現(xiàn)代醫(yī)院評價與安全及質(zhì)量管理工具關聯(lián)性應用

1、,現(xiàn)代醫(yī)院評價與安全及質(zhì)量管理工具 關聯(lián)性應用劉庭芳清華大學醫(yī)藥衛(wèi)生研究中心（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托課題）,一、醫(yī)院評價及安全與質(zhì)量持續(xù)攺進工具及其關聯(lián)性二、T M H A（追蹤方法學醫(yī)院評價）三、R C A（根本原因分析：PPT+DVD）四、Q C C（品管圈：安全與質(zhì)量持持改進）五、H A P A （“圍評價期”醫(yī)院評價理論與實證研究）,目 錄,醫(yī)院評價與管理工具分類硬體類（器物工具——HIS、PACS、HRP、

2、RFID-----）軟體類（非器物工具— M T、RCA 、QCC、FMEA--）,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具,◎醫(yī)療品質(zhì)預警預報系統(tǒng)◎健康記錄電子化、數(shù)字化管理,工具細分之一,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具,工具細分之二 排列圖 因果圖 直方圖 矩陣圖 散布圖 柏

3、拉圖 要因圖（特性） 雷達圖 圓餅圖 曲線圖 控制圖（過程）,,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,多重質(zhì)量管理工具選擇,,◎管理工具與醫(yī)院文化 ◎管理工具與醫(yī)院戰(zhàn)略

4、 ◎管理工具與醫(yī)院創(chuàng)新,一、醫(yī)院評價與安全及質(zhì)量管理工具的關聯(lián)性,追蹤方法學（Trace Methodology，T M）:可剖析系統(tǒng)內(nèi)安全風險和流程內(nèi)質(zhì)量隱患（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學研究課題）；根本原因分析（Root Cause Analysis,RAC）：能發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)和流程內(nèi)安全與質(zhì)量問題的原因之原因（真因）（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學研究課題）。品管圈（Q C C）：是安全與質(zhì)量持續(xù)改進之利器（衛(wèi)生部醫(yī)管司

5、委托清華大學研究課題）。,,傳統(tǒng)管理與管理工具比較傳統(tǒng)管理：領導管理+規(guī)制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理-低效管理=難以構建醫(yī)院管理長效機制；管理工具：三全管理+規(guī)制管理+具象管理=細節(jié)管理-定量管理-高效管理=可構建醫(yī)院管理長效機制； 工具功效：保障安全、提升質(zhì)量、控制成本、改善服務、培養(yǎng)人才、造就團隊。,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,Peter F.Drucker （彼德.德魯克1999）語： 管理是所有組織

6、特有的和獨具特色的工具 （在所有的管理學書籍中，德魯克的著作對我的影響最深。 ——比爾.蓋茨） （讀他的書是一種享受，因為常常使人有茅塞頓開之感。

7、 ——張瑞敏）,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,Fayel（法約爾）語： 人們只注意對技術知識的灌輸和技術能力的培訓，而普遍忽視了管理教育。其主要原因是零散的管理經(jīng)驗和知識沒有系統(tǒng)化。要適應組織經(jīng)營的需要，必須加強管理教育，而要加強管理教育，必須“盡快建立一種管理理論”，建立“一種得到公認的理論，包括為普遍的經(jīng)驗所驗證過的一套原

8、則、規(guī)則、方法和程序”,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,Peter（彼德●克里斯）語： 很長時間以來，人們從未像今天一樣面對如此重要而頗具新意的管理技巧（工具）表現(xiàn)出無比強大的震撼力。然而，管理技巧的設計目的無非是用不同的方法（工具）處理人們早已耳濡目染的事務，可以說，它們是指導人們?nèi)绾稳プ龅墓ぞ?經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,Teigenbaum（費根保姆）語： 由于傳統(tǒng)的質(zhì)量部門只能解決10

9、%－20%的問題，這樣，為了滿足未來消費者的需求，應協(xié)調(diào)一致的采用新技術與工具去改進系統(tǒng)表現(xiàn)。Ishikawa（石川馨）語： 組織中95%的質(zhì)量問題可以通過簡單的工具加以解決。,工欲善其事，必先利其器。 差一點，差許多。 差之毫厘，謬以千里。,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,巨匠警示錄（注：體制與管理）,彼得.德魯克語:,每當組織的運營出現(xiàn)困難，

