骨質疏松性骨折的治療郭海華

1、,骨質疏松癥定義,是一種以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大為特點的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病。(WHO)骨密度和骨質量下降，導致骨強度下降，最終導致骨折風險加大。(NIH 美國國立衛(wèi)生院),,,正常骨骼,骨質疏松性骨骼,骨質疏松性骨折,骨質疏松性骨折（脆性骨折）：原發(fā)性骨質疏松癥導致骨密度和骨質量下降，骨強度減低，在日?；顒又惺艿捷p微暴力甚至即可發(fā)生的骨折，為脆性骨折，是骨質疏松癥最嚴重的后果。常見部位

2、：脊柱、髖部、橈骨遠端、肱骨近端,骨質疏松性骨折的特點及治療的難點,骨質疏松癥骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質疏松癥；骨折部位骨量低，骨質量差，多為粉碎性骨折，復位困難，不易達到滿意效果；內固定治療穩(wěn)定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大；多見于老年人，常伴發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)

3、生并發(fā)癥，增加治療的復雜性與風險性；致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質量和壽命；,《骨質疏松骨折治診療指南》,骨折制動患者骨丟失嚴重,急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，相當于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量” 鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導致骨丟失Tsakalakos N et al. The effect of s

4、hort term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitoni

5、n administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,骨質疏松性骨折愈合時間較非骨質疏松性骨折延長,纖維骨痂,軟骨骨痂,骨性骨痂,纖維骨痂,軟骨骨痂,骨性骨痂,,,,,,,非骨質疏松性骨折,,,2

6、- 4個月,,,,較非骨質疏松骨折愈合時間延長,,骨質疏松 性骨折,軟骨骨痂向骨性骨痂轉變緩慢,診斷,骨質疏松性骨折女性多見，也可見于男性。多見于60歲以上老年人。僅為輕微外傷或沒有明顯外傷史，甚至在日?；顒又幸部砂l(fā)生。,診斷,骨折的表現(xiàn)骨質疏松的表現(xiàn)影像學檢查骨密度（DXA）檢查實驗室檢查,診斷,臨床表現(xiàn) (一) 骨折的一般表現(xiàn)： 出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重、功能障礙等。 (二) 骨折的特有表現(xiàn)：

7、出現(xiàn)畸形、骨擦感、反?；顒印?(三) 脊柱變形： 椎體發(fā)生骨質疏松性骨折時，常導致身高變矮或出現(xiàn)駝背畸形。,診斷,X-Ray：骨折表現(xiàn)：骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值骨質疏松表現(xiàn)：骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮質變薄、骨髓腔擴大。,診斷,骨密度檢查 擬診為骨質疏松性骨折的患者有條件可行骨密度檢查。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認的骨密度檢查方法，參照WHO推薦的診斷標準，基于DXA測

8、定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常（T≥-1.0SD）；降低1～2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少）；降低2.5個標準差為骨質疏松（ ≤ -2.5SD）,診斷,骨密度降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質疏松；降低程度符合骨質疏松診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質疏松。臨床上常用的測量部位是L1-L4及髖部。,診斷,實驗室檢查： 血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激

9、素、25（OH）VITD和甲狀旁腺激素等 骨代謝和骨轉化指標 骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。 骨吸收指標包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。） 低骨密度而高骨轉換率提示骨折風險明顯增加,鑒別診斷,注意與骨轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導致的繼發(fā)性骨質

10、疏松骨折進行鑒別。,診斷原則,骨質疏松骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學檢查和（或）骨密度檢查等結果進行綜合分析，作出診斷。,治療骨質疏松性骨折的基本原則,復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松治療是治療骨質疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者的有機結合。,,骨質疏松骨折的外科治療,骨質疏松骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質量為目的。應盡量選擇創(chuàng)傷

11、小、對關節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于組織修復和功能恢復。,可酌情采取以下措施,（1）使用特殊內固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內固定器材等；（2）使用應力遮擋較少的內固定器材，減少骨量的進一步丟失；（3）采用特殊的內固定技術，如螺釘固定時穿過雙側骨皮質，增加把持力；（4）采用內固定強化技術，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化；（5）骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植

