pfna髓內釘手術配合----案例查房2018.6

1、PFNA髓內釘手術配合 ---案例查房,主要內容,訪視護士介紹病情,手術中的護理問題與措施,查房病例介紹,主要內容,巡回洗手護士配合,C臂機的使用步驟和防護,病例介紹,患者一般情況：姓名：宋先芝 住院號：444424 年齡：86歲 科室：骨外科 性別：女 床號：20床 入院時間：2018-05-16,病例特點,1.因“自行摔傷半天”人院2.現病

2、史：患者于半天前不小心從平地摔傷，傷及右髖部。感傷處疼痛?；顒邮芟?。傷后意識清楚。無頭痛，頭暈，無心慌，胸悶，無惡心，嘔吐，無腹痛，血尿等不適；傷后于我院行右髖關節(jié)正位片示：右股骨轉子間粉碎性骨折：遂以“右股骨轉子間粉碎性骨折”收住我科。,病例特點,3.一般情況：患者自本次發(fā)病以來，精神可，胃納可，大便如常，小便如常，體重未見明顯下降。4.既往史：患者訴半月前因類風濕性關節(jié)炎住院治療。無特殊病史，無食物及藥物過敏史，無遺傳病病史。5

3、.體格檢查：T36.5°P86次/分R21次/分BP110/80mmhg.神志清楚，檢查合作，推入病房。頭顱無畸形，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，D≈3.0mm,對光反射靈敏。心率80bpm,心音有力，律齊無雜音。雙肺呼吸音清。無聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，脊柱無畸形，各棘突無壓痛，神經系統(tǒng)無異常。?？茩z查：右髖關節(jié)處壓痛，髖關節(jié)活動受限。膝關節(jié)稍腫脹，活動可，遠端五趾感覺血運可。,病例特點,6.

4、輔助檢查：2018-05-16我院行右髖關節(jié)正位片示：右股骨轉子間粉碎性骨折。診斷 右股骨轉子間粉碎性骨折診斷依據：患者：宋先芝，女86歲。因“自行摔傷半天”入院，?？茩z查:右髖關節(jié)處壓痛，髖關節(jié)活動受限，膝關節(jié)稍腫脹，活動可，遠端五趾感覺血運可。輔助檢查：2018-05-16我院行右髖關節(jié)正位片示：右股骨轉子間粉碎性骨折.,病例特點,鑒別診斷 股骨頸骨折：患者有外傷史，?？茩z查：右髖關節(jié)處壓痛，髖關節(jié)活動受限，膝關節(jié)稍腫脹，活

5、動可，遠端五趾感覺血運可。需行右髖部三維CT等相關檢查診療計劃 1.完善血常規(guī)，肝腎功能，電解質，右髖部三維CT等相關檢查 2.患者臥床休，暫行改善循環(huán)，促進骨折愈合等對癥治療。,手術相關知識介紹,股骨轉子間骨折是老年人的常見損傷，隨著我國老齡化的到來，此類損傷的患者也越來越多?；颊咂骄挲g為70歲，女多于男。高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多，在圍手術期病死率為15%-20%。所以此類疾病越來越引起我們的重視。,

6、什么是PFNA？,股骨近端髓內釘內固定系統(tǒng)（PFN)的一種新改進的系統(tǒng) 。,,適用于各種類型的股骨轉子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉子下骨折,PFNA內固定系統(tǒng)的構成,拉力螺釘,,主釘,,橫鎖螺釘,,,封帽螺釘,,保護套桶,側向瞄準器,,產品名稱 股骨髓內釘器械包(1) 產品簡介 1 瞄準器手柄2 直角定位桿3 鎖緊定位螺桿4 遠端瞄準器5 萬向接頭,6 U形定位卡塊7 鎖釘拔出口8 絲錐9 打撥器10

7、 T形定位桿11 導桿,產品名稱 股骨髓內釘器械包(2) 產品簡介 12 瞄準鉆套13 套管14 定位器15 開孔器16 T型六角扳手,17 T型鉆頭18 測深器19 骨鉆頭20 L形六角扳手SW521 L形六角扳手SW322 開口扳手23 鉸刀手柄24 髓腔鉸刀,解剖,（一）位置：股骨轉子間位于股骨干與股骨頸的交界處，在大小轉子之間。（二）解剖結構 ：1 股骨大轉子 2 股骨小轉子 3股骨轉子間