10、特別是如果這些組織擁有多年的成功經(jīng)歷時，人們往往把批評的焦點聚中于體制，這些似乎可以成為合理的解釋，但卻很少切中要害。這一矛盾怎么解決呢？ 他們承認理論失效將會是一種導致組織退化甚至威脅組織生命的疾病，他們理解并采納了醫(yī)生們行之有效的一條原則，一個最古老的決策制定原則： 拖延自欺不是治病良方，對癥下藥才是救命手段 當破唯“四論”（劉庭芳）,一、醫(yī)院評價及安全

11、與質(zhì)量持續(xù)改進工具的關聯(lián)性二、TMHA（追蹤方法學醫(yī)院評價：理論與方法）三、RCA（根本原因分析： PPT+DVD）四、QCC（品管圈：理論+案例）五、HAPA“圍評價期”醫(yī)院評價理論與實證研究,目 錄,政策背景2011年1月12日，衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿，公開向社會征求意見（2011年9月21日正式下發(fā)）。2011年3月25日，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2011，4號）

12、2011年4月12日，衛(wèi)生部下發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》。北京地區(qū)十八家綜合、?？漆t(yī)院完成新制醫(yī)院評價。2011年7月10日召開醫(yī)院評審及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作會議。2011年7月12日-22日集中全面修定《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年3月版）》。2011年7月28日印發(fā)了《關于推廣應用診斷相關分紐（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》新一輪全國新制醫(yī)院評審及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建活動將全面展開。,,國際國內(nèi)醫(yī)院評價模式比

13、較 國內(nèi)“兩輪”醫(yī)院評價模式比較,,,國際醫(yī)院評價模式比較 國際上實施醫(yī)院評鑑之國家與地區(qū),,,世界各主要國家與地區(qū)的醫(yī)院評鑑制度一覽表,,,,1917 美國外科學會最低標準,,1951 Joint Commission on Accreditation of Hospitals（JCAH）設立,1965 開始和Medicare計畫有關聯(lián),1

14、966 從最低標準到包括性標準開發(fā)的轉換,1970 Accreditation Manual for Hospitals,1972 Professional Standards Review Organizations（PSRO）設立,1979 標準的大幅修定（JCAH）,1987 JACH改名為Joint Commission on Accreditation of Healthcare Orga

15、nizations（JCAHO）開發(fā)Indicator Measurement System（IMSystem）,1988 ORYX Initiative,2007 JCAHO改名為 The Joint Commission,美國醫(yī)院評鑑歷史,國際模式,美國,IQIP（美國績效科學研究中心） u.s.News（美國最佳醫(yī)院排行榜）,,美國最佳醫(yī)院排行榜（按排名分序）,,國內(nèi)“兩輪”醫(yī)院評價模式比較

16、 我國醫(yī)院評審工作已經(jīng)走過了22年的歷史，從其制度變遷的過程觀之，大體可劃分為三個階段。,,,,第三階段,第二階段,第一階段,第一階段：以醫(yī)院分級管理為綱,1989年，衛(wèi)生部發(fā)布《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》以此為標志，全國范圍內(nèi)第一周期的醫(yī)院評審正式啟動。1998年，衛(wèi)生部發(fā)出《關于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停啟動第二周期的醫(yī)院評審工作，以便“實事求是地認真總結經(jīng)驗，肯定成績，切實糾正錯誤”。,成 績,中華醫(yī)院管理學會（中

17、國醫(yī)院協(xié)會前身）評估報告：,,,評審客觀上造成醫(yī)院弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴大規(guī)模、爭購設備,問 題,評審標準和方法缺乏規(guī)范化和科學性,政府主導評審缺乏公平性和公正性，難以形成醫(yī)院長效監(jiān)管機制等,中華醫(yī)院管理學會（中國醫(yī)院協(xié)會前身）評估報告：,第二階段：轉向多維度評價,由于“國家實行醫(yī)療機構評審制度”已被寫入1994年國務院149號令《醫(yī)療機構管理條例》，上升到國家行政法規(guī)層面，且《醫(yī)療機構管理條例》在此期間內(nèi)未作

