病歷質量在醫(yī)療質量管理中的作用

1、2024/3/8,1,病歷質量在醫(yī)療質量管理中的作用,東南大學附屬中大醫(yī)院 楊 莉Email: yangli2628@126.com Tel: 025－83272172（O）,,2024/3/8,2,內容,病歷質量管理中存在的問題病歷書寫常見的問題病歷質控評價體系上面臨的問題質控人員梯隊建設上面臨的問題電子病歷系統(tǒng)應用過程中面臨的問題解決病歷質控問題的措施探討,2024/

2、3/8,2,依據(jù)：,衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）衛(wèi)生部《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號）衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2002〕193號）衛(wèi)生部《關于印發(fā)〈電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號）江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）《江蘇省實施〈電子病歷基本規(guī)范（

3、試行）〉細則》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕57號）《江蘇省電子病歷試點工作方案》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕121號）《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則（試行）》(蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2011〕92號 ),2024/3/8,3,十四個核心制度,首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級管理制度術前討論制度死亡病例討論制度,分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度技術準入制度臨床用血

4、審核制度等,2024/3/8,4,核心制度的落實？,2024/3/8,5,問診 查體 診斷 檢查 臨床診斷 治療 療效,,,,,,,,改變觀念！熟知內容！掌握標準！,,誰在記錄？何時記錄？誰負責任？,2024/3/8,6,病歷書寫的基本規(guī)

5、則和要求,病歷是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。它是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄的行為。它反映了疾病的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。,2024/3/8,6,2024/3/8,7,2024/3/8,7,病歷書寫的基本規(guī)則和要求,病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)

6、療質量和業(yè)務水平也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。臨床醫(yī)師必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真地書寫病歷。,2024/3/8,8,病歷質控要點,病歷基本規(guī)范：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范信息準確、真實、客觀書寫及時、完整、規(guī)范體現(xiàn)核心制度的落實醫(yī)療責任明確計算機打印病歷的拷貝、粘貼——實施質量控制打印及時、完整

7、上級醫(yī)師修改、審核,2024/3/8,8,2024/3/8,9,2024/3/8,9,常見的共性問題,主訴不能導致第一診斷“胃癌術后10年，化療6個療程”——肺炎“頭暈乏力10天”——白血病“惡心、嘔吐、頭暈、乏力10月”——尿毒癥,2024/3/8,10,常見的共性問題,主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)：現(xiàn)病史不能圍繞著主訴描述，如經常發(fā)現(xiàn)的主訴時間與現(xiàn)病史開始時間不一致；“皮膚鞏膜黃染10年”“多飲多尿9年，咳嗽、氣喘10天”——肺炎

8、主訴中有“反復發(fā)作”，在現(xiàn)病史中只有一次發(fā)作情況的描述，不能體現(xiàn)反復發(fā)作的過程等?！胺磸涂却l(fā)作20年”,2024/3/8,10,2024/3/8,11,常見的共性問題,遺漏次要疾病的診斷：這在外科病歷中較為常見，如“高血壓”、“糖尿病”不寫入入院診斷，在有高血壓或糖尿病合并癥的患者術前的病程中也經常看不到關于血壓或血糖是否控制的描述。診斷主次順序顛倒“多飲多尿9年，咳嗽、氣喘10天”——糖尿病、肺炎,2024/3/8,11,

9、2024/3/8,12,2024/3/8,12,常見的共性問題,首次病程錄未在規(guī)定時間內完成，即使是以后補寫的也應注意一下病人入院日期和時間，有的寫在了出院日期之后。診斷病名排序等級差混亂如：“1.腹痛查因 2.膽囊炎 3.膽石癥”；“××待查：”下面羅列的病名所用的序號應為次一級的序號。具體寫法：一、（一）1.（1） 1） ①診斷依據(jù)空洞。鑒別診斷空洞或完全不鑒別，只寫“診斷明確無需鑒別”。

