危重患者的鎮(zhèn)痛與

1、危重患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 趙海燕,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無(wú)必要！,,“又動(dòng)了，再加個(gè)釘子！”,面對(duì)患者譫妄、煩躁,面對(duì)這些情況，我們醫(yī)生應(yīng)該？,譫妄是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙。尤以意識(shí)混亂為主要特征。“ICU精神障礙”譫（特指病中說(shuō)胡話 ）妄（亂）,發(fā)生譫妄,死亡率增高并發(fā)癥發(fā)生增多住院時(shí)間延長(zhǎng)認(rèn)知功能和認(rèn)知障礙恢復(fù)不良醫(yī)療費(fèi)用增

2、加,生理不良事件,睡眠 飲食,生理不良事件,ICU 期間身體不適,ICU環(huán)境因素,噪音 醫(yī)護(hù)操作,(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等),No place is more phobic than ICU沒(méi)有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了！,我們成了恐怖分子 ?!,鎮(zhèn)靜的必要性,推薦意見(jiàn)：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、

3、鎮(zhèn)靜治療。(C級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2006,26(12):893·,一、危重患者的鎮(zhèn)靜,一）、危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征鎮(zhèn)靜可以增加患者舒適度、消除焦慮和不良記憶、促進(jìn)睡眠、減少機(jī)械呼吸時(shí)的人機(jī)對(duì)抗、治療急性精神障礙、便于床邊診斷操作和治療、減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)。,鎮(zhèn)靜的應(yīng)用指征,①精神障礙的治療；②輔助床邊診斷性操作或治療；③誘

4、導(dǎo)患者的睡眠；④減輕患者因焦慮不安引起的應(yīng)激反應(yīng)；,精神障礙的治療,腦部器質(zhì)性疾?。X外傷、癲癇）所引起患者本身并存的其他疾病（抑郁癥、精神分裂癥等）；有一部分患者是在術(shù)后或嚴(yán)重外傷數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合癥（意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、精神運(yùn)動(dòng)行為及睡眠等方面的紊亂,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn)...,鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳酸血癥,過(guò)度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性

5、腸梗阻低血壓心動(dòng)過(guò)緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成,,鎮(zhèn)靜評(píng)分,Step 1 RASS評(píng)分,,CAM-ICU,,StopChecker later,SAS 評(píng)分 (Sedation-Agitation Scale),7分 危險(xiǎn)的激惹狀態(tài) 試圖拔除氣管插管或其它導(dǎo)管或爬過(guò) 床緣； 6分 十分興奮狀態(tài)

6、 不能平靜，需要肢體的約束，需防止 其咬氣管插管； 5分 興奮狀態(tài) 呈輕度興奮，如試圖坐起，言語(yǔ)可令 其平靜； 4分 平靜和合作 精神平靜、易于喚醒，能聽(tīng)從指令；

7、 3分 鎮(zhèn)靜狀態(tài) 言語(yǔ)刺激很難喚醒、不能重復(fù)聽(tīng)從簡(jiǎn) 單的指令； 2分 深度鎮(zhèn)靜 對(duì)疼痛等刺激有反應(yīng)，但不能聽(tīng)從指令或自發(fā) 移動(dòng)肢體； 1分 不能喚醒 對(duì)疼痛等刺激呈輕微反應(yīng)或無(wú)反應(yīng),常用鎮(zhèn)靜藥物,理想鎮(zhèn)靜

8、藥物的特點(diǎn)：對(duì)呼吸循環(huán)功能抑制輕微；不影響其他藥物的生物降解；消除方式不依賴于肝、腎和肺功能；消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性。,藥 物—鎮(zhèn)靜,異丙酚(Propofol)： 優(yōu)點(diǎn)：快速起效/失效。降低顱內(nèi)壓； 缺點(diǎn)：降壓；不良反應(yīng)：長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可以產(chǎn)生高脂血癥，故在胰腺炎患者謹(jǐn)慎。在小兒患者中長(zhǎng)時(shí)間（＞48小時(shí)，＞66ug/kg.min）可導(dǎo)致乳酸中毒，心動(dòng)過(guò)緩和脂血癥；成人＞100，ug/kg.