18、修改，第二周期醫(yī)院評審工作就可以依照法規(guī)要求繼續(xù)進行。1998年至2007年，在大部分省、市、自治區(qū)暫停醫(yī)院評審的背景下，少數(shù)省市的醫(yī)院評審仍在繼續(xù)。近年來先后有22省市自治區(qū)開展了各種形式的許評審評價。,衛(wèi)生部自2002年起廣泛征求全國醫(yī)院的意見，汲取醫(yī)院等級評價中的經(jīng)驗教訓，跟蹤國際醫(yī)院評價的新理念。經(jīng)過幾年的討論和修改后，于2005年4月份推出了《醫(yī)院管理評價指南(試行)》，全面啟動了我國醫(yī)院的第二周期評價。相關評價指標也

19、由“規(guī)模、設備、技術項目”，轉向了“社會效益、運行效率、經(jīng)濟運行狀態(tài)”等多維度綜合評價。,,,,,,,,,醫(yī)院管理,醫(yī)院績效,醫(yī)院服務,病人安全,醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進,,以病人為中心,2008年衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》。,這不但有利于鞏固、深化、提高全國“醫(yī)院管理年”活動，而且有利于進一步推動我國醫(yī)院管理走向法制化、規(guī)范化、科學化，對完善我國醫(yī)院管理評價工作、推動醫(yī)院管理長效機制建設具有重要意義,大型醫(yī)院巡查工作方案

20、平安醫(yī)院建設活動質(zhì)量萬里行活動“三好一滿意”活動優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建活動優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程,對傳統(tǒng)醫(yī)院評價工作的反思,新制度經(jīng)濟學：在制度變遷過程中存在著一種重要現(xiàn)象——路徑依賴，它是描述過去對現(xiàn)在和將來產(chǎn)生重大影響的一個專業(yè)術語。路徑依賴類似于物理學中的慣性，它表明人們過去的選擇決定了現(xiàn)在可能的選擇，亦即一旦進入某一路徑（無論是好的還是壞的）就可能對這種路徑存在依賴?！叭藗冞^去做出的選擇決定了他們現(xiàn)在可能的選擇?！保ǖ栏窭?

21、#183;諾思）,我國部分省市開展的第二周期評審及衛(wèi)生部替代方案，對第一周期的評審方法存在嚴重的路徑依賴，即第二周期的評審仍然沒有擺脫第一周期的理念、方式、方法，至多是評審標準上有了一些變化。制度變遷理論表明：制度的變遷可能沿著既定的正確路徑，進入良好循環(huán)的軌道，迅速優(yōu)化；也可能順著原來的錯誤路徑往下滑，直至被鎖定在某種無效率的狀態(tài)之下，一旦進入了鎖定狀態(tài)，要脫身就會變得十分困難。這也許正是我國醫(yī)療機構評審工作多年來徘徊不前的內(nèi)在原因

22、。,,,,,,,3個強化,1個系統(tǒng),5個平臺,3大創(chuàng)新,3項突破,變革工程,,第三階段：著眼制度創(chuàng)新,這標志著我國新一輪醫(yī)院評審、評價的決策高層已經(jīng)堅定地闖出了路徑依賴的誤區(qū)。,新制醫(yī)院評審,,構建新型醫(yī)院評價戰(zhàn)略系統(tǒng)工程模型,,,,,,5個平臺,提出：“醫(yī)療機構評審是由衛(wèi)生行政部門組織的評審委員會或衛(wèi)生行政部門授權的第三方機構或組織”，依照辦法和《醫(yī)療機構評審標準》及《醫(yī)療機構基本標準》，對醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)活動、服務質(zhì)量和效率、管理水平

23、和社會滿意度等進行綜合評價的專業(yè)技術性活動,提出：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的評審方針，并強調(diào)評審工作要圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”,提出：在新一輪醫(yī)院評審的現(xiàn)場評審過程中，除了采取“聽取匯報、與管理人員討論、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術考核、接待病人及群眾來訪、技術項目評估”等傳統(tǒng)方式外，還強調(diào)要運用體現(xiàn)以病人為中心的現(xiàn)場“追蹤”評價方法開展現(xiàn)場評審,三大創(chuàng)新,三項突破,,,三個強