10、診療計劃空洞“完善各項檢查，擇期手術”、“向上級醫(yī)師匯報病情”、“請示上級醫(yī)師再做進一步處理”等等。,2024/3/8,13,2024/3/8,13,常見的共性問題,病程錄：記錄思維混亂，順序顛倒：一會兒描述主訴，一會兒描述診斷病名，一會又回去描述體檢內容。上級醫(yī)師首次查房記錄不完整，在外科病歷中這一問題較為普遍，經常遺漏的是診斷、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷，沒有上級醫(yī)生查房的具體意見。病人病情發(fā)生變化，當時不記病程錄，次日再補記

11、，還記錄說“昨天……發(fā)生呼吸困難……”。缺少對檢查結果異常原因的分析，特別是對如CT、MRI、MRCP、ERCP、ECT大型檢查的，病程中沒有關于要做檢查的緣由也無檢查結果的分析，這在外科病歷中較為常見。會診意見執(zhí)行情況在病程記錄中無交代輸血或血制品在輸血當天的病程記錄（手術記錄）中無交代,2024/3/8,14,2024/3/8,14,常見的共性問題,與手術相關的記錄：手術指征只寫病名，不寫手術的理由如“前列腺增生伴結石”“前

12、列腺癌”； 特別是新入臨床科室的研究生及進修醫(yī)師書寫的手術指征問題較多，如認為“不存在手術禁忌” 或寫“有手術指征”“無明顯手術禁忌證”即為手術指征等等。手術指征：“癥狀+體征+輔助檢查” “有手術指征，無明顯禁忌癥，家屬要求手術，可以手術術后病人放引流管，只寫“注意各種引流管情況”而不加以說明，次日的術后病程錄也未描述清楚。個別?？漆t(yī)生只注意自己?？频那闆r，涉及其他科的病情、引流管等等都沒有追蹤描述。某些?？撇?/p>

13、歷術前討論內容空洞，往往只是把手術知情同意書中的手術并發(fā)癥及病歷摘要拷貝羅列一番。手術中輸血情況，有無輸血反應？,2024/3/8,15,2024/3/8,15,常見的共性問題,患方不同意某項治療的，病程錄中寫的“簽字為憑”，卻沒有讓患方簽字。應該是：只要在病程錄中提到簽字為憑的要及時打印出來，一定要讓患方簽字??！如果患方在手術（或操作）知情同意書中已經簽字，或者在醫(yī)患溝通記錄中已經簽字的，病程錄中不要再寫“簽字為憑”，以防漏簽字造

14、成糾紛。終末病歷中手術病人或者創(chuàng)傷性操作的病歷中，僅僅有委托人的身份證復印件，缺被委托人的身份證復印件。《病歷書寫規(guī)范》中更強調的是要有被委托人的身份證復印件。,2024/3/8,16,2024/3/8,16,書寫病歷時常見的錯別字,2024/3/8,17,2024/3/8,17,書寫病歷時常見的不規(guī)范詞語,2024/3/8,18,單項否決或重度缺陷：,02年-08年在全國各省市病歷質控標準中，單向否決的項目從9項增加到32項09年

15、全國病歷評比中單項否決12項江蘇省的住院病歷質量缺陷檢查標準中重度缺陷從06年16項增加到09年18項,2024/3/8,18,2024/3/8,19,（02年前）單項否決：,缺入院記錄缺出院（死亡）記錄缺手術記錄缺死亡病人前搶救記錄傳染病漏報危重病人缺副主任級以上醫(yī)師查房記錄手術、有創(chuàng)檢查治療同意書缺患者家屬簽字有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝首頁醫(yī)療信息部分空白,2024/3/8,19,2024/3/8,20,病歷書寫規(guī)范

16、（02年－08年）：,由實習醫(yī)生代替住院醫(yī)書寫住院志住院志未在24小時內完成首次病程記錄未在8小時內完成首程中無病歷特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一輸血前未簽署知情同意書或未查全9項危重癥未按規(guī)定時間記錄病程入院48小時無主治醫(yī)查房，72小時無主任查房疑難危重癥者無主任查房更換經管醫(yī)生無交接班無轉入轉出記錄無手術、麻醉知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)生簽字特殊檢查、特殊治療無知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)生簽字中

