volkmann攣縮 ppt課件

1、前臂及手部筋膜室間隔綜合征及缺血性肌肉攣縮的治療,蘇州大學附屬第一醫(yī)院 骨科 楊同其,,,,一、歷史回顧1881年 , Volkmann在他的經(jīng)典著作中首先報道了麻痹性攣縮，他發(fā)現(xiàn)在動脈供血不足或肌肉缺血后幾個小時之內(nèi)即可發(fā)生此癥。他認為繃帶包扎過緊是產(chǎn)生供血不足的原因，這種認為外在壓力是麻痹性攣縮主要原因的觀點在英文文獻中持續(xù)了相當 一段時間。,,直到1909年，Thomas研究了107例麻痹性攣縮的病例，發(fā)現(xiàn)許多病例是繼發(fā)于前

2、臂嚴重挫傷，既無骨折，也未用繃帶或夾板固定。因此他提出了外部壓力不是肢體缺血的唯一原因。,,1924年Murphy報道肌肉內(nèi)出血或滲出液可引起前臂深部筋膜間室的壓力上升，進而引起靜脈回流受阻。 1928年 Robert Jones推論： Volkmann攣縮可以是內(nèi)在壓力升高的結(jié)果，也可以由外部壓力升高引起，或二者兼而有之。,,二、病因及發(fā)病機理在上肢，前臂最容易發(fā)生筋膜間室綜合。手內(nèi)在肌筋膜間室也可被累及，上臂發(fā)生筋膜間室綜合征

3、的病例也有報道。,,已知許多損傷可導致筋膜間室綜合征，包括：擠壓傷、長時間外部壓迫、內(nèi)出血，尤其是血友病人受傷后、骨折、過度體育鍛煉、燒傷、蛇咬傷、動脈內(nèi)注射藥物或硬化劑等。,,用高滲鹽水稀釋麻醉藥做局部麻醉時，任何導致筋膜間室內(nèi)容積變小或筋膜間室內(nèi)壓力升高的因素均可引發(fā)筋膜間室綜合征。,,筋膜間室內(nèi)壓力升高，毛細血管灌注減少，不能滿足組織生存需要。當組織間壓力超過小靜脈和毛細血管內(nèi)壓力時，血管壁塌陷，引起局部血流受阻；局部組織缺血 導

4、致水腫，反過來又增加了筋膜間室壓力。,,,,Eaton和 Green曾用缺血.水腫周期來描述逐漸加重的肌肉缺血情況。組織對缺血的耐受時間因組織類型而不同。 Matsen等認為肌肉在缺血后 2 - 4 小時即出現(xiàn)功能損害，缺血4 ～12 小時則為不可逆損害；神經(jīng)組織在 缺血后30分鐘即表現(xiàn)功能異常，缺血12 ～24小時 則完全喪失功能。,,三、臨床表現(xiàn)及診斷當前臂或肘部尤其是肱骨髁上發(fā)生擠壓傷或骨折時，應該考慮到發(fā)生筋膜間室綜合征的可

5、能。對于缺血的早期診斷很重要，因為缺血后很快即可發(fā)生組織的不可逆損害。 Sheridan和 Matsen報道，在 筋膜間室綜合征發(fā)生后12小時內(nèi)行筋膜切開減壓術(shù)，68% 病人的肢體功能恢復正常；而如果把手術(shù)推遲至12小時后或更長，只有8% 病人的肢體功能恢復正常 。,,疼痛是最常見的癥狀，但在昏迷病人不能發(fā)現(xiàn)。被動牽拉手指加重疼痛，前臂因腫脹而出現(xiàn)緊張和觸痛，指尖靈敏度降低或消失。兩點辨別試驗可用來幫助判斷神經(jīng)缺血情況， Gelbe

6、rnan等曾報道九例壓力超過30mmHg的筋膜間室綜合征，這九位清醒病人中有四例病人正中神經(jīng)的兩點辨別距離超過1cm。,,有報道振動覺的喪失與筋膜間室內(nèi)壓力升高有關，而且認為每秒256次的振動刺激對可疑筋膜間室綜合征病人的診斷有臨床意義。橈動脈搏動可以摸到或摸不到。前臂背側(cè)筋膜間室也可能受累，所以用手指觸壓掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室同樣重要。,,單個骨間肌筋膜間室綜合征的診斷比較困難。 其臨床表現(xiàn)有：手部腫脹、緊張，手指僵硬于半屈位， 腕關節(jié)中

