肺康復(fù)訓(xùn)練

1、肺康復(fù)訓(xùn)練,肺康復(fù)療法又稱PR治療。肺康復(fù)的對象主要是患慢性阻塞性肺病（COPD，如慢性阻塞性支氣管炎、阻塞性肺氣腫）多年并已伴有不同程度肺功能損害的患者，也包括某些慢性支氣管哮喘、肺囊性纖維化和限制性肺疾病患者。,概念,肺康復(fù)的主要目標,緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥；消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開展積極的呼吸和運動訓(xùn)練，發(fā)掘呼吸功能潛力；教育患者如何爭取在日常生活中能達到最大活動量，并提高其對運動和活動的耐

2、力，增加日常生活自理能力，減少住院的需要。,康復(fù)治療前的評價,全面評價患者情況，包括全面的病史、體格檢查、胸部X線檢查、肺功能測定、心電圖，必要時作動脈血氣分析、痰液檢查、血茶堿濃度測定、血電解質(zhì)和血常規(guī)檢查。呼吸系統(tǒng)以外的其他伴隨疾病，如心臟病、高血壓、胃腸道疾病、腎臟疾病等。影響肺康復(fù)效果的其他因素還有年齡、智力、職業(yè)、受教育水平等。 良好的家庭支持和幫助、個人參加肺康復(fù)的強烈愿望者康復(fù)醫(yī)療的效果較好。,確定康復(fù)目標,制訂目標時

3、應(yīng)充分考慮疾病范圍、病損程度，患者的性格、體能、生活方式及環(huán)境條件。任何方案的近期目標都應(yīng)是控制癥狀（如呼吸困難等），鞏固急性發(fā)作期的療效，防止病情反復(fù)，解除嚴重的心理壓力。然后再致力于呼吸和運動訓(xùn)練，增加體力和耐力，改善日常生活的能力并爭取恢復(fù)工作。,康復(fù)方案,為實現(xiàn)確定的目標，需進一步制定康復(fù)的步驟和方法，詳細的康復(fù)內(nèi)容和計劃，還應(yīng)有康復(fù)的詳盡時間表，一般每期肺康復(fù)可安排8周，每周3天。肺康復(fù)方案通常包括以下內(nèi)容：①一般的康復(fù)措施

4、：對患者及其家庭進行教育；適當?shù)臓I養(yǎng)，包括飲食習(xí)慣的調(diào)整，控制體重；幫助戒煙，避免刺激性有害氣體的吸入；避免感染（如預(yù)防感冒，應(yīng)用免疫治療，進行預(yù)防疫苗注射等）；水、電解質(zhì)正常攝取和維持。,康復(fù)方案,②藥物治療：支氣管舒張劑、粘液溶解劑、抗生素、利尿劑、精神或鎮(zhèn)靜藥物、伴發(fā)其他疾病的藥物治療。③呼吸治療：氣溶膠吸入療法、氧氣療法、家庭通氣或無創(chuàng)性通氣。④物理療法：休養(yǎng)療法、呼吸管理、胸部叩擊和體位引流、有效咳嗽訓(xùn)練和咳痰、縮唇呼吸。

5、,康復(fù)方案,⑤運動和體療：游泳、散步、騎自行車、呼吸操等以增加運動的體力和耐力。⑥日常生活能力的訓(xùn)練：日常生活動作的訓(xùn)練，挖掘潛能，增加獨立生活能力。⑦精神和心理的康復(fù)。⑧工作能力的鍛煉和職業(yè)康復(fù)。,肺康復(fù)方案的實施,（1）宣傳教育教育的目的是講解疾病知識，提高患者自我保護和防治疾病的能力，明確康復(fù)對自己的好處和解除對疾病的憂慮。可以利用錄像、電視、電影、廣播等視聽教育法。在講解呼吸鍛煉、體位引流、呼吸療法或氧療的儀器使用等內(nèi)容