9、min有心搏驟停的危險(xiǎn)。,,咪唑安定(Midazolam)： 常用于誘導(dǎo)麻醉及鎮(zhèn)靜。其鎮(zhèn)靜及麻醉誘導(dǎo)呈劑量依賴，靜脈維持劑量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉誘導(dǎo)劑量是0.1-0.3 mg/kg。,藥 物—鎮(zhèn)靜,硫噴妥鈉(Sodium thiopental) ： 優(yōu)點(diǎn)：抗驚厥、腦保護(hù)。 缺點(diǎn)：心血管抑制、蓄積、靜脈刺激。氯胺酮(Ketamine)：是唯一同時(shí)具有鎮(zhèn)痛和催眠作用的藥物。

10、 優(yōu)點(diǎn)：快速起效/失效 、支氣管擴(kuò)張。 缺點(diǎn)：交感刺激作用。致幻作用。,右美托咪啶,右美托咪啶是作用于中樞a2腎上腺素受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用。特點(diǎn)：起效快，作用消失迅速，易于喚醒，并且對(duì)呼吸中樞無(wú)影響而廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)靜；缺點(diǎn)：心動(dòng)過(guò)緩，低血壓。,右美托咪定,R: NS 50ml 右美托咪定 200μg,,,4μg/ml,負(fù)

11、荷劑量1μg/kg，緩慢靜注超過(guò)10分鐘 維持劑量0.2-0.7μg/kg/h,幾種鎮(zhèn)靜藥的藥理學(xué),指南,氟哌啶醇—被美國(guó)指南1999年推薦為一線抗譫妄藥物Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association.,起始量2-5mg iv q6h（老年患者0.5-2mg）每日最大量20mg/d，可

12、以阻斷60%的D2受體,Crit Care Med 2009 , 37, 354-355,,,能否解決ICU譫妄？,成為一線選擇的主要原因,高效性（阻斷D2受體的同時(shí)，很少阻斷膽堿能受體），不會(huì)引起體位性低血壓，最安全。1950年--今，氟哌啶醇是循證醫(yī)學(xué)最充分的、最經(jīng)典的抗精神病藥物，因此最常用。 所有類型的譫妄都可以使用氟哌啶醇治療，它通常可以改善患者的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)行為，減輕精神癥狀和促進(jìn)睡眠-覺(jué)醒周期的正常化 cost

13、-effective 最好（3元/5mg/支）,結(jié)論,短期、低劑量氟哌啶醇能夠顯著降低ICU老年患者（非心臟術(shù)后）的譫妄發(fā)生率，并且耐受性良好。,危重患者的鎮(zhèn)痛,疼痛可使睡眠不足，疲乏和定向障礙。疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速，心肌氧耗量增加高凝狀態(tài)，免疫抑制和分解代謝。,,患者自訴疼痛是最可靠和有效的指標(biāo)對(duì)不能交流的患者的評(píng)價(jià)則通過(guò)觀察與疼痛相關(guān)的指征（如移動(dòng)、面部表情、姿勢(shì)等）和生理指標(biāo)（如心率、血壓、呼吸頻率等）,疼痛判斷,不痛

14、 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 面部表情疼痛評(píng)分法VAS評(píng)分法,,數(shù)字疼痛評(píng)分尺NRS計(jì)數(shù)分級(jí)法,1 2 3 4 5 6 7 8 9

15、 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛難忍,藥 物—鎮(zhèn)痛,預(yù)防疼痛較治療已出現(xiàn)疼痛更為有效藥物治療包括阿片類、非甾體類抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚對(duì)特殊患者使用非甾體類抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚作為阿片類的輔助藥物如需靜脈用阿片類鎮(zhèn)痛藥，推薦芬太尼、嗎啡、 氫嗎啡酮。參考首選劑量計(jì)算指南按預(yù)定的阿片類劑量及持續(xù)注射，以保證持續(xù)鎮(zhèn)痛。假如患者懂得操作，可使用PCA裝置輸注藥物制定疼痛管理計(jì)劃和鎮(zhèn)痛治療目標(biāo)，根據(jù)臨床指征和與護(hù)

16、理員交流信息反復(fù)評(píng)價(jià)，保證持續(xù)鎮(zhèn)痛治療,藥 物—鎮(zhèn)痛,非甾體抗炎藥（NSAID）：通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶——環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。 對(duì)乙酰氨基酚：對(duì)乙酰氨基酚是用于治療輕至中度疼痛的止痛劑。與阿片類藥物合用時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚產(chǎn)生的止痛作用大于單一使用更大劑量的阿片類藥物。 NSAID或?qū)σ阴０被涌梢杂糜谀承┗颊叩陌⑵愃幬镙o助治療。（B級(jí)）,芬太尼,為人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。強(qiáng)度是嗎啡的

17、60-80倍；特點(diǎn)：維持時(shí)間短，不釋放組胺、對(duì)心血管功能影響小，對(duì)呼吸抑制作用弱于嗎啡，但靜脈注射過(guò)快則易抑制呼吸。有成癮性。納洛酮能拮抗對(duì)呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用。,用量,1.麻醉前給藥：0.05-0.1mg，手術(shù)前30-60min肌注；2.誘導(dǎo)麻醉：靜注0.05-0.1mg；年幼及老年減少0.025-0.05mg。3.一般鎮(zhèn)痛：肌注0.05-0.1mg。,嗎啡,特點(diǎn)：激動(dòng)中樞神經(jīng)阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用；鎮(zhèn)痛同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用；可