24、化,三個強化,,,具有科學性、重要性、必要性、及時性、適用性,符合新醫(yī)改意見的指導思想，基本原則、戰(zhàn)略目標與工作任務,適應醫(yī)療機構改革、管理、服務與發(fā)展形勢的需要,通過對標準的總體與適度調(diào)控，可逐漸縮小地區(qū)之間差距，提升全國醫(yī)療機構的平均水準,有利于保障醫(yī)療安全，保證質(zhì)量不斷持續(xù)改進,有助于改變觀念，不斷創(chuàng)新并主動、積極的引進國際醫(yī)療機構評審模式與評審工具,,,,,其他特點,若干建議（一）探索、培育并推行第三方醫(yī)院評價模式（二）研

25、發(fā)、推展多維度醫(yī)院評價指標體系（三）加速、擴大追蹤方法學醫(yī)院評價的應用范圍（四）強化醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)攺進多重工具關 聯(lián)應用意識（五）重視開展醫(yī)院評價研究工作（六）建設、管理、培訓好醫(yī)院評價專家團隊,小 結,,總結我國前“兩輪”醫(yī)院評審工作走過的曲折歷程，不難看出：,一、醫(yī)院評價及安全與質(zhì)量持續(xù)改進工具的關聯(lián)性二、TMHA（追蹤方法學醫(yī)院評價）三、RCA（根本原因分析 DVD+PPT）四、QCC（品管圍：安

26、全與質(zhì)量持續(xù)改進）五、HAPA“圍評價期”醫(yī)院評價理論與實證研究,,目 錄,T M H A 與病人安全,,T M H A 研究背景,,一,,三,,四,引 言,T M H A 理論與應用,二,T M H A 由來,TMHA研究背景 1、醫(yī)改意見（首提監(jiān)管為三大機 制之一） 2、醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境變化 3、國內(nèi)少數(shù)省市率先應用追蹤方法學醫(yī)院評價取得成效與經(jīng)驗 4、《醫(yī)療機構評審辦法（修訂稿）》出臺

27、 衛(wèi)生部委托清華大學開展“TMHA”課題研究。,T M H A 由來 US-SA（1917年最低標準）（1918-1950年 94.6％醫(yī)院通過評審） JCAHO（1951年） JCI （1998年）JCIA JCR（聯(lián)合資源委員會） TJC （2007年）,JCI：第三版標準分“以病人為中心”和“醫(yī)療機構管理”兩部分；共二大類、十四大項、329個標準、1159條要素。每級

28、條目里有核心標準和非核心標準，其中核心標準為受評醫(yī)療機構必須達到的標準。2011年JCI第四版不再分非核心標準。,導入追蹤方法學醫(yī)院評價 實現(xiàn)在地化醫(yī)院評價創(chuàng)新,2004美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（JCAHO）提出了新的評價流程——“共同愿景，新的路徑”，突出評價程序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標準。追蹤方法學（

29、Tracer methodology)就是這種全新設計現(xiàn)場調(diào)查流程的組成部分之一，它允許評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務系統(tǒng)。2006年美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會將追蹤方法學應用于JCI評價。,追蹤方法學醫(yī)院評價的發(fā)展沿革與趨勢,從2011年元月生效的美國JCI第四版標準中追蹤方法學應用的比例從舊版規(guī)定的30%提升到70%，成為醫(yī)院JCI評價中最主要的評價方法。國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津

30、、上海、南京等省市11家醫(yī)院通過JCIA2009年海南實現(xiàn)追蹤方法學在地化應用與普及。,傳統(tǒng)評審方法的不足（正視歷史客觀分析） 1989年l1月衛(wèi)生部發(fā)布了《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號），我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動。 1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評審工作，以便“實事求是地認真總結經(jīng)驗，肯定成績，切實糾正錯誤”。至1998年底全國大規(guī)