6、時，一定要有示范和實際操作。宣傳教育的對象還需包括患者的家屬，以取得家屬的最大支持和配合。,肺康復(fù)方案的實施,（2）一般治療COPD患者避免吸煙十分重要，在COPD的任何階段戒煙，可延緩疾病的發(fā)展和惡化。醫(yī)生應(yīng)和患者一起討論，幫助找出最適合的戒煙技術(shù)和方法。各種尼古丁代用品，可減輕與尼古丁成癮相關(guān)的戒斷綜合征。,肺康復(fù)方案的實施,患者應(yīng)避免吸入污染空氣和其他刺激性氣體，避免和呼吸道感染患者接觸。在呼吸道傳染病流行期間，應(yīng)盡量避免去人群

7、密集的公共場所或參加大型集會。環(huán)境因素如溫度、濕度、海拔高度也應(yīng)予以考慮。溫度和濕度過高或過低均可使氣道阻塞的癥狀加重。室內(nèi)應(yīng)用空調(diào)器、濕化器或空氣過濾系統(tǒng)可能是有益的。每年在流感流行季節(jié)到來之前，應(yīng)給予流感疫苗注射。,肺康復(fù)方案的實施,（3）藥物治療COPD患者往往同時服用多種藥物，需仔細避免藥物的副作用和藥物之間的交叉反應(yīng)?；顒又办F化吸入支氣管舒張劑，可逆轉(zhuǎn)或預(yù)防支氣管痙攣，改善患者的活動能力。支氣管擴張劑(包括β2受體激動劑

8、、抗膽堿能藥物和茶堿類藥物等)是COPD穩(wěn)定期緩解癥狀的主要措施。目前臨床應(yīng)用較多的舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑)、信必可和思力華、愛喘樂。,肺康復(fù)方案的實施,（4）某些呼吸療法有幾種呼吸療法對肺疾病患者十分有益，如氣溶膠吸入療法、濕化療法及氧氣療法等。氣道分泌物粘稠或痰少不易咳出的患者可應(yīng)用粘液溶解劑霧化吸入，或以2%碳酸氫鈉或溫鹽水來濕化氣道。但對痰多，咳嗽反射不強的患者不宜應(yīng)用。伴低氧血癥的COPD患者應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧

9、，每天吸氧至少15h，特別夜間應(yīng)持續(xù)吸氧，可使COPD患者的肺動脈高壓和肺心病延遲發(fā)生。對已伴有高碳酸血癥的患者應(yīng)用氧療，將PaO2增至8.0～8.7kPa（60～65mmHg）即可，以免導(dǎo)致高碳酸血癥惡化。,肺康復(fù)方案的實施,①恢復(fù)膈肌至較正常的位置和功能；②控制呼吸頻率和呼吸方式以減少氣體陷閉；③減少呼吸功，增加呼吸肌的工作效率；④減輕患者呼吸困難和焦慮。,（5）呼吸鍛煉呼吸鍛煉主要應(yīng)用于非長期臥床治療的COPD患者。治療

10、的目的：,呼吸鍛煉的流程,肺康復(fù)方案的實施,①吹笛式呼吸/縮唇呼吸：原因：肺和支氣管失去彈性，管腔的過早塌陷閉塞，肺泡氣體滯留，呼出氣量減少。作用：采用縮唇徐徐呼氣，增加肺內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量。方法：指導(dǎo)患者患者緩慢的深吸氣，然后讓患者撅起嘴唇輕松的做吹笛式呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3,每分鐘7—8次，每天鍛煉兩次，每次10—15分鐘,肺康復(fù)方案的實施,②慢而深的呼吸鍛煉：COPD患者慢而深的呼吸可減少阻力功和無效

