機械通氣的臨床應用與護理.

1、機械通氣的臨床應用與護理,急診科 夏懷華,機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是通氣機，ventilator）使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法。,機械通氣的目的,機械通氣是嚴重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，它不是一種病因治療，因此不能治愈疾病。它只為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時間和創(chuàng)造條件。因此在危重病的搶救過程中，明確機械通氣的目的是非常必要的。,呼吸機的主要功能是輔助通氣，而對氣體交

2、換的影響相對較少，因而稱為通氣機（ventilator）更符合實際情況。美國胸科學會對通氣機所作的定義是：“為增加或代替患者自主通氣而設計的一種裝置” 。,二、 呼吸機（respirator）的基本構造和種類,呼吸機本質(zhì)上是一種氣體開關，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。,種類,依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（以電為動力）。 依吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時（時間

3、切換）。依調(diào)控方式不同：簡單、微電腦控制。,機械通氣,⑴．改善肺的氣體交換　　 糾正嚴重的呼吸性酸中毒　　 糾正嚴重低氧血癥，緩解組織缺氧　　⑵．緩解呼吸窘迫　　 降低呼吸氧耗　　 逆轉呼吸肌的疲勞,⑶．改善壓力－容量關系　　預防和治療肺不張　　改善順應性　　預防進一步的損傷　?、龋渌　”Ｕ蠎面?zhèn)靜劑和肌松劑的安全　　降低顱內(nèi)壓（過度通氣療法）　　維持胸壁的穩(wěn)定性

4、　　有利于肺和氣道的愈合　　避免并發(fā)癥,機械通氣,四、機械通氣的方式,有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣,（一）、有創(chuàng)通氣的應用,方法：氣管插管、氣管切開,氣管插管的適應癥,氣道和肺實質(zhì)的保護緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清連接通氣機進行機械通氣,氣管插管的準備,病人情況： 氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、 頸部活動、咽喉設備與用藥： 喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心 電圖

5、、血氧飽和度、局麻藥途徑： 經(jīng)口、經(jīng)鼻,氣管插管時的并發(fā)癥,插管時：估計不足誤入食道機械損傷顱壓升高,留置時阻塞：管口、氣囊、脫出導管誤入單側支氣管嗆咳動作吸痰操作不當氣管痙攣,氣管插管的并發(fā)癥,拔管時心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息,拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎,氣管切開術的適應癥,喉梗阻氣管上端阻

6、塞氣道異物引流下呼吸道分泌物防治分泌物食物吸入氣道,預防性氣切SOS呼吸功能喪失慢性肺功能不足,氣切術的并發(fā)癥,早期：皮下氣腫死亡空氣栓塞出血脫管,后期：肺部感染氣管狹窄大出血脫管氣管食管瘺拔管困難,（二）通氣方式的選擇,一 控制通氣 (Control ventilation),通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,二 輔助通氣(AV),患者吸

7、氣時負壓觸發(fā)呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。,三 壓力支持通氣（Pressure support ventilation）,PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。 注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。,四 呼氣末正壓通氣(PEEP)

8、 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。 與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應性。,PEEP主要應用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2， 減少分流，改善V／Q。 PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排 血量下降。也可

9、引起各種氣壓傷。,PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達到滿意PEEP為止。一般0.981～ 1.471kPa (10～15 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機會增多。 CPAP多在自主呼吸較好的情況下應用。可用于撤機時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.,五 同步間歇指令通氣 (SIMV),在同一分鐘內(nèi)既有機械通氣又有自主呼吸，

10、共同構成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機。,一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血氣分析基本正常，當可撤機?？膳cPSV并用于撤機過程。 注意如使用不當可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機失敗。,（三）呼吸機參數(shù)的調(diào)定,FiO2： ＞50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情

11、況下，盡可能使用較低的FiO2。,VT:一般為6～15ml/kg，實際應用時根據(jù)血氣和呼吸力學等監(jiān)測指標不斷調(diào)整。容積目標通氣模式預置VT；壓力目標通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT。VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則;,（三）呼吸機參數(shù)的調(diào)定,3. RR：,應與VT相配合，以保證一定的MV；應根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為12～20次/分；應根據(jù)自主呼吸能力而定；

12、如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。,4.I/E：,一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機配合難以協(xié)調(diào)，有時需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,5

13、.吸氣末正壓時間：,指吸氣結束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學不利。,6.PEEP：,目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念： （1）最佳氧合狀態(tài)； （2）最大氧運輸量（DO2）； （3）最好順應性； （4）最低肺血管阻力； （5）最低Q S/QT； (6)達到上述要求的最小PEEP。

14、但在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉，再逐漸下調(diào)。,7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：,可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/min。,五、機械通氣的報警及其處理,

15、壓力報警,氣道壓上限2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低,氣道壓過高原因,呼吸道分泌物多且粘稠；病人氣管痙攣，或有病情變化；氣道異物堵塞或有套囊脫落堵塞氣管插管；通氣機送氣管折疊或被壓于病人身下；通氣機送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳；設置的氣道壓力報警上限太低；,氣道壓過低原因,人工氣道脫落；管道漏氣：管道銜接不緊密、濕化罐蓋未擰緊、氣囊漏氣或充氣不足；呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常,通