31、模的醫(yī)院評審工作暫時停止。,1999年衛(wèi)生部批準開展《我國醫(yī)院評審工作評估》課題研究，對第一周期醫(yī)院評審工作進行評估：正面評價：中國醫(yī)院評審第一周期工作取得了明顯的成績，對加強我國醫(yī)院建設和醫(yī)院管理起了巨大的促進作用。負面評價：此階段醫(yī)院評審工作仍然出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：醫(yī)院方面弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴大規(guī)模、爭購設備；評審標準和方法缺乏規(guī)范化和科學性；政府主導評審缺乏公平性和公正性；沒有形成醫(yī)院長效監(jiān)管機

32、制等。,再者，傳統(tǒng)醫(yī)院評審出現(xiàn)的另一個突出問題是評價方法存在缺陷。由于在評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期內(nèi)準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性。因此給被評醫(yī)院提供了弄虛作假的機會，最終導致評價結果不準確、不公平。 其次，采取傳統(tǒng)的結構式評審忽略了以病人為中心而是以評審者、管理者為導向，評審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風險。,在新一論醫(yī)院評價中，實施追蹤方法學評價是醫(yī)院評價模式的重要創(chuàng)新，

33、可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評審過程中出現(xiàn)的一些負面現(xiàn)象，保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。,,T M H A與病人安全新理念,理念變革（質(zhì)量TO安全）醫(yī)療質(zhì)量（核心、生命、永恒）。醫(yī)療質(zhì)量與病人安全安全是質(zhì)量的基石 卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的目標與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基本體現(xiàn)是要做到“三安”：病人安全物件安全環(huán)境安全追蹤方法學與“三安”的關聯(lián)性,“三安”內(nèi)涵,全球性“醫(yī)療安全”警訊與挑戰(zhàn)

34、?。?！,病人安全的定義 病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。,何為醫(yī)療不安全 病人在醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療過失等原因，而給病人造成允許范圍之外的生理，機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全。 安全與不安全是相對的，不是絕對的，如危重病人，限于條件、環(huán)境所不可及的狀況則另當別論。,影響病人

35、安全的因素 因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。 1、非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為（加強修養(yǎng)、提升素質(zhì)） 2、醫(yī)療技術：（三基三嚴，繼教與提升） 3、藥源性：（加強臨床藥學，毒副，過敏，監(jiān)測與處理） 4、衛(wèi)生學因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通風、采光、消毒、隔離、食品、放射線。,病人安全的意義 美國醫(yī)學會（IOM）： 病人安全為免除意外傷害，籍由操作系統(tǒng)之

36、建立以降低誤失的發(fā)生，并提高攔截誤失發(fā)生可能性，以確保病人安全。,醫(yī)療安全管理的意義 醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量高的標志之一，醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理水平低下的一個重要特征。,USA 3.7% Canada 7.5%England 10.8% Denmark 9% Australia 16.6%New Zealand 12.9%Japan 11% China=0?,1999年美國國家

37、醫(yī)學研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約44,000~98,000人左右，每年國家花費170~290億美元。IOM研究報告指出，死于醫(yī)療疏失的人數(shù)居當年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人數(shù)），健康照護的危險性比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。,美國三大嚴重醫(yī)療事故 （1994----19

38、95）,一、Betsy Lehman事件：1994年11月發(fā)生在著名的坡士頓Dana Farber腫瘤研究所（用抗癌藥物超量致一女病人喪生）二、Willie king事件：發(fā)生在1995年2月（因手術誤將病人一側正常下肢截去）三、Ben kolb事件：1995年12月二，為七歲患兒行耳鼻喉科小手術時，誤將腎上腺素當成利多卡因，導致病人死亡。,大陸地區(qū)醫(yī)療安全現(xiàn)狀1、市場化傾向導至公益性弱化，補償不足，過度醫(yī)療。2、醫(yī)護人員新成

39、分增加或更新過快，而繼續(xù)教育滯后。3、防范意識不強，風險隱患不斷。4、尚未建立起完善的風險報告監(jiān)測評價體系等因素，直接影響著患者的安全。5、醫(yī)療風險事件的增加，使患者就醫(yī)時缺乏安全和對醫(yī)務人員及醫(yī)院的信任感，是導至醫(yī)患關系緊張的原因之。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物過敏不良反應而住院治療在500萬人次，約19，2萬人因此死亡，構成嚴重不良反應者占13％6、誤診誤治事件數(shù)量知多少？,,,重規(guī)模 輕內(nèi)涵 重

