腦出血臨床表現(xiàn)

1、腦出血的治療,授課人：楊玲 2017-3-26,大綱,一、內(nèi)科治療二、外科治療 參加人員簽名：,一、內(nèi)科治療,1、發(fā)病初期：病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估，定時復査頭部 CT，密切觀察病情及血腫變化 。2、首要原則：是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當降低顱內(nèi)

2、壓，防治腦水腫，維持水電解質、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及護理，預防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。,1. 控制血壓,研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應事件，但對 3 個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術后應立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，

3、硝酸甘油等；1.2 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，β1 腎上腺素能受體阻滯劑等；,2. 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫,2.1 抬高床頭約 30°，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領內(nèi)壓。2.2 對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升髙。2.3 藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學表現(xiàn)，可應用脫水劑，如 20% 甘

4、露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監(jiān)測腎功能，電解質，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。,3. 血糖管理,無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示 ICH 患者的死亡和轉歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。因此應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。,4. 止血藥,出血 8 小時內(nèi)可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般不超過 48 小時。對于凝血功能

5、正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。,5. 抗血管痙攣治療,對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。,6. 激素治療,尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。,7. 呼吸道管理,若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染

6、，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。,8. 神經(jīng)保護劑,腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的，對臨床預后有改善作用。,9. 體溫控制,一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。,10. 預防應激性潰瘍,腦出血早期可使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。,11. 維持水和電解質平衡,定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質紊亂。,12. 抗癲癇治療,若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應進

7、行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術后患者進行預防癲癇治療。,13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防,ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及相關栓塞事件。,（二）外科治療,外科治療 ICH 在國際上尚無公認的結論，我國目前外科治療的主要目標在于

8、及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。,1. 基底節(jié)區(qū)出血,1.1 外科手術指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術：1.1.1 顳葉鉤回疝；1.1.2 CT、MRI 等影像學檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結構移位超過 5mm；同側側腦室受壓閉塞超過 1/2；同側腦池、腦溝模糊或消失）；1.1.3 實際測量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg。,2. 丘腦

9、出血,2.1 外科手術指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血。,3. 腦葉出血,參照基底節(jié)區(qū)腦出血,4. 腦室出血,4.4 外科治療適應證4.1.1 少量到中等量出血，患者意識清楚，GCS>8 分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；4.1.2 血量較大，超過側腦室 50%，GCS<8 分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。4.1.3 出血量大，超過側腦室容積 75% 甚至腦室鑄型，GCS<8 分，明顯顱內(nèi)高壓者，

10、需開顱手術直接清除腦室內(nèi)血腫。,5. 小腦出血,5.1 外科手術指征5.1.1 血腫超過 10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應及顱內(nèi)高壓；5.1.2 腦疝患者；5.1.3 合并明顯梗阻性腦積水；5.1.4 實際測量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg。,6. 腦干出血,嚴重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術治療的探索及報告，有助于降低死亡率。但其手術指征、術式及療效等有待進一步研究和總結。,一、發(fā)病特點,1

11、、多見50歲以上的高血壓病人2、常在白天活動或過度興奮或情緒激動時發(fā)病3、發(fā)生前常無預感，個人在出血前有短暫的手腳行動不便和短暫意識障礙4、絕大多數(shù)突然起病，數(shù)分鐘到數(shù)小時達高峰,二、常見臨床表現(xiàn),1、頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀。2、運動和語言障礙：運動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。3、嘔吐4、眼部癥狀：瞳孔不等大（eg：胞疝病人）；偏盲和眼球活動障礙。5、意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度

12、與腦出血的部位、出血量和速度有關。,三、腦出血的分類,1、原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認可。2、出血部位分類2.1、殼核-內(nèi)囊出血2.2、丘腦出血：2.3、腦葉出血：2.4、腦橋出血：2.5、小腦出血：2.6、腦室出血：,（1） 殼核-內(nèi)囊出血：,出現(xiàn)兩眼向出血灶同側凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。主側半球病變常伴有失語，輔側半球病變多出現(xiàn)體現(xiàn)障礙。,（2） 丘腦出血：,丘腦出血常出現(xiàn)病灶對側的

13、偏身淺感覺障礙與深感覺障礙；出血常波及中腦，發(fā)生一系列眼球癥狀，兩眼同向運動不能或兩眼向上運動受限而處于向下視，猶如“落日”狀，瞳孔變小或不等大，對光反射遲鈍或消失。血腫若壓迫第三腦室移位可累及丘腦下部出現(xiàn)高熱，脈搏增快及血壓升高，預后不良。,（3） 腦葉出血：,也稱為皮質下白質出血，可發(fā)生于任何腦葉。除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對側偏癱、運動性失語等；頂葉出血則出現(xiàn)

14、對側感覺障礙；顳葉出現(xiàn)可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血則以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預后相對較好。,（4） 腦橋出血：,通常為突然起病的深昏迷而無任何預感或頭痛，可在數(shù)小時內(nèi)死亡。雙側錐體束征和去腦強直常見。早期表現(xiàn)病灶側面癱，對側肢體癱瘓，稱為交叉性癱瘓。腦橋出血兩眼向病灶側凝視。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調節(jié)而使體溫持續(xù)增高。由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)則呼吸，可在早期出現(xiàn)呼吸困難。,（5） 小腦出血

15、：,多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側上下肢共濟失調而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進行性顱內(nèi)壓增高，很快進入昏迷。多在48小時內(nèi)引枕大孔疝而死亡。,（6） 腦室出血：,一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腦室內(nèi)出血為脈絡叢破裂出血，較為少見。繼發(fā)性者是由于腦內(nèi)出血量大，穿破腦實質流入腦室。臨床表現(xiàn)為嘔吐、多汗、皮膚發(fā)紫或蒼白。發(fā)病后1~2小時便陷入昏迷、高

16、熱、四肢癱瘓或呈強直性抽搐、血壓不穩(wěn)、呼吸不規(guī)律等。病情多為嚴重，預后不良。,四、輔助檢查,1. 影像學檢查影像學檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。,1.1 CT 掃描：,是診斷腦卒中首選的影像學檢査方法。使用廣泛，ICH 在 CT 上表現(xiàn)為高密度影， 根據(jù)多田公式粗略計算血腫體積：血腫體積 T（ml）=π

17、/6*L*S*Slice，式中 L 為血腫的長軸，S 為短軸，Slice 為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關軟件可根據(jù) CT 圖像精確計算血腫體積。,1.2 多模式 CT 掃描：,包括 CT 腦灌注成像（CTP）和增強 CT。CTP 能夠反映 ICH 后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強 CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴大風險高的重要證據(jù)。,1.3 MRI 掃描：,ICH 在 MRI 上的表現(xiàn)較復雜，根據(jù)血

18、腫的時間長短而有所不同。 MRI 耗時較長、費用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學檢査。,1.4多模式 MRI 掃描：,包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權成像（SWI）等，它們能夠對 ICH 提供更多附加信息。,2. 腦血管檢查,腦血管檢査有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導制定治療方案。常用檢査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。

19、2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。2.2 全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標準。,3. 實驗室檢查,對疑似 ICH 患者都應進行常規(guī)的實驗室檢査排除相關系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同