肺結核的治療

1、肺結核的治療,,,一、概況 1985年來，全球結核病疫情呈逐漸上升趨 勢，再次成為世界嚴重公共衛(wèi)生問題 世界衛(wèi)生組織宣布: 全世界已處于結核病緊 急狀態(tài),,全球每年新發(fā)現(xiàn)病人,1990年 1999年發(fā)病病例 750 萬 1020 萬死亡病例 250 萬

2、 350 萬,,,,,HIV 感染和艾滋病破壞了機體的 免疫系統(tǒng)，加劇了結核的發(fā)病，1/3HIV病人死于結核 細菌學涂片率低 2/3TB病人菌陰性 常存在漏診及過診,,全世界1/3人被結核感染 每分鐘有15人死于結核 95％病例分布在發(fā)展中國家多菌耐藥的結核菌感染率增加,,我國情況 高患病者 523/10萬 (593萬\年

3、) 高耐藥者 初治耐藥 28.1％ 繼發(fā)耐藥 41％ 高死亡者 21/10萬 (25萬\年) 帶菌者 134/10萬人,,,,二、結核病治療首先考慮的問題1、病灶是否可逆？

4、 是 化療 不可逆 應手術 如：干酪結核1.5cm 手術 厚壁空洞,,,,,,2. 考慮不同菌群a. 代謝活躍菌群，

5、空洞內細菌不斷生長b. 細胞內菌群，例如巨噬細胞內的細菌；c. 半休眠菌群，偶爾代謝繁殖的細菌d. 完全休眠菌群，自行消亡的細菌,,3.治療原則 早期：組織未破壞、血運障礙小、包膜 未形成, TB菌代謝旺盛 足量：提高血液組織濃度 聯(lián)合：預防耐藥、一種耐藥4％，二種耐 藥少見 規(guī)律：防止結核菌再度復發(fā) 全程：防復發(fā),,4、目前推行

6、的治療方法 在醫(yī)務人員直接面視下督導化療（directly observed treatment short-course, DOTS),,5、化療方案： 強化＋鞏固兩個階段,,三、基本抗結核藥物的作用方式、效力,基本抗結核 推薦劑量（mg/kg）藥物（縮寫） 作用模式 效力

7、 每天 每周3次 每周2次異煙肼（H） 殺菌 高 5 10 15利福平（R） 殺菌 高 10 10 10吡嗪酰胺（Z） 殺菌 低 25 35

8、 50鏈霉素（S） 殺菌 低 15 15 15乙胺丁醇（E） 抑菌 低 15 （30） （45） 氨硫脲（T） 抑菌 低 3 尚不采用 尚不采用,,,,,四、抗結核藥物的作用方

9、式殺菌藥物異煙肼：在治療的頭幾天即可殺死90％的細菌，它對代謝活躍、持續(xù)生長的細菌最為有效。利福平：可殺死異煙肼不能殺死的半休眠菌。吡嗪酰胺：可殺死細胞內（如巨噬細胞內）酸性環(huán)境中的細菌。,,2. 滅菌作用 滅菌作用就是殺死所有的細菌，而耐藥菌 株是最難被殺死的。殺死所有細菌的目的在于預防復發(fā)。利福平＋吡嗪酰胺，使短程化療成為可能,,3. 耐藥性的預防從未接觸過抗結核藥物的菌群中會有少量自然 發(fā)生的耐藥變

10、異菌株。 耐藥變異菌株產生 ①不正確的抗結核藥物組合； ②抗結核藥物治療的不合理應用。異煙肼和利福平在預防細菌對其他藥物產生耐藥方面是最有效的，鏈霉素和乙胺丁醇略微遜色。,,五、第一線抗結核藥物 異菸肼 (H) 吡嗪酰胺（Z） 鏈霉素（S） 乙胺丁醇（E〕 利福平（R） 氨硫脲 （T）,,六、第二線抗結核藥物,1. 氨基糖苷類: 卡那霉素(K)、阿米卡星（A）

11、 卷曲霉素（CPM）。 2. 硫胺類： 乙硫異煙胺（1314TH0）、 丙硫異煙胺(1321TH),,六、第二線抗結核藥物,3. 氟喹諾酮類： 氧氟沙星（0）、環(huán)丙沙星(CIP）、 左旋氧氟沙星（V）。4. 環(huán)絲氨酸/特立齊酮（terizidone)5. 對氨水楊酸（P）6. 利福平衍生物如利福布?。≧FB）,,七、結核病治療方案 初始（強化）期 繼續(xù)（