40、“硬件” 輕“軟件” 重臨床 輕管理 重經(jīng)濟 輕質(zhì)量 重投入 輕成本 重結果 輕過程,重使用 輕培訓 重短期 輕戰(zhàn)略 重事務 輕文化 重概念 輕工具 重傳統(tǒng) 輕創(chuàng)新 重“垂直”

41、 輕“水平”,傳統(tǒng)、經(jīng)驗、粗放管理≠ 科學、現(xiàn)代、精細化管理,,背景與問題（一）,醫(yī)院自我認知與客觀評價呈現(xiàn)不等式“醫(yī)院管理年”活動凸顯“病安”嚴重隱患管理工具理論與應用普遍缺失,背景與問題（二）,T M H A基礎理論與應用 追蹤方法學醫(yī)院評價，是經(jīng)由接受過專門培訓的專家使用特殊的追查方式去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務質(zhì)量。在評價的第一天，先從醫(yī)院當日實際住院病人中挑選一個或幾個病情較復雜的病人，然后

42、。評價專家再沿著病人接受過診療與服務的科室進行訪查，同時從病人的角度實地了解服務流程與效果，以確認病人的安全、權利及隱私是否真正受到保障。,追蹤方法學也是一種過程管理的方法學，其基本步驟 包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度；最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評

43、價結果，再深入追查有疑問的部份。進入PDCA循環(huán)。,在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)（包括優(yōu)先焦點流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展評價、追蹤患者的治療、護理、服務經(jīng)歷。這種追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療服務經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學。追蹤活動可以使評價者評估醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程。,上述程序意味著評價者將會花費更多的時間來詢問醫(yī)療服務直接提供或監(jiān)護者。通過評

44、估醫(yī)療、護理或服務流程，評價者將僅花費少量時間來檢查醫(yī)療文件。評價者將利用超過50-60%的時間來現(xiàn)場跟蹤選定的病人個案，評估來自不同部門員工為提供安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務的協(xié)作和交流情況。靈活性是追蹤過程的關鍵，它使評價者的追蹤流程或服務的范圍更為寬廣，進而使評審過程可以深入到一線工作員工是如何做出決策的。如果可能，評價者也會和患者直接交談以更深入的了解他們的就醫(yī)經(jīng)歷。,由評價者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評價者觀察構成的動態(tài)現(xiàn)場調(diào)

45、查過程可以全面描述醫(yī)院的組織服務流程。換句話說，追蹤可以使評價者通過以病人的角度“看”到治療、服務過程，然后全面分析提供治療、護理、服務的醫(yī)院情況。,追蹤方法分類,1、個案追蹤： 是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染

46、 感染控制 質(zhì)安改進 環(huán)境安全 設備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結合應用（靈活應用）,個案追蹤,個案追蹤（追蹤醫(yī)療服務提供過程）,案例：個人追蹤 美國退伍軍人健康服務體系（VA）質(zhì)量管理部門根據(jù)其評審經(jīng)歷制作了一個個案追蹤地圖來幫助員工對追蹤方法學更為適應，并且提供了識別需要持續(xù)改進區(qū)域的路徑。 這個地圖假設評價人員通過檢查病歷資料觀察一位72歲因胸

47、痛被送到急診室準備次日實施外科冠狀動脈搭橋手術的男性病人在醫(yī)院診治的全過程，其追蹤地圖如下圖所示 ：,個案追蹤主要包括以下步驟：,1、了解該病人在急診室治療程序。包括對病人病情的評估；病人從急診室轉科之前的溝通，特別是對老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉入心導管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護等情況。3、訪問病人被送到手術室前、中、后，手術準

48、備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術后在恢復室，病人血壓心率神志恢復情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護室后，病人進一步的恢復，呼吸機的操作使用，心肺監(jiān)護的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預防，病人健康教育，出院后的進一步康復計劃等情況。 6步走：檢查者按照事先設計的表格填寫記錄，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價。,訪談人員：院

49、長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管,評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結構，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度,人事管理部門,后勤部門,評價要點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等,信息管理部門,訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員,評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，