17、等以上手術無術前討論新開展手術及大型手術無科主任或上級醫(yī)生簽名確認的無麻醉記錄,2024/3/8,20,2024/3/8,21,臨時改變術式無知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽名手術后24小時內未完成手術記錄手術記錄非術者或一助書寫而無術者簽字手術后無術后日志或無交接記錄或無交接人和交接時間植入體內的人工材料條碼未粘貼在病歷中無死亡、搶救記錄搶救記錄醫(yī)囑或記錄未在搶救后6小時內完成的搶救中記錄中無參加者姓名及上級醫(yī)生意見

18、缺死者家屬對尸檢的意見及簽字記錄缺護理記錄缺住院期間對診斷、治療有意義的輔助檢查報告診斷報告非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)病歷中模仿或替他人簽名缺少整頁病歷記錄，造成病歷不完整涂改/偽造/拷貝/病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無手工簽名,2024/3/8,22,首頁醫(yī)療信息未填寫無入院記錄；或入院記錄未在患者入院24小時內完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫無首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成無上級醫(yī)生首次查房記錄或未在患者入院48小時內完

19、成疑難或危重病例一周無科主任或主任醫(yī)師查房無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作后24小時內完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內完成擇期中等以上手術無術前討論記錄無手術記錄或未在患者術后24小時內完成無麻醉記錄缺出院（死亡）記錄或未在出院（死亡）后24小時內完成缺死亡病例討論手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書有涂改或偽造行為系拷貝行為導致的嚴重錯誤,09年全國病歷評比中單項否決：,2024/

20、3/8,23,江蘇省09年重度缺陷18項（共55項）,字跡潦草難以辨認、不能通讀有兩處以上明顯涂改的有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認的使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷診斷不確切、依據(jù)不充分主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽

21、確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,2024/3/8,23,2024/3/8,24,江蘇省09年重度缺陷18項（共55項）,應討論的手術病歷無以科室為單位的術前討論記錄或記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄缺手術病人的手術記錄植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中治療措施不正確

22、或不及時而貽誤搶救與治療死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經驗教訓或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄缺少特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名缺手術（含擴大手術范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的身份證明復印件,2024/3/8,24,2024/3/8,25,管理理念：病案管理-病歷質控,病歷完整

23、歸檔首頁信息齊全形式符合要求保證內涵質量全部醫(yī)療文書符合規(guī)范,2024/3/8,26,人員組成：技師-醫(yī)師-護師 質控員？,不寫、不看病歷的人寫過病歷但不一定懂病歷的人既寫過、也看的懂病歷的人熟悉診療過程并對此作出評價的人,問題：,效率低、效果差標準變化人員流動覆蓋面小忽視內涵,“出生缺陷”兒：醫(yī)學生試用期醫(yī)學畢業(yè)生進修醫(yī)生,2024/3/8,27,2024/3/8,28,質控手段：評價-培訓-評價,病歷檢

24、查 培訓 病歷檢查,,,標準改變,,熟知內容嚴格執(zhí)行,2024/3/8,29,電子病歷應用中存在的問題,1.1 復制導致的各類錯誤1.2 病歷書寫及修改超時問題1.3 電子病歷的真實性受到質疑1.4 電子病歷的法律效力問題1.5 年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問題1.6 電子病歷安全漏洞問題,2024/3/8,29,2024/3/8,30,電子病歷質量控制應對措施,建立健全病案

25、質量控制管理組織構架修訂電子病歷質量管理制度加強對各級醫(yī)生的培訓加強網上實時質量監(jiān)控加強病歷的安全性管理,2024/3/8,30,2024/3/8,31,建立健全病案質量控制管理組織構架,建立院領導——醫(yī)務處、質控中心、護理部主任——臨床科室主任——質控員四級架構電子病歷質量監(jiān)控體系，成立了醫(yī)院層面的病案管理委員會，由院領導任主任委員，醫(yī)務處、質控中心、護理部主任任副主任委員，相關職能部門負責人及各臨床科室主任擔任委員。職責