7、立位，任何引起掌指關節(jié)伸直的手指活動都產(chǎn)生劇烈的疼痛。,,拇內(nèi)收肌筋膜間室綜合征的檢查方法：牽引拇指使其處于外展位，藉此緊張拇內(nèi)收肌，根據(jù)有無癥狀做出判斷。大魚際肌很少發(fā)生筋膜間室綜合征。,,筋膜間室測壓，尤其是第一骨間背側(cè)肌、大魚際肌及小魚際肌筋膜間室的壓力測定對診斷有意義。 筋膜間室內(nèi)壓力增高使筋膜間室綜合征的診斷得到證實。Whitesides，Mubarak和Matsen等用不同的方法測定筋膜間室內(nèi)壓力。,,Whitesides

8、運用的是灌注法，測壓時需把微量的鹽水注入密閉的筋膜間室，因此所測壓力肯定要高于正常組織壓。 根據(jù)臨床實際情況，每隔1 ～2 小時測壓一 次，直到組織壓降低或升高。Whitesides等認為，當組織壓升至病人舒張壓低10-30mmHg時，應施行筋膜切開術(shù)。,,Mubarak等推薦的是纖維燈芯管方法，直接測定筋膜間室內(nèi)壓力，不需要水注入，筋膜間室內(nèi)壓力超過30mmHg,即應切開筋膜減壓。Matsen等采用的灌注法可以連續(xù)三天測定組織壓，他

9、們把45mmHg做為行筋膜切開術(shù)的指證。,,Steinberg和 Gelbernan報導一種無創(chuàng)傷方法，即定量測定肢體表面硬度來診斷筋膜間室綜合征，他們的初步結(jié)果顯示，肢體表面硬度與筋膜間室內(nèi)壓力成正相關。有人報道核磁共振檢查有助于評價“肌肉狀態(tài)”，但不反映筋膜間室內(nèi)壓力。 CT 掃描可以準確 顯示肌肉壞死的部位，但對急性筋膜間室綜合征的診斷價值不大。,,前臂急性筋膜間室綜合征 當組織壓升高，較病人的舒張壓低10～30 mmHg時，

10、可以診斷為筋膜間室綜合征；當組織壓高于此值時，行筋膜切開減壓有很強的指證；而對于低血壓病人，其診斷及行筋膜切開的組織壓值則相應降低。,,Mubarak , Owen 和Hargens提出在下列情況時宜施行筋膜切開術(shù)：1.血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過30mmHg,組織受壓迫時間不清楚或推測超8 小時的病人；2. 筋膜間室壓力超過30mmHg的不合作或昏迷病人；3.筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg 的低血壓病人。,,總的

11、原則是，如果有懷疑，就應該開放筋膜間室。 如果事后證明筋膜切開術(shù)是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果 應該行筋膜切開術(shù)而未施行時，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。,,（一）前臂筋膜切開減壓術(shù)和動脈探查手術(shù)方法：行前臂掌側(cè)筋膜切開術(shù)時，做一個長 弧形切口，這與Henry描述的顯露正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的McConnells聯(lián)合切口類似。,,切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開始，斜行跨過肘橫紋，向遠側(cè)直達手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成

12、直角。,,分開變性的肌纖維束，清除血腫。懷疑有肱動脈損傷時，顯露并探查有無活動性出血。如果血流不暢，打開血管外膜，觀察膜下有無血凝塊、痙攣或內(nèi)膜撕裂。必要時切除血管外膜并行血管吻合或動脈移植。,,用張開的剪刀向前推行全長打開筋膜，使掌側(cè)淺層筋膜間室減壓。這時找到尺側(cè)腕屈肌 并連同其深層的尺側(cè)神經(jīng)、血管束拉向尺側(cè)。將指 淺屈肌及正中神經(jīng)拉向橈側(cè)以顯露深層筋膜間室內(nèi)的指深屈肌。檢查其淺層的筋膜是否緊張并縱行切開。如果肌肉呈灰色或黑色，其預后

13、不良，但可能仍有活力并重建循環(huán)。,,向遠側(cè)分離，沿掌長肌腱和正中神經(jīng)的尺側(cè)緣切開腕橫韌帶。對于正中神經(jīng)麻痹 或感覺異常的病例，探查整個受傷區(qū)域內(nèi)的正中神經(jīng)全長，以確定是否有神經(jīng)斷裂、挫傷或旋前圓肌下被肱骨頭和尺骨嵌壓。如是這樣，則部分切斷旋前圓肌即可。,,對于肱骨髁上骨折者，復位骨折后克氏針固定、止血。不馬上縫合切口，留待二期處理。在前臂遠端如果正中神經(jīng)暴露在外，可松松地縫合，以橈側(cè)為基底的皮瓣覆蓋之。,,這時對前臂背側(cè)筋膜間室進行臨床