12、鞏固）期,,1.強化期（2個月） 結核菌被迅速殺死，病人大約在2周內變得 無傳染性，癥 狀改善。 絕大多數(shù)痰涂片陽性患者在 2個月內痰菌 陰轉。 在抗結核藥物治療早期,由于結核菌量較多， 產生耐藥的危險性較高。 應直接面視下化療,,2、鞏固期（4－6個月） 鞏固期中使用藥物較少，但時間較長。 可以消滅殘留的結核菌，殺死頑固菌株, 以防止復發(fā)。 應直接面視下化療，或每周督導一次

13、 此期結核菌量少，產生耐藥危險性較低,,3. 在醫(yī)務人員直接面視督導下化療（DOTS）確保肺 結核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施規(guī)范化療，減少耐藥性的產生，最終獲得治愈。,,八、初治肺結核 定義：有下列情況之一者謂初治 1.尚未開始抗結核治療的患者 2.正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者 3.不規(guī)則化療未滿1個月的患者,,初治方案強化期2個月/鞏固期4個月。 2S(E)HRZ

14、/4HR 2S（E）HRZ/4H3R3; 2S3 (E3)H3R3Z3/ 4H3R3 ; 2S(E)HRZ/4HRE； 2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER：衛(wèi)非特，RIFINAH：衛(wèi)非寧）,,初治評定 初治強化期第2個月未痰涂片仍陽性，強化 方案可延長1個月，總療程為6個月不變（鞏固期縮短1個月） 若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性， 鞏固期延長2個月，總療程為8個月。,,初治評定 粟粒型肺結

15、核（無結核性腦膜炎者） 上述方案療程可適當延長，不采用間歇治療方 案，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6～9個 月，總療程為9～12個月。 菌陰肺結核 可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。,,九 復制肺結核 定義：有下列情況之一者為復治 1. 初治失敗的患者 2. 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者 3. 不規(guī)則化療超過1個月的患者 4. 慢性排菌患者,,復治方案：強化期

16、3個月/鞏固期5個月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE; 2SHRZE/1HRE/5H3R3E3； 2S3H3R3Z3E3 / 1H3R3Z3E3 /5H3R3E3;,,復治要點 復治患者應做藥敏試驗，對于上述方案化療無效的復治排菌病例可參考耐多藥肺結核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調整。,,復治要點 慢性排菌者一般

17、認為用上述方案療效不理想，具備手術條件時可行手術治療 對久治不愈的排菌者要警惕非結核分支桿菌感染的可能性。,,十 、耐多藥肺結核的治療 對至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產生耐藥的結核病為MDR－TB，所以耐多藥肺結核必須要有痰結核菌藥敏試驗結果才能確診。,,耐多藥肺結核化療方案： 主張采用每日用藥，療程要延長至21個月為宜，WHO一線藥物中，除INH和RFP已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用

18、,,SM： 耐SM病例可能也減少。PZA：多在標準短程化療方案強化期應用 故對該藥可能耐藥頻率低，國際上治療 MDR－TB化療方案中常使用它。EMB：抗菌作用與SM相近，結核菌對其耐藥 頻率低。,,耐藥肺結核治療: 二線藥物 1. 氨基糖苷類: 阿米卡星（AMK） 多肽類卷曲霉素等 2. 硫胺類：

19、 乙硫異煙胺（1314TH〕 丙硫異煙胺,,耐藥肺結核治療: 二線藥物3. 氟喹諾酮類： 氧氟沙星（OFLX） 左氟沙星（LVFX），與PZA聯(lián)用 對殺滅巨噬細胞內結核菌有協(xié)同作用，長期應用安全性和肝耐受性也較好。,,耐藥肺結核治療: 二線藥物 4. 環(huán)絲氨酸 對神經系統(tǒng)毒性大，應用范圍受 到限制。 5. 對氨基水楊酸鈉 為抑菌藥，用于預防其它藥物

20、產 生耐藥性。,,耐藥肺結核治療: 二線藥物6. 利福布丁（RBT〕： 耐RFP菌株中部分對它仍敏感7. 異煙肼對氨基水楊酸鹽（帕星 肼， PSNZ）： 耐INH菌株中，部分對它敏感，國 內常用于治療 MDR－ TB。,,WHO推薦的MDR－TR方案● 強化期使用 AMK（或CPM）＋TH＋PZA＋OFLX 聯(lián)合至少三個月,,●

21、 鞏固期使用TH＋OFLX聯(lián)合鞏固期至少18個月，總療程21個月以上。已獲得了藥敏試驗結果，可在上述藥物的基礎上調整，保證敏感藥物在3種以上。,,● 對病變范圍較局限，化療4個月痰菌不陰轉，對其它抗結核藥均已耐藥，有手術適應證者可進行外科治療。,,十一、 常用抗結核藥物劑量和副作用,,十二、其它抗結核治療問題,,,為何在強化期使用4 種藥物？ 1. 某些人群中有高度的初始耐藥性。 2. 使用含有3種藥