11、腔通氣。1.將咬嘴裝至訓(xùn)練器下連接口；2.將阻力調(diào)節(jié)裝置調(diào)到合適檔位，一開始調(diào)在“0”或“0.5”檔位；3.取任意體位，含住咬嘴；4.快速且深入地用嘴巴吸氣后屏氣，然后縮唇用嘴巴緩慢呼氣，累了就稍事休息，一次約持續(xù)鍛煉20到30分鐘；5.一日兩次，逐漸增加到每組能順利呼吸30次。,呼吸康復(fù)訓(xùn)練器,肺康復(fù)方案的實施,③腹式呼吸鍛煉：腹式呼吸鍛煉又稱膈式呼吸鍛煉。腹式呼吸要求患者吸氣時腹壁向前運動，雙肋部下移。腹式呼吸時，患者有

12、意識改變呼吸模式，增加腹部運動，改善血氣，增加潮氣量，降低呼吸頻率。,肺康復(fù)方案的實施,④無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用：對于COPD合并呼吸衰竭的患者，無創(chuàng)呼吸機治療在臨床中具有較好的效果，有效改善了患者的呼吸肌功能及其他臨床癥狀，值得使用與推廣。 無創(chuàng)呼吸機治療過程中，鼻罩有利于患者咳嗽，患者容易接受，而張口呼吸患者使用面罩能夠很好地吻合患者面部，減少漏氣，達到有效通氣。頭帶松緊度適宜，應(yīng)堅持不漏氣原則，堅持每天10h以上的治療。,肺康復(fù)方案的實

13、施,⑤呼吸肌力量鍛煉：1、橫膈肌阻力訓(xùn)練（strengthen the diaphragm）患者仰臥位，頭稍抬高的姿勢。首先讓患者掌握橫膈吸氣。在患者上腹部放置1-2kg（3-5lb）的沙袋。,肺康復(fù)方案的實施,2.吸氣肌阻力訓(xùn)練通過各種不同直徑的管子或彈簧提供吸氣時阻力。（1）患者經(jīng)由口中的阻力訓(xùn)練器吸氣（2）每次訓(xùn)練時間逐漸增加到20~30分鐘以增加吸氣肌耐力，每日2~3次（3）當患者的吸氣肌力和耐力有所改善時，逐漸

14、將訓(xùn)練器的直徑減少或增加彈簧阻力,肺康復(fù)方案的實施,3.誘發(fā)呼吸訓(xùn)練 誘發(fā)呼吸訓(xùn)練是一種強調(diào)持續(xù)最大吸氣的低阻力訓(xùn)練方式，可提供患者視覺和聽覺反饋,（1）讓患者處于放松舒適體位（2）讓患者做3~4次緩慢、輕松的呼吸，之后做最大呼氣（3）將呼吸器放入患者口中，經(jīng)由吹嘴做最大吸氣并且持續(xù)數(shù)秒,肺康復(fù)方案的實施,⑥其他呼吸鍛煉方法：各種傳統(tǒng)的民間鍛煉方法，如太極拳、氣功、呼吸操、保健操等,三、肺康復(fù)方案的實施,功能性活動，例如行走、

15、上下樓體能訓(xùn)練，例如快走、慢跑等,肺康復(fù)方案的實施,（6）氣道分泌物廓清技術(shù)（氣道衛(wèi)生療法）應(yīng)用氣道分泌物廓清技術(shù)的目的是為了清除過多的或潴留于氣道的分泌物，從而減少氣流阻力，改善肺的氣體交換，降低支氣管感染的發(fā)生率。此外，也用于預(yù)防或治療因粘液堵塞氣道引起的肺不張。常用技術(shù)包括體位引流，胸部叩拍、震動，有效咳嗽訓(xùn)練和用力呼氣等。氣道分泌物廓清技術(shù)常用于患有各種肺疾病的住院患者，以減少并發(fā)癥，以及用于慢性氣道阻塞、氣道粘液

16、分泌物過多的非臥床患者，如支氣管擴張、慢性支氣管炎和囊性纖維化患者。,肺康復(fù)方案的實施,①體位引流（postural drainage，PD）：體位引流是依重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。適用于各種支氣管-肺疾患伴有大量痰液者。原則：將病變部位放在高位，使引流支氣管開口向下，利用重力使液體向低處流方法：每1/2~1小時翻身一次；引流體位下擺放10~20分鐘，每日1~2次，清晨/入睡前為佳,適應(yīng)癥： ①身體虛弱、高度疲