14、檢查或測其壓力。通常掌側(cè)筋膜切開后即可使背側(cè)肌肉進行充分減壓，若對此心存疑慮，則可切開背側(cè)筋膜減壓。切口從外上髁下方開始，在指總伸肌和橈側(cè)腕短伸肌之間切開，向遠側(cè)延長約 l0cm。切開皮下組織，打開覆于 Henry 流動束及伸肌支持帶之上的筋膜以減壓。用無菌濕敷料覆蓋傷口，長臂夾板固定，勿使肘關節(jié)屈曲超過90度。,,術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，、一般五天后縫合皮膚切口，如果不能直接縫合則用中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面。去除夾板需待拆除縫線后或根據(jù)骨

15、折情況決定。,,手內(nèi)肌急性缺血性攣縮松解術(shù) 手術(shù)方法：在第2 、4 掌骨的背側(cè)做兩個平行切 口，從掌指關節(jié)平面起，延伸至腕關節(jié)稍遠，每個切口都切至肌筋膜層，然后切開筋膜減壓，筋膜切口大小以能夠使腫脹的肌肉突出切口為宜。確認每一塊肌肉，以保證完全徹底的松解。,,通過被動屈曲掌指關節(jié)并伸直近側(cè)指間關節(jié)使肌肉緊張，以確保所有肌肉均充分松解。如果大、小魚際肌被累及，在掌橈側(cè)及尺側(cè)做附加切口，分別給予減壓。,,這時不要對骨間肌進行清創(chuàng)。假如手指

16、腫脹嚴重，毛細血管充盈時間延長，在環(huán)、小指的橈側(cè)緣及 示、中指的尺側(cè)緣做側(cè)方正中切口行筋膜切開術(shù)。 注意不要在此時縫合切口，通過肉芽組織的生長使切口得以愈合或者在腫脹消失后做二期縫合。以上操作可以和前臂或腕部的松解一同進行。,,二、前臂Volkmann攣縮 如果筋膜間室綜合征未做治療或治療不當，筋膜間室內(nèi)壓力將持續(xù)升高，直至發(fā)生不可逆性組織缺血。 Volkmann攣縮是不同程度的組織損傷所致的結(jié)果，但一般情況下，前臂中1/3處的指深屈

17、肌最先受累。 Volkmann攣縮典型的臨床表現(xiàn)有肘關節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收，掌指關節(jié)伸直和指間關節(jié)屈曲。,,輕度缺血性肌攣縮也稱局部性Volkmann攣縮 是深層肌部分缺血所致的屈曲攣縮，一般累及2 ～3 個手指。皮膚感覺一般只有輕微的變化或無異常感覺，一般不發(fā)生手內(nèi)肌及關節(jié)攣縮。在攣縮早期行動態(tài)夾板療法有助于防止腕關節(jié)攣縮、功能鍛煉及肌肉的主動舒縮。,,三個月后可以行攣縮肌肉的松解、延長術(shù)，但對于多個肌肉同時受累的病

18、例，肌起點下移手術(shù)要優(yōu)于肌腱延長、腕骨切除及其他一些治療方法。若旋前圓肌受累，可予以切除。,,中度缺血性肌攣縮不僅累及屈指長肌群，可波及拇長屈肌甚至腕屈肌，還會發(fā)生正中、尺神經(jīng)的感覺變化及手內(nèi)肌減弱畸形。 這樣，在治療上需行肌肉起點下移術(shù)，在不傷及神經(jīng) 分支的情況下行正中神經(jīng)及尺神經(jīng)松解術(shù)，并全部切除纖維化的肌肉。 如果屈指肌肉的功能完全喪失，需要用肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌移位到掌側(cè)重建屈肌功能，而且需要徹底松解屈腕、屈指肌。,,重度缺血性

19、肌攣縮則同時累及前臂的伸、屈肌群，一般伴有前臂骨折和皮膚瘢痕。皮膚感覺常因神經(jīng)被周圍攣縮、瘢痕化的肌肉嵌壓而出現(xiàn)異常。 處理上應早期切除所有壞死的肌肉，徹底松解正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以恢復感覺功能，并力爭最大限度地恢復手內(nèi)肌功能。,,Tsuge認為缺血攣縮發(fā)生三個月以后宜施行上述治療，最遲不超過一年。重建肢體功能的肌腱移位術(shù)是二期手術(shù)，常用的方式肱橈肌移位修復拇長屈肌，橈側(cè)腕長伸肌移位修復指深屈肌。如果沒有重建屈指功能的肌肉，可以考慮用帶神經(jīng)