22、物的方案有產生選擇性耐 藥變異菌株的危險，在細菌量大的情況 下特別容易發(fā)生，如空洞性肺結核。 3. 含有4 種藥物的治療方案減低了發(fā)生耐藥、 治療失敗或復發(fā)的危險性。,,為何僅在強化期使用吡嗪酰胺？ 吡嗪酰胺在頭2個月內具有最 強的殺菌效果，長時間使用 效果漸降,,,4個月的鞏固期可行嗎？ 鞏固期一直使用利福平，4個月的鞏固時間是可行的（

23、如2SHRZ/4HR），因為異煙肼與利福平均為強大殺菌藥物。而在通常6個月的鞏固期（6HE或6HT）中，一般只用異菸肼這一種強殺菌藥。,,預防利福平耐藥的重要性 利福平是最有效的抗結核藥物，目前還不大可能有另一種新型抗結核藥物能替代它。如果耐利福平菌株得以廣泛傳播，結核病將變得難以治療。,,利福平耐藥產生原因 1. 缺少抗結核治療督導 2. 臨床醫(yī)生的不合理處方 3. 單用利福平等都將產生

24、 獲得性耐藥,,預防利福平耐藥的最佳方法 1. 開展直接面視下治療 2. 避免單用利福平 3. 盡可能地應用固定量的復合藥片,,十三、特殊情況下抗結核藥物的使用,,妊 娠 1. 妊娠期間使用鏈霉素可 導致胎兒永久性耳聾。 2. 妊娠期間禁用鏈霉素， 以乙胺丁醇代替之。,,腎功能衰退 1. 利福平、異煙肼及吡嗪酰胺是 安全的。 2

25、. 鏈霉素經腎臟排泄，乙胺丁醇 和氨硫脲則部分經腎臟排泄。,,腎功能衰退3. 如有替代藥物則避免使用鏈霉 素與乙胺丁醇，否則應延長間 歇時間并酌情減量。4. 禁用氨硫脲，因為其治療量 接近中毒量。,,肝臟疾病 1. 大多數(shù)抗結核藥物可引起肝臟 損害，出現(xiàn)黃膽的結核病人應 接受下列治療方案：2SHE/10HE。 2. 有肝病者禁用吡嗪酰胺,,十四、激素治療的適應證 結核性腦膜

26、炎（意識減退、神經障礙或脊柱性阻斷） 結核性心包炎 （有積液或縮窄） 結核性胸腔積液 （大量積液伴有嚴重癥狀） 腎上腺功能低下（腎上腺結核）,,十四、激素治療的適應證 結核性咽炎（合并致死性氣道梗阻） 對抗結核藥物有嚴重過敏反應 泌尿道結核 (以防止輸尿管瘢痕形成） 大片淋巴結腫大伴有局部壓迫癥狀,,強的松龍的推薦治療劑量利福平是激素代謝中肝酶的強誘導劑，因而強的松龍的有效量只有實際用的一半,,不同結核病病變

27、中強的松龍的推薦劑量 適應證 強的松龍治療結核性腦膜炎 每日60mg，使用 1~4 周 以后逐漸減量結核性心包炎 每日60mg，使用1~4 周 每日30mg，使

28、用5 ~8 周 以后逐漸減量結核性胸腔積液 每日40mg，使用1~2 周,,,,,十五、嚴重藥物反應的處理 可能需要停止抗結核治療3~4周，而病情嚴重的結核病在沒有抗結核治療情況下可能會死亡。在此情況下，先給患者兩種或兩種以上既往未用過的抗結核藥物，待藥物反應消退后再試用初始方案（以乙胺丁醇替代氨硫脲）,,發(fā)生藥物反應后重新試用抗結核藥物的方法可

29、能引起反應的藥物 試用劑量藥物 第一天 第二天 第三天異煙肼 最小可能 50 300mg 300利福平 75 300

30、mg 足量 吡嗪酰胺 250 1g 足量乙胺丁醇 100 500mg 足量鏈霉素 最大可能 125 500mg 足量

31、,,,,,,,十六、脫敏療法 病人對異煙肼、利福平發(fā)生過敏反 應的現(xiàn)象是罕見的 切忌對HIV陽性的結核病人嘗試脫 敏療法,否則將引發(fā)嚴重的毒性反應,,十六、脫敏療法 開始以常規(guī)劑量的1/10，第十天可 給足劑量。一旦藥物脫敏完成，該藥物即可作為常規(guī)治療方案的組成部分。 如果在脫敏的同時給予病人兩種既往未用過的抗結核藥物，可避免在脫敏時發(fā)生耐藥的危險。,,肝炎的處理 大部分抗結核藥物可損害肝臟，其中以異煙肼和吡嗪酰胺最