12、以及生物材料（骨水泥、硫酸鈣等）充填；（6）視骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應可靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關節(jié)的固定。,常見骨折部位、特點、外科治療,(一) 脊柱骨折 脊柱是骨質疏松性骨折中最為常見的部位85％有疼痛癥狀，15％可以無癥狀。胸腰段脊柱的骨質疏松性骨折約占整個脊柱骨折的90％。,脊椎骨質疏松性骨折,骨質疏松性脊柱骨折的診斷主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影

13、像學檢查來確立。外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸X線、CT、MRI、骨密度檢查,脊椎骨質疏松性骨折,脊椎骨質疏松性骨折,壓縮性骨折&爆裂性骨折爆裂骨折同時伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，可以手術進行神經(jīng)減壓、骨折復位、內固定以及融合壓縮骨折非手術治療：如果椎體壓縮程度較小、椎體高度丟失小于1/3、疼痛不劇烈者，可以采取非手術治療，主要措施為臥床休息4-6周，然后支具外固定3月。手術治療：對于壓縮程度明顯、椎體高度丟失大于1/

14、3、或為多節(jié)段骨折、疼痛明顯者，可以考慮微創(chuàng)手術治療。,常見骨折部位、特點、外科治療,經(jīng)皮椎體成形術（ percutaneous vertebroplasty， PVP ）和后凸成形（ percutaneous kyphoplasty, PKP ）術是目前建議采取的微創(chuàng)手術治療手段，其適應癥為疼痛性、椎體后壁沒有破壞的椎體壓縮性骨折，可達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動的目的。,PVP,常見骨折部位、特點、外科

15、治療,(二) 髖部骨折 髖部骨質疏松性骨折包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，其特點是死亡率高、股骨頭壞死率高、骨折不愈合率高、致畸致殘率高、康復緩慢。 根據(jù)患者具體情況可以對骨折采取非手術或手術治療。如果患者骨折移位不明顯或為嵌插骨折、同時一般情況較差而無法耐受手術，可以采用非手術治療。非手術治療包括臥床、牽引（骨牽引或皮牽引）、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。在非手術治療期間，要嚴密觀察病情變化，及時調整牽引重量，采取綜合措

16、施防治呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。,髖部骨折,手術治療措施包括外固定、內固定（如DHS、PFN等）、人工關節(jié)置換（人工股骨頭置換、人工全髖關節(jié)置換）等。,股骨頸骨折,76歲男性，左股骨頸骨折,股骨轉子間骨折,,82歲，女性,常見骨折部位、特點、外科治療,(三) 橈骨遠端骨折 骨質疏松性橈骨遠端骨折多為粉碎性骨折，且容易累及關節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，常造成腕關節(jié)和手指功能障礙。 治療多采用

17、手法閉合復位，石膏或小夾板外固定。但對累及關節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折，以及不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折傾向于采用手術治療?？筛鶕?jù)骨折的具體情況選用切開復位鋼板內固定，或有限切開復位、經(jīng)皮克氏針撬撥內固定，以及閉合復位、單臂外固定架固定等術式。如果橈骨遠端關節(jié)面明顯塌陷，可行有限切開，關節(jié)面撬撥復位后用自體骨植骨或注入骨水泥填充關節(jié)軟骨下缺損，再輔以外固定支架固定。腕關節(jié)鏡技術目前也已應用到關節(jié)面骨折的復位及骨折后關節(jié)內紊亂征的治療。

18、無論何種治療方式，對老年人應強調患肘、肩的功能鍛煉，以免術后發(fā)生肩手綜合征。,橈骨遠端骨折,橈骨遠端骨折,常見骨折部位、特點、外科治療,（四）肱骨近端骨折 對高齡肱骨近端粉碎骨折患者，可以考慮一期行人工肩關節(jié)置換術。近年隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，閉合復位經(jīng)皮鎖釘內固定也開始用于治療肱骨近端骨折。術后肩關節(jié)應早期功能鍛煉，有利于恢復關節(jié)功能，減少肩關節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。,肱骨近端骨折,82歲女性,抗骨質疏松治療,（一）基礎治療：堅持健