17、勞、麻痹、術(shù)后并發(fā)癥 ②COPD出現(xiàn)呼吸道感染、肺膿腫 ③分泌物長期不能被清除,禁忌癥： ①近期嚴重咯血、高血壓 ②嚴重心腦血管問題 ③肺水腫、氣胸 ④胃液返流 ⑤貧血等出血性疾病,肺康復(fù)方案的實施,②胸部叩拍、振動：在體位引流時，經(jīng)常應(yīng)用叩拍、振動和搖動等技術(shù)來松解分泌物在氣道壁上的粘附。叩拍法：手掌微屈、機械叩拍器由下而上每次15分鐘，每日2~3次震動法：用手緊按胸壁產(chǎn)生震動，使患側(cè)部位支氣管壁上的分泌

18、物向較大支氣管移動。宜呼氣時進行，忌吸氣時進行,肺康復(fù)方案的實施,③有效咳嗽訓(xùn)練：患者處于放松舒適姿勢 坐位或身體前傾， 頸部稍微屈曲?；颊哒莆针跫『粑瑥娬{(diào)深呼吸。治療師師范咳嗽及腹肌收縮?；颊唠p手置與腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮?；颊呔毩?xí)發(fā)“k”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。當患者將這些動作結(jié)合時，指導(dǎo)患者做深但放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。單獨呼氣時的第2個咳嗽比較有效。,肺康復(fù)方案

19、的實施,（7）營養(yǎng)的評價和調(diào)理COPD患者一般給予低脂、復(fù)合碳水化合物飲食，應(yīng)避免過多的液體量，食欲未恢復(fù)前可少食多餐，食欲很差的患者應(yīng)補充營養(yǎng)。就餐時吸氧有助于低氧血癥患者吃得舒適。肥胖患者應(yīng)設(shè)法減輕體重以減少呼吸功。患者的血鉀、鎂、磷水平應(yīng)維持正常，以保證肌肉的強度和耐力。,肺康復(fù)方案的實施,（8）社會心理的評價和調(diào)整焦慮和壓抑是COPD患者常見的心理障礙，有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥狀，如失眠、多夢、記憶力減退、識別不能、譫妄等

20、等，這也許與低氧血癥導(dǎo)致腦缺氧有關(guān)。處理辦法應(yīng)該是，熱情的關(guān)心、同情、幫助患者，鼓勵患者與疾病斗爭的勇氣，增強和疾病作斗爭的信心，支持其力所能及的各種社會活動和正常的交往。并動員患者的家屬、朋友一起來做工作。除以上心理治療外，也可考慮給予必要的神經(jīng)精神藥物。,肺康復(fù)方案的實施,（9）職業(yè)康復(fù)康復(fù)的基本目標是讓COPD患者作為自立的和有用的一員返回社會。當患者的活動能力在康復(fù)方案實施后已恢復(fù)至理想水平時，應(yīng)評價患者恢復(fù)工作的潛在能力。

21、有些COPD患者不可能達到職業(yè)康復(fù)。影響職業(yè)康復(fù)成功的因素包括患者呼吸功能受損程度使康復(fù)鍛煉受限，疾病的進行性發(fā)展或臨床癥狀的惡化、高齡、智力因素等等。對患者職業(yè)康復(fù)可能性的評價一定要客觀和實事求是。,肺康復(fù)方案的實施,（10）定期檢查定期對患者進行體格、肺功能及必要的實驗室檢查，了解分析康復(fù)情況進行全面總結(jié)，并把總結(jié)和患者情況詳細向相關(guān)的醫(yī)療單位和保健醫(yī)生介紹，以便負責患者醫(yī)療的單位和保健醫(yī)生能在今后繼續(xù)給予醫(yī)療保健和康復(fù)鍛煉的指