pci的常見并發(fā)癥的防治

1、PCI并發(fā)癥及處理,解放軍第一一七醫(yī)院心血管內(nèi)科 陳翔,進攻之前，先做好防守,目 錄,外周血管并發(fā)癥冠狀動脈并發(fā)癥其它并發(fā)癥,外周血管并發(fā)癥,局部血腫骨筋膜室綜合征  腹膜后血腫假性動脈瘤動靜脈瘺橈動脈痙攣動脈夾層動脈血栓、閉塞,局部血腫,預防：一針見血、透視下進導絲、正確拔管、正確壓迫處理：密切觀察、及時處理,股動脈血腫,前臂血腫,骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合癥：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成

2、的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。 常見于局部血腫壓迫。癥狀：局部腫脹、疼痛、肌力減弱、嚴重時出現(xiàn)“5P癥。預防：局部出血及時處理。制動；壓迫止血（彈力繃帶或血壓計袖帶）；停用抗凝藥；冰敷；抬高患肢處理：本征一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。,腹膜后血腫,病因：穿刺位置過高，又損傷后壁時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。癥

3、狀：腰背痛，失血性貧血、休克。特點：出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時，才得到懷疑。診斷：腹部超聲、CT可確診。預防：不要穿透壁。所有股動脈穿刺的病人術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、失血，均應考慮此癥的可能。治療；?？鼓?，在動脈穿刺點處壓迫止血，擴容和輸血。若無效，請血管外科處理。,假性動脈瘤,定義：經(jīng)皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙，收縮期動脈血液流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動脈。表現(xiàn)：

4、局部疼痛、搏動性腫塊、血流雜音。預防：一針見血。處理：1、壓迫后加壓包扎 ：先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動脈瘤的瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時，應確認是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。2、特別大的，壓迫無效的，在超聲引導下注射凝血酶（UGTI）。,,巨大瘤體,動靜脈瘺,臨床特點：同假性動脈瘤，如：疼痛、硬節(jié)，血管雜音和震顫，大的動靜脈瘺可增加心臟負荷。診斷：穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音，血管多普勒彩超可確

5、診。處理：常需要外科修補，也可先試用壓迫的方法治療，或介入封堵,橈動脈痙攣,原因：導絲導管刺激，女性易發(fā)生預防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。進導管前經(jīng)動脈鞘注射雞尾酒，或硝酸甘油、或維拉帕米等。泥鰍導絲透視下進。處理：發(fā)生血管痙攣時，術(shù)者可感覺到操縱導管困難，嚴重時甚至不能抽動導管,動作不能粗暴。不能拔管時，忌強行拔管。,,痙攣,股動脈夾層,預防：進導絲一定不能有阻力,,夾層,股動脈血栓、遠端閉塞,未及時拔管致股動脈鞘管內(nèi)血栓形成

6、，拔管后導致股動脈遠端閉塞,冠狀動脈并發(fā)癥,無復流、慢血流冠脈穿孔冠脈夾層急性支架內(nèi)血栓支架脫載急性冠脈閉塞,慢血流,無復流,無復流,無復流 (No re-flow) ：指冠脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄,其血流明顯減慢(TIMI 0-I級)的現(xiàn)象；慢-血流(Slow flow)現(xiàn)象：指血流為TIMI II級。,機制:微循環(huán)功能障礙有關(guān),包括痙攣、栓塞(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導的血管內(nèi)皮損傷、毛細血

7、管被紅細胞和中性粒細胞堵塞,和因出血所致的心肌間質(zhì)水腫。,處理:(1) 冠脈內(nèi)給替羅菲班、硝酸甘油、維拉帕米、硝普鈉等（或送微導管至遠端血管內(nèi)注射以上藥物） (2) 循環(huán)支持(包括多巴胺升壓、IABP)維持血液動力學穩(wěn)定； (3) 通過引導管加壓注入動脈血,試圖清除微循環(huán)內(nèi)堵塞或栓塞物；,預防:(1) 術(shù)前充分缺血小板抗凝； (2) 避免反復后擴張； (3) 高危病人要注意，如ACS、靜脈橋血管病