19、康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣鹽和適量蛋白質的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進行適度的肌力鍛煉和康復治療。（二）藥物治療,骨質疏松性骨折藥物治療,藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質疏松用藥建議,藥物治療的必要性,骨質疏松性骨折源于骨質疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質疏松癥是治療骨質疏松性骨折的必要治療基礎。,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),藥物治療的目的,抑制快速骨

20、丟失、改善骨質量提高骨強度減輕疼痛癥狀減少再骨折的發(fā)生率在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質疏松癥。,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),常用治療藥物介紹,雙膦酸鹽(Bisphosphonates)降鈣素(Calcitonin)雌激素(Estrogen)甲狀旁腺激素(PTH1-34)選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs)鍶鹽類 (Strontium)中草藥制劑,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),防治骨質疏

21、松藥物,假如您只服用鈣或維生素D,雙膦酸鹽(Bisphosphonates),雙膦酸鹽能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用, 降低骨轉換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風險。,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),降鈣素(Calcitonin),降鈣素能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。循證醫(yī)學證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰

22、椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs),在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥只用于絕經(jīng)后女性患者。,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),鍶鹽類(Strontium),在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用，有助于

23、恢復骨轉換的動態(tài)平衡，可改善骨質量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風險。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。一般劑量為雷奈酸鍶2g(袋) /d，睡前服用。常見不良反應為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等。有靜脈栓塞病史者慎用。,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),其他常用治療藥物,雌激素(Estrogen)治療骨質疏松癥的機制包括對鈣調激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。甲狀旁腺激素(P

24、TH1-34)具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質形成及基質礦化等作用。,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),骨質疏松性骨折藥物治療,物治療的必要性 藥物治療的目的 常用治療藥物介紹骨折后抗骨質疏松用藥建議,鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳，最好分次補充。應充分考慮骨質疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應酌情加大至800-1200mg/d。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝

25、入后發(fā)生腎結石或心血管疾病。,骨折后抗骨質疏松用藥建議——合理使用鈣劑,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調性，防止跌倒傾向。建議老年骨質疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25～0.5μg／d。臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。,骨折后抗骨質疏松用藥建議——活性維生素D3,《骨質疏松骨折治診療

26、指南》(意見征求稿9),活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調性，防止跌倒傾向。建議老年骨質疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25～0.5μg／d。臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。,骨折后抗骨質疏松用藥建議——活性維生素D3,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風險及再骨折發(fā)生率。推薦使用

27、的雙膦酸鹽包括唑來膦酸、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。 目前唑來膦酸靜脈注射，一年一次5mg。阿侖膦酸鈉有口服70mg（片）/周。,骨折后抗骨質疏松用藥建議——關于雙膦酸鹽,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質疏松性骨折發(fā)生率方面有良好療效。適用于女性患者一般劑量為雷洛昔芬60mg(片)/d，服藥時間不受飲食影響。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使

28、用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用。,骨折后抗骨質疏松用藥建議——關于SERMs,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質量、增強骨的生物力學性能，對降低骨質疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用。骨質疏松性骨折患者早期應用降鈣素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丟失。常規(guī)劑量對骨質疏松性骨折的修復與重建未見不良影響。一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻噴劑200IU/d。,

29、骨折后抗骨質疏松用藥建議——關于降鈣素,《骨質疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),骨折后抗骨質疏松藥物用藥建議,治療目標,治療方案,降鈣素,雙膦酸鹽鍶鹽SERMs雌激素PTH片段。。。,+ 鈣劑 活性維生素D3,+ 鈣劑、 活性維生素D3,非常重要?。?！,骨質疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質疏松骨折患者應在醫(yī)生的指導下堅持長期藥物治療，以治療骨質疏松癥及防止發(fā)生再骨折。,,,骨質量,骨強度,骨密度,,,