中心靜脈壓及周圍靜脈壓的測定及臨床意義

1、中心靜脈壓（CVP）的測定,呼吸內(nèi)科王紅梅,圖1：左鎖骨下靜脈置管,適應(yīng)癥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。,,體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。,禁忌癥,局部破損、感染。有出血傾向者。,常用的穿刺部位,鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜

2、脈 股靜脈,,圖3：鎖骨下穿刺途徑,,圖4：鎖骨上穿刺途徑,,圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位,,圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑,股靜脈,在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。,置管物品準(zhǔn)備,處置車碘伏無菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml注射器1個cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴皮器）薄膜敷貼等,,圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）,A,B,中心靜脈穿

3、刺置管后的觀察與護理,滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理,液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體

4、自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。,,敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無

5、紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。 為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。,中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,中心靜脈插管的并發(fā)癥一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進行，以減少這一類

6、并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,常見并發(fā)癥,肺與胸膜損傷 動脈及靜脈損傷 神經(jīng)損傷 胸導(dǎo)管損傷 縱隔損傷,常見并發(fā)癥,空氣栓塞 導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管位置異常 心臟并發(fā)癥 靜脈血栓形成,常見并發(fā)癥,折管

7、 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管感染后敗血癥,中心靜脈壓（CVP）的測定,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O~12cmH2O。,臨床意義,測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測臨床意義,中心靜脈

8、壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。,補液試驗,取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功

9、能不全。,測壓裝置,用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。,圖1：左鎖骨下靜脈置管,圖8：cvp的測定裝置,,圖8：cvp的測定裝置,,圖8：cvp的測定裝置,,零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水

10、平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓：①轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的CVP值，同時不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和C

11、VP的值。,測壓裝置,注意事項,CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。,注意事項,防進氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護士不要離開，因為當(dāng)CVP為負值時，很容易吸入空氣。 防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。,注意事項,以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點。 使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓

12、大于25cmH2O時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機。,注意事項,咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10--15分鐘測。 疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,周圍靜脈壓測定,目的,測定周圍靜脈壓力了解心功能了解周圍靜脈回流情況,適應(yīng)癥,心力衰竭心包炎疑有腔靜脈受壓者,備品,無菌注射器、9-12號針頭、有刻度的玻璃測量管、肝素鹽水,,,,,,,,,,,,,,,操作步驟,靜臥位

13、15分鐘，測壓管肝素鹽水沖洗選擇肘靜脈、外展位40--60度穿刺過程同靜脈采血松開止血帶連接測壓管測定血柱高度及壓肝后高度術(shù)畢,臨床意義,正常值及臨床意義同中心靜脈壓注：數(shù)字越大差值越大越有意義，數(shù)值越小差距越小或無差距臨床意義較小/操作過程不正規(guī),注意事項,1.體位—平臥位2.測壓前患者靜臥10—15分鐘3.測壓時測量側(cè)衣袖寬松，避免局部血管受壓4.盡量不使用止血帶，如需要時止血帶放松后留置到血柱不再下降時記錄注：目