50、質(zhì)量管理能力評價,訪談人員：部門主管和職工,評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。,訪談人員：部門主管和相關人員,評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理,病區(qū),訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬,評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等,訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務人員,,評價者,

51、,質(zhì)量管理部門,,管理組追蹤地圖,,,醫(yī)院管理,88/52,評價者,訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士,評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評估，應急管理,評價要點：蘇醒,訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬,評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應急準備等,評價要點：,ICU、CCU,訪談人員：麻醉師、患者家屬,訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬,評價

52、要點：患者評估，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等,,評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程等,訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士,手術室,評價要點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉，Time-out程序，術中管理，術后監(jiān)護等,訪談人員：手術醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬,評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應報告，用藥指導等,,醫(yī)技科室,病區(qū),訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬

53、,藥劑科,訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬,麻醉科,導管室（可選）,門診或急診入院,醫(yī)療組追蹤地圖,訪談人員：患者和家屬護士,評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉運, 管道,應急管理,供應室,評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應急管理,訪談人員：護士,評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制,訪談人員：護士，清潔工,評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理,訪談人員：護士，醫(yī)師

54、護士長,評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等,ICU,訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員,訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬,評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置,,門診或急診入院,評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等,訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師,手術室,評價要點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控

55、，術中管理，術后監(jiān)護,訪談人員：護士，醫(yī)師，手術醫(yī)師，麻醉師，患者家屬,評價者,,病區(qū),治療室,污物間,護士站及走廊,護理組追蹤地圖,,,,,追蹤哪些病人？前五項疾病診斷病人病情比較復雜之病人當日手術或檢查之病人當日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預防控制及藥物管理有關之病人（關聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價）需門診追蹤治療之病人追蹤訪查什么？依病人接受照護服務的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認提供哪些重要

56、的照護或服務評價不同服務間之整合及協(xié)調(diào)成效確認服務過程中潛在問題,從哪里開始追蹤？某病區(qū)__病人一覽表___病人病歷___A病人A 病人進入醫(yī)院的第一占__ER或OPD目前A病人所在的地方__病房或手術室或檢查室A 病人接受過照護、治療處置及服務的地方----檢驗、放射、心導管、藥局、追蹤哪些重點環(huán)節(jié)？住院病人病歷病人照護過程：直接觀察病人照護、給藥過程、感染預防控制、照護計劃過程工作人員在環(huán)境安全上之角色職責營養(yǎng)

57、評估、疼痛評估、復健評估、病人健教、醫(yī)療儀器設備之維護由合格人員負責對工作人員訪談對病人或家屬訪談到急診室訪查,2、系統(tǒng)追蹤,系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）,系統(tǒng)追蹤 1、藥物管理 2、醫(yī)院感染 3、質(zhì)安改進 4、設備安管,,系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結構。通過檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評價者可以評估醫(yī)院的組

58、織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)的、以及實現(xiàn)的程度。這種方法強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務、標準遵循相關的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。,1、藥物管理追蹤 藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設計旨在識別潛在的藥物管理漏洞，評估標準的達到程度，并教育醫(yī)院及其員工認識到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務的關鍵環(huán)節(jié) 藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評估時間至少持續(xù)三天的評估醫(yī)

59、院進行。將以小組討論的方式對藥物管理流程進行評估，流程包括風險點、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”,三級綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評價說明,評價目的：通過對醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛藏的安全風險與質(zhì)量裂痕。評價范圍：藥品管理系統(tǒng)追蹤包括藥品物流和臨床藥物診療兩個維度。追蹤類別：系統(tǒng)追

60、蹤。參與人員：評價專家、藥師、醫(yī)師、護師+相關者（包括患者等）。追蹤方式：基于個案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全風險與質(zhì)量裂痕再有針對性的從整個系統(tǒng)和流程切入并進行連貫追蹤。亦可根據(jù)需要采取小組討論等多種方式進行。,,與醫(yī)院藥事管理相關法律法規(guī)實施細則落實，監(jiān)督檢查和持續(xù)改進等系統(tǒng)/組織方面的風險。,,有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過程）的個案/系統(tǒng)追蹤評價。,,對年度藥品物流系統(tǒng)評價和所采取的改進措施/新型服務的審查。,追蹤內(nèi)容：,三