20、支配的、游離的股薄肌移位來代替。,,(一)屈肌起點下移術(shù)治療Volkmann攣縮 1923 年. , Page 首先報道了此手術(shù)方法，1957年被 Scaglietti認可。該手術(shù)方法被用來治療因大腦挫傷和燒傷所致的Volkmann攣縮或其他攣縮。,,手術(shù)方法：于上臂近端扎上氣囊止血帶。切口始于肘近端的內(nèi)側(cè)，沿前臂的尺側(cè)向遠端延伸，止于腕掌側(cè)橫紋。在此處切口可斜向外側(cè)跨過掌長肌腱， 盡可能保護皮下靜脈和任何未損傷的皮神經(jīng)如前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)

21、。從肘窩開始，切開肌肉表面的筋膜，在肘部深層解剖，找到正中神經(jīng)、肱動脈、肱靜脈以及內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)。在此平面松解尺神經(jīng)，沿前臂向遠側(cè)解剖，顯露尺側(cè)腕屈肌的起點。,,繼續(xù)向遠端解剖，注意保護正中神經(jīng)。松解旋前圓肌的起點，用手術(shù)刀或鋒利的骨膜起子在骨膜下松解指深屈肌的起點。然后松解旋前圓肌的遠側(cè)起點、掌長肌和橈側(cè)腕屈肌的起點。之后，游離指淺屈肌的起點，暴露肘關節(jié)囊。松解尺側(cè)腕屈肌的遠側(cè)起點，勿損傷尺神經(jīng)。顯露骨間膜，反復屈伸手 指，以幫助

22、確定起點的哪些部位需做進一步分離。,,完全纖維化的肌肉條索需徹底切除，切勿損傷骨間動、靜脈和神經(jīng)。肌肉營養(yǎng)血管絕大部分自肌肉上、 中段交界處進人肌肉，勿須逐個解剖血管分支，只需找到肌肉的起點即可。松解肌肉起點之后，其中尺側(cè)腕屈肌需分離至腕關節(jié)平面，將該肌肉向遠側(cè)移位3cm。把尺神經(jīng)前移至內(nèi)上髁前面。少數(shù)情況下需在腕部做1 ～2 根肌腱延長，常見的是中指或環(huán)指的指深屈肌腱。,,縫合切口前，放松止血帶，紗布壓迫肌肉3 ～5 分鐘止血，活動性

23、出血則用電刀止血，并注意勿損傷神經(jīng)。將止血帶再次充氣，縫合皮膚。 手術(shù)后松開止血帶，觀察手指顏色是否恢復正常。 大紗布墊包繞上肢，用長臂石膏托固定肘關節(jié)于屈曲90度位，手指完全伸直，并使前臂位于輕度旋后位。 術(shù)后處理：石膏托固定4 周，在以后的幾個月中，夜間仍須用夾板固定上肢。去除石膏后即開始 手指的主動屈伸功能鍛煉。,,(二)重度缺血性肌攣縮的壞死肌肉切除及正中 神經(jīng)、尺神經(jīng)松解術(shù) 手術(shù)方法：在前臂掌側(cè)做切口 ,切除淺、深屈肌群中無血

24、運的肌肉，保留所有可能存活或認為有活力的肌肉。松解正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，松解肌肉的起點以糾正屈腕和屈指畸形，此時至少要恢復手的功能位。,,在二期處理時，任何存活的伸肌都可移位修復屈指肌肉，但必須至少保留一塊伸腕的肌肉。另外，屈、伸腕肌都可以用來重建指深屈肌和拇長屈肌。有時候，也可采用下肢肌肉或胸大肌行游離肌肉移植，但此乃應急措施，結(jié)果不甚理想。 如果整塊肌肉發(fā)生彌漫性缺血，但攣縮程度不重，可以考慮行肌肉起點下移術(shù)。,,,,三、手內(nèi)肌攣縮