26、：每位委員定期收集臨床上有關病歷質量管理方面的問題并提出合理的改進意見或建議。醫(yī)院級病案管理委員會每月活動一次，進行全院各科室病歷質量的評價，特別重視對病歷內涵質量的審查。深入臨床一線隨機抽查現(xiàn)運行病歷，發(fā)現(xiàn)問題當場反饋，并讓臨床陪同檢查的醫(yī)生簽字確認，負責反饋給本科室相關責任醫(yī)生，限期整改。每個臨床科室成立質控小組，以科主任、護士長、科助理和高年資主治醫(yī)師以上職稱的業(yè)務骨干為成員，科主任負責制，高年資主治醫(yī)師任病案質檢科室質控小

27、組每月均有針對病案質量管理的活動記錄。病案質檢員每月負責檢查本科室在院運行病歷和與業(yè)務相關科室的病歷各10份。病案室質檢員分片負責有關科室每月出院的終末病歷，對每份病歷進行審核把關，發(fā)現(xiàn)問題，及時要求臨床醫(yī)生整改。,2024/3/8,31,2024/3/8,32,修訂電子病歷質量管理制度,衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》2002年版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版、衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》2010年版江蘇省《病

28、歷書寫規(guī)范》第四版、江蘇省住院病歷質量缺陷檢查標準（2009年版）江蘇省《電子病歷基本規(guī)范實施細則（試行）》（將要下發(fā)）相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章自2003年應用電子病歷以來，先后多次修訂病歷質量管理制度。病案質量管理與當月科室綜合目標效益獎掛鉤。堅決杜絕出現(xiàn)丙級病歷。,2024/3/8,32,2024/3/8,33,加強對各級醫(yī)生的培訓,注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師入科前的有關病歷書寫知識及技能培訓，嚴格準入制度。上崗前病歷

29、書寫培訓后，即進行書面考試，指出問題病歷的錯誤并提出修改意見?？荚嚭细窈蠓娇蛇M入臨床學習工作?？荚嚥缓细裾撸熈钇涞劫|控中心接受特別培訓，培訓后再次考試，直至合格后方允許進入臨床。對于臨床工作中由于責任心不強，書寫病歷屢犯低級錯誤或是出現(xiàn)重大缺陷的當事醫(yī)師，也責令其到質控中心接受培訓?？荚嚭细窈蠡乜剖夜ぷ?2024/3/8,33,2024/3/8,34,加強網上實時質量監(jiān)控,我們自2006年2月開始實施運行病歷質量的網上實時監(jiān)控。

30、針對手術科室和非手術科室工作的不同特點，有所側重。分別對重點科室、重點醫(yī)師進行密度不同的實時監(jiān)控。對出現(xiàn)錯誤頻率較高者，進行當面交流，令其整改并且跟蹤監(jiān)控,2024/3/8,34,2024/3/8,35,加強病歷的安全性管理,在管理層面,對醫(yī)師等級權限進行設置；系統(tǒng)層面,建立安全日志,記錄每位醫(yī)師登陸和退出時間、打開文件、書寫、修改、保存、簽字等操作，并保持每次修改痕跡在服務器中。對查閱、輸入、修改電子病歷要有嚴格的分級授權,以保

31、證電子病歷的安全性。系統(tǒng)保證電子病案信息的存儲、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)備份等等,以及在被破壞的情況下及時恢復。一旦病人出院辦理完相關的出院手續(xù)后系統(tǒng)自動關閉病歷書寫和修改功能。打印出的紙質病歷在病人出院后2個工作日內送交病案室保存。,2024/3/8,35,2024/3/8,36,加強病歷的安全性管理,逐級限定醫(yī)護人員的操作權限對沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員只授予書寫病歷權限允許住院醫(yī)師修改自己書寫的病歷和實習醫(yī)生書寫的病歷主