61、級綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評價說明,追蹤依據(jù)： 《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》 《處方管理辦法》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 《麻醉藥品管理規(guī)定》 《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等相關文件及指標。,三級綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評價說明,評價標準：,三級綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評價說明,追蹤評價內(nèi)容與權重：,·,,,,,,,共七部分，總分186分,,組織管理-20分,藥品品種選擇與采購-20分,藥品貯存與管理-

62、42分,醫(yī)囑與抄錄-24分,制劑準備和調(diào)劑處方或醫(yī)囑-12分,執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑-34分,,監(jiān)測藥物療效-20分,三級綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評價說明,組織管理---共30分：,1、醫(yī)院成立DTC委員會，人員組成符合《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》。每年DTC全體會議不得少于2次，缺席委員不得超過1/4，記錄完整------2分2、醫(yī)院醫(yī)務人員可以隨時獲得最新版本的“藥品處方集”和“藥品供應目錄” ------2分3、制定有符合規(guī)定的抗菌

63、藥物藥品管理及使用辦法。定期更新------2分4、制定有符合規(guī)定的血液制劑、生物制劑、激素藥品藥品管理及使用辦法。定期更新------2分5、制定有符合規(guī)定的高危藥物藥品管理及使用辦法。定期更新------2分6、制定有符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品管理及使用辦法。定期更新------2分7、超說明書用藥有相應的管理規(guī)定，并有記錄------2分8、DTC對各種藥學相關檢查結果及持續(xù)改

64、進情況每年至少進行一次審核，并有記錄------2分,,其中：藥事管理與藥物治療委員會（DTC）（查文件+記錄/現(xiàn)場考察）-----共18分,三級綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評價說明,組織管理---共30分：,1、藥學部門負責人符合《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的要求------2分2、從事藥學專業(yè)技術的工作人員符合《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的要求------2分3、醫(yī)療機構藥學專業(yè)技術人員數(shù)量符合《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，不得少于本機構衛(wèi)生技

65、術人員的8%------2分4、臨床藥師人數(shù)符合《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》------2分5、對藥學技術人員進行專業(yè)崗位培訓和繼續(xù)教育，并取得規(guī)定數(shù)量的學分（25分）------2分6、有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計劃的全院醫(yī)務人員合理用藥培訓，有教學記錄。------2分,,其中：人員-----共12分,三級綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評價說明,藥品品種選擇與采購（查文件記錄+現(xiàn)場）

66、 ---共20分,1、醫(yī)院DTC制定新藥遴選制度和相應辦法、程序，并有1年內(nèi)的工作記錄------2分2、按新藥遴選制度和相應辦法程序調(diào)整“藥品供應目錄”中的藥品，并有采購記錄------2分3、征求臨床對藥品供應及使用的意見，有相關處理程序并有工作記錄------2分4、制定藥品采購供應管理制度，有固定的供藥渠道------2分5、按當?shù)卣鲗У乃幤芳胁少從夸涍M行藥品采購------2分6、制定必要的藥品采購程序，確

67、保及時獲得醫(yī)院“藥品供應目錄”中的藥品------2分7、針對藥品短缺情況，制定相應的程序，并及時與臨床科室溝通，或告知替代藥品。有記錄------2分8、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品采購，符合相關法律法規(guī)規(guī)定，并有相應記錄------2分9、臨時采購藥品符合DTC通過的臨時采購程序，定量采購，限時使用------2分10、制定臨時急救藥品及突發(fā)事件需要的藥品的采購流程，有工作記錄------2分

68、,三級綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評價說明,,,,,,藥品貯存,特殊管理藥品,急救藥品,藥品召回,1、醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實措施。2、藥庫有特殊藥品專用庫，并有安全監(jiān)控及自動報警設施。3、追蹤兩個特殊管理藥品，考察能否按批號追蹤到患者個人。4、特殊管理藥品實行雙人管理，帳物相符率100%。5、麻醉藥品采購供應符合國家相關法律法規(guī)要求，實行五專管理。6、專管藥師知曉病區(qū)特殊管理藥品基數(shù)和現(xiàn)狀，定期檢查，有記錄。,1、對過