25、要正確地對手內(nèi)肌攣縮進行外科處理，需明確肌肉的攣縮程度，如果攣縮程度輕微,即當掌指關節(jié)完全被動伸直時，近側(cè)指間關節(jié)不能屈 曲（手內(nèi)肌緊張試驗陽性），可以采用 Littler方法松解于內(nèi)肌遠端。,,當攣縮程度比較重時，骨間肌雖然攣縮但仍有活力，手內(nèi)肌緊張試驗陽性，手指有可能主動展開。 這種情況下，對攣縮肌肉的松解方法是在掌骨體部做肌肉止點的下移術(shù)（ 當攣縮程度很重時，手內(nèi)肌除了發(fā)生攣縮外，還有壞死及纖維化，所以行肌肉起點下移術(shù)不能奏效，

26、而需將每塊肌肉的肌腱分別切斷，以松解攣縮，關節(jié)囊切開以及肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。,,（一）手內(nèi)肌攣縮松解術(shù) 手術(shù)方法：各指手術(shù)操作相同。在掌指關節(jié)到近側(cè)指間關節(jié)之間，于近節(jié)指骨的背側(cè)中線做切口，以便較好地顯露伸肌腱膜的兩側(cè)。切斷伸肌腱膜斜行纖維在伸肌腱的附著，注意切口與肌腱平行。保留橫行纖維，以避免發(fā)生掌指關節(jié)過伸引起爪形手畸形和指間關節(jié)伸直受限。,,如果斜行纖維切除得比較恰當，在掌指關節(jié)處于中立位時，近側(cè)指間關節(jié)可以充分被動屈曲縫合切口后，用掌

27、側(cè)石膏夾板固定肘關節(jié)至近側(cè)指骨的中部，使掌指關節(jié)固定于伸直位，而允許指間關節(jié)自由活動。 術(shù)后處理：術(shù)后第二天開始主動活動指間關節(jié)， 10 ～14天后拆除縫線并去除石膏夾板。,,,,(二)重度手內(nèi)肌纖維化攣縮的松解術(shù) 手術(shù)方法：在掌指關節(jié)近端的背側(cè)做橫切口，于掌指關節(jié)平面切斷所有骨間肌及小指外展肌的側(cè)腱。如果掌指關節(jié)仍處于屈曲位，將矢狀帶向遠側(cè)推開，把附屬的側(cè)副韌帶從其止點剝離到掌板處，之后再將掌板從其近節(jié)指骨基底部之附著點游離，并且

28、鈍性分離掌板和掌骨頭之間的粘連。,,,,軟組織松解后，如果近節(jié)指骨仍難以伸直，用一根克氏針斜行穿過掌指關節(jié)使其處于過伸位，穿針前注意保持指骨基底與掌骨頭的正確對位。當掌指關節(jié)伸直時如果近側(cè)指間關節(jié)不能完全屈曲，可通過背側(cè)切口在近節(jié)指骨的遠側(cè)一半處切斷鍘束。 術(shù)后處理：術(shù)后一天開始近側(cè)指間關節(jié)的主、被動屈曲練習；術(shù)后三周拔掉克氏針。,,四、拇內(nèi)收攣縮 重度拇內(nèi)收攣縮（拇指指蹼攣縮）在手部殘疾中是僅次于拇指缺損的一種嚴重畸形。只有拇指末

29、端 可以觸及其余各指全部表面或手掌遠端皮膚隆突部。拇指的腕掌關節(jié)為鞍狀關節(jié)，它為拇指提供了抓握動作所必須的環(huán)行運動。,,,,拇指璞由皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜及關節(jié)囊組成。這些組織中的任何一個發(fā)生攣縮都可能導致其他組織的繼發(fā)性攣縮，而很少發(fā)生單一組織的攣縮。指蹼攣縮的原因有：皮膚瘢痕、燒傷、感染、擠壓傷、先天性蹼指、Dupuytren攣縮和損傷后下適當制動等。,,如果是手術(shù)切口的瘢痕增生或者沿指蹼的撕裂傷所致的單純皮膚攣縮， 可以通過z

30、字成形或皮瓣轉(zhuǎn)位來松解攣縮。,,指蹼松解術(shù)所造成的組織缺損、 需要用皮膚及皮下脂肪填充，以形成一個有彈性的功能良好的指蹼。為達此目的一般用背側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣推移皮瓣做移植。 如果鄰近的背側(cè)皮膚不適合做移植，可考慮行交臂皮瓣。,,,,,,,,交臂皮瓣做成雙三角形狀，在指蹼的掌、背面各有一個三角形皮瓣，其目的是消除和指蹼平行的線形瘢痕，第1、2 掌骨用克氏針固定在合適的位置。當腕掌關節(jié)的運動可以恢復時，可以稍后施行肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)；但是，如果腕掌關節(jié)