8、變、旋磨等；,冠狀動脈穿孔,冠狀動脈穿孔,3.5*28Firebird支架，18atm壓力釋放病人出現(xiàn)煩躁、胸悶、大汗、惡心、嘔吐，血壓下降、心率加快,冠狀動脈穿孔,1型：血管腔外局限性造影劑滯留,無外滲 2型：心包或心肌內(nèi)局部造影劑著色,但無噴射狀外滲 3型：造影劑經(jīng)破口呈噴射狀進入心包腔致心包填塞,常見原因：1、球囊等器械選擇過大；2、硬鋼絲或親水導絲所致；3、旋磨；,怎么辦？,冠狀動脈穿孔,處理：球囊封堵--少量魚精蛋白--

9、擴容、升壓--心包穿刺引流—覆膜支架—外科?；螂p層支架？,怎么辦？,導絲致冠狀動脈遠端穿孔,導絲致冠狀動脈遠端穿孔,處理：經(jīng)微導管遠端注射腦外科常用的血管瘤栓塞劑NCBA膠，成功封堵穿孔口。,冠狀動脈穿孔的預防和處理,預防： 嚴格適應證、規(guī)范操作處理： 局部球囊壓迫 3型穿孔：覆膜支架、雙層支架 遠端穿孔：彈簧圈、明膠海棉、自體血 栓、NCBA膠、手術(shù)縫線等等,導管打折,冠狀動脈夾層,左主干開口夾層

10、； 導絲至螺旋型夾層 夾層的IVUS圖片；,預防：切忌粗暴操作、密切觀察、防止球囊擴過后導絲脫位,定義：血管擴張部位造影可見管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。IVUS顯示斑塊碎裂和內(nèi)膜撕裂，并在內(nèi)膜和中膜之間新出現(xiàn)液性暗區(qū)。形成原因：器械及技術(shù)原因：導引導管操作不當，導絲、球囊、支架等選擇不當。解剖因素：扭曲、成角病變；長病變；CTO病變；嚴重鈣化；偏心性狹窄。,冠狀動脈夾層,預防：選擇正確的手術(shù)器械，規(guī)范

11、操作過程。處理：無臨床癥狀、無缺血心電圖改變的小損傷、血流TIMI3級近、遠期預后好，不需處理。小血管（50%、多普勒冠脈血流儲備受損或有壓差則需植入第2個支架。,急性支架內(nèi)血栓,急性下壁心梗3小時入院，行急診右冠狀動脈PCI術(shù)，術(shù)中比伐盧定抗凝,急性支架內(nèi)血栓,術(shù)后2小時再次發(fā)作胸痛、心電圖ST段抬高。復查造影，急性支架內(nèi)血栓形成,分型：●急性：24小時內(nèi)造影示支架部位血栓?！駚喖毙裕?4小時后造影示支架部位血流TIMI0-1

12、級或1月內(nèi)的猝死。●早期支架內(nèi)血栓：30天內(nèi)支架部血管供血區(qū)心電圖缺血或梗死性改變?！裢砥谥Ъ軆?nèi)血栓：30天至一年內(nèi)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓?！駱O晚期支架內(nèi)血栓：一年后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。易患因素：● 支架擴張不全● 術(shù)中抗凝不夠● 停用抗血小板藥● 左室射血分數(shù)降低● 小血管、血栓病變,支架內(nèi)血栓,術(shù)前：●充分抗血小板：PCI術(shù)前阿司匹林、波立維服用3天，不足3天的，術(shù)前一天口服各300mg，急診手術(shù)波立維術(shù)前600mg。術(shù)中