16、氣量報警,通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min,通氣量不足原因,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整,呼吸機故障原因的判斷及處理程序

17、-1,嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2,部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,通氣過量,原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上

18、限預置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障,呼吸頻率和呼吸時間報警,呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時間I:E超過設定范圍，常見于人機對抗,其他報警,斷電氣源供應故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度,六、氣壓傷,原因病人因素呼吸機因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫,氣 胸,類型張力性氣胸等

19、張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素,氣胸－呼吸機的因素,壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當,氣胸－臨床表現(xiàn),胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù),氣胸－緊急處理,排氣減壓穿刺排氣

20、胸腔閉式引流,皮下或縱膈氣腫,指氣體進入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起,呼吸機引起皮下或縱膈氣腫,病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機氣壓過高PEEP或PSV使用不當,氣管切開引起皮下或縱膈氣腫,氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損,氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫,氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見,臨床表現(xiàn),皮下氣腫

21、捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴重者影響呼吸和循環(huán)功能,七、管道護理的原則,保持通暢；保持清潔；固定牢靠；置管時間不過晚、拔管不過早、原管不久留；選管尺度粗細適中、長短相宜、軟硬適度；吸痰管不管太細、不能太粗、不能太硬、不能太短；,氣管插管護理,患者頭部稍后仰，以減輕導管對咽、喉的壓迫；導管固定在牢靠，定時測量導管外露的長短，交接班；做好口腔護理；,吸痰1、吸痰管選擇,吸痰管的選

22、擇：外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2；比氣管導管長4~5cm;軟硬適中；開放式或封閉式吸痰管的選擇；,2、吸痰方法,時機：聽診氣道或胸部有痰鳴音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；氣道壓力上升；血氧分壓或血氧飽和度下降；嚴格無菌操作；吸痰要輕、穩(wěn)、準、快，一次吸痰不宜超過15秒，每次吸痰連續(xù)不超過2次；每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2分鐘，注意心率、血氧飽和度等變化；,人工氣道濕化,氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的

23、溫、濕化作用，機械通氣時需使用 加溫加濕器予以補償。要求吸入氣體溫度在32～36℃，相對濕度100%，24小時濕化液量至少250ml。脫離呼吸機但保留氣管導管者，0.45%NaCL,恒速泵0.2ml/分鐘速度滴入，24小時可用250~300ml；,人工氣道濕化標準,濕化效果滿意：患者安靜、分泌物稀薄、吸痰順利、導管內(nèi)無結痂；溫化不足：分泌物黏稠、吸引困難；濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安；,導

24、管氣囊管理,作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入氣管；機械通氣時不漏氣；氣囊壓力：理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即最小封閉壓；,如何加強呼吸機和自主呼吸的協(xié)調(diào)？,發(fā)生呼吸機與自主呼吸對抗時，首先應查明原因，分別針對不同情況給予處理?！　?⑴做好思想工作,爭取病人配合?！　?⑵逐漸過渡法: 將呼吸機與病人連接后，先采用壓力支持通氣模式。給予100％的吸氧濃度和較高的吸氣輔助壓力，迅速解除病人的缺氧和較快的排出二氧

25、化碳，使病人的呼吸中樞受抑制以后，再調(diào)整擬采用的通氣模式和呼吸機參數(shù)。,⑶、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的應用:病人煩躁、緊張、疼痛等引起的呼吸機與自主呼吸對抗，可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。⑷、鎮(zhèn)咳治療:因氣管內(nèi)刺激性嗆咳反射導致人機對抗者，除給予鎮(zhèn)靜劑以外, 可向氣管內(nèi)注入2％～4％利多卡因1～2ml行表面麻醉。,⑸、選用易同步的通氣模式,調(diào)整呼吸機參數(shù):同步性較好的模式有PACV、PSV、PRVCV、VSV和PAV。呼吸機基本參數(shù)的設置也與人機協(xié)調(diào)性密切

26、相關，有時改變其中一個參數(shù)或數(shù)個參數(shù)可明顯改變?nèi)藱C協(xié)調(diào)性。⑹、肌松劑的應用:應用肌松劑后應密切觀察肌肉松弛情況和可能出現(xiàn)的副作用,根據(jù)病人的反應情況來調(diào)整用藥劑量和間歇時間,并及時處理已發(fā)生的各種不良反應.,撤離呼吸機拔除氣管導管的護理,向患者解釋病情的好轉、脫機過程和步驟，消除緊張、恐懼的心理；停機后通過氣管導管給氧，嚴密觀察呼吸、心率、血壓和血氧飽和度等生命體征的變化；,拔管及拔管后的護理,拔管前3小時內(nèi)一般不給予進食，拔管后

27、一般仍保留胃管，拔管24小時左右，患者吞咽功能完全恢復、喝水無嗆咳才考慮進食；鼻導管、面罩或無創(chuàng)通氣；鼓勵患者咳痰；避免使用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜藥；觀察生命體征；,八、撤機和拔管失敗的常見原因,1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：3、上氣道阻塞；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸 氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾 病和病情改變，應及時發(fā)現(xiàn)和治療。,謝謝