13、：● 充分抗凝● 常規(guī)后擴張、支架貼壁良好● 血栓負荷重的使用IIbIIIa受體拮抗劑（替羅非班）術(shù)后： ● 常規(guī)普通肝素24小時，后改為低分子肝素3天?！?阿司匹林、波立維● 血栓病變、長病變、小血管、鈣化病變，加強抗栓（阿司匹林300mg 3個月）,支架內(nèi)血栓的預防,氣栓,預防：注意排氣、用環(huán)柄注射器。處理：自體動脈血冠脈快速推注；阿托品；臨時起搏。,,,術(shù)中冠狀動脈閉塞,超滑導絲致右冠狀動脈近端閉塞,急性冠脈閉塞預

14、防,正確選用器材:導引導管/導引鋼絲規(guī)范操作 導引導管深插、注射造影劑用力適當、導引鋼絲由軟至硬、球囊從小直徑開始、支架覆蓋病變(夾層)充分抗血小板(抗凝)保證PCI時質(zhì)量：支架覆蓋病變(夾層)、支架擴張充分 、 貼壁良好 (IVUS)、血流良好術(shù)后充分抗栓 (高危人群),分支血管閉塞,術(shù)前評估分支閉塞風險、邊支架導絲保護、邊支預埋球囊、預估閉塞風險,,對角支,,閉塞,支架脫載,處理： （1）取出支架 用一小球囊套入支

15、架，擴張時取出； （2）用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架； （3）伸進球囊，原位植入； （4）再植入一支架將其壓扁,原因： （1）病變未充分擴張時植入支架 （2）病變彎曲、鈣化 （3）支架與球囊未緊貼 （4）支架后撤被指引導管卡脫 （5）經(jīng)支架網(wǎng)孔進分支支架,,支架,其它并發(fā)癥,造影劑過敏造影劑腎病血管迷走反射其它部位出血,造影劑過敏,癥狀：1、皮膚瘙癢、皮疹2、咳嗽、噴嚏、喉部緊縮感、呼吸困難3、喉頭水腫、休

16、克,處理：1、地塞米松20mg IV2、快速補液3、喉部水腫壓迫的必要時氣管插管,預防：1、有無過敏史2、術(shù)前皮試,造影劑腎病,預防及處理：1、盡量減少造影劑用量；用低滲造影劑。2 術(shù)前水化治療高危病人術(shù)前4小時靜脈滴注生理鹽水，以50-100ml/h的速度靜脈輸注，持續(xù)至造影后24h。3、造影后鼓勵病人多飲水，24h飲水應超過1500 ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜。,定義：造影術(shù)后3天內(nèi)，肌酐升高值大于基礎(chǔ)值的25%或

17、增加44.2μmol/L（0.5mg/dl）。,血管迷走反射,癥狀：血壓降低、心率減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐。病因：穿刺血管時發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。處理：阿托品0.5-1mg靜脈推注；若有血壓降低，多巴胺5mg靜注；同時給予快速補液。預防：避免空腹時間太長、拔管動作輕柔,出 血,穿刺點腹膜后出血消化道出血腦出血其它部位（導絲曾到過的部位、術(shù)前留置管道的部位）,低體重、老年

18、人、女性、術(shù)前血小板下降等都是危險因素。術(shù)后（特別是24小時之內(nèi)）密切觀察，特別是出現(xiàn)煩燥、血壓下降、血色素降低等情況時。,術(shù)后黃金24小時,胸痛：支架內(nèi)血栓？夾層？邊支閉塞？血壓下降：出血？心包填塞？迷走反射？傷口疼痛：血腫？血管閉塞？不要放過任何一個細節(jié)！,術(shù)前術(shù)后常規(guī),術(shù)前:1、抗血小板；2、抗凝（低分子肝素手術(shù)當天不用）；3、水化；4、胃粘膜保護；5、僅第一臺手術(shù)禁食；術(shù)后1、傷口觀察；2、病人主訴；3、生命體