8、嵴 4股骨轉子窩 5股骨轉子間線 6股骨矩,,,,,大轉子,小轉子,轉子間嵴,轉子窩,,1 股骨大轉子位于上外側，為臀中肌、臀小肌、梨狀 肌 的附著點。肌肉牽 拉后大 腿外展、內或旋。是重要的體表標志可在體表捫到。2 股骨小轉子位于下內側，為髂腰肌的附著點。肌肉牽拉后髖關節(jié)前屈和外旋,,股骨距,,,,,大轉子,小轉子,轉子間嵴,轉子窩,,3股骨轉子間嵴在大小轉子間的后面，為股方肌的附著點，牽拉后使髖關節(jié)外旋。4股骨轉

9、子窩在大轉子的內側面，又稱梨狀窩。為閉孔內外肌、上下孖肌的附著點。肌肉牽拉后使髖關節(jié)外旋。,,股骨距,,,,,大轉子,小轉子,轉子間嵴,轉子窩,,5 股骨矩位于股骨頸和股骨干連接的內后方，為致密的縱形骨板。其決定轉子間骨折的穩(wěn)定性。6 股骨轉子間線在大小轉子間的前面。,,股骨距,一、PFNA適應癥PFNA適應證廣，適用于各種類型的股骨轉子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉子下骨折，但不能用于股骨頭和頸的骨折。,護理

10、診斷 （一）焦慮：對手術的擔憂有關（二）有皮膚完整性受損的可能：與手術時間長及體位有關（三）體溫過低：與大量輸血、輸液、出血多有關（四）有灼傷的危險：與使用電外科儀器有關（五）有感染的危險：與手術時間長，骨科植入物使用有關（六）有潛在并發(fā)癥的危險：再次骨折潛在并發(fā)癥： 下肢靜脈血栓的可能,護理措施：,焦慮術前訪視，介紹手術室環(huán)境，耐心解答病人提出的問題病人進入手術室后熱情接待病人，多與病人交流，盡量滿足病人的要求

11、,恰當安慰病人，做些放松指導，減少不良刺激。各項操作前執(zhí)行告知程序入手術間后，若患者緊張，可指導患者做深呼吸以緩解緊張情緒,,有皮膚完整性受損的可能 正確安置體位，骨突處安置軟墊 術中加強觀察 避免皮膚接觸潮濕、金屬物品 熟練操作，減少手術時間,護理措施：,護理措施體溫過低調高室溫，消毒前加蓋棉被，使用溫液體,護理措施,有灼傷的危險術前檢查儀器的性能，保證其完好正確安放負極板，保證電流回路的通暢避免病人肢體接

12、觸金屬術中加強巡視不盲目加大電刀功率手術結束后，檢查病人皮膚，做出正確評估,護理措施,有感染的危險嚴格無菌操作，手術間徹底消毒術中嚴格管理手術器械，保持手術器械的無菌狀態(tài)，限制手術間人員走動，禁止患有呼吸道感染的醫(yī)務人員參加手術。認真做好術前準備，術中配合默契，盡量縮短手術時間術中注意給病人保暖術中注意支持療法。遵醫(yī)囑及時給與輸血或應用抗生素等藥物,護理措施,潛在并發(fā)癥指導早期功能鍛煉加強術后功能鍛煉指導，防止再次骨折

13、，增加患者痛苦,護理措施預防血栓形成的護理措施,嚴格交接班，密切觀察患者術前術后患肢遠端血運、感覺及運動情況。發(fā)現異常及時報告醫(yī)生回訪時可指導患者抬高患肢15-30度，以利于靜脈回流，如有麻木及時報告醫(yī)生并做相應的處理。鼓勵病人的足和趾經常主動活動，并囑多做深呼吸和咳嗽動作。告知患者允許的情況下盡早進行功能鍛煉。,麻醉：全麻或腰硬聯合麻醉,病人仰臥于手術床，健肢原理固定，患肢內收10到15度，內旋位固定，上肢健側上肢外展固定

14、，患側上肢用棉墊墊好懸掛在麻醉架上以免影響醫(yī)生操作及術中透視。,體位擺放,,牽引床,,,足靴,膝托,,牽引延長桿,,牽引床的使用,如需使用牽引床時要根據患者身高將牽引延長桿、足靴、膝托調至合適的位置，腳踝及骨隆突處用柔軟的棉墊襯墊，繃帶包扎，穿上牽引靴，注意露出足尖，以便術中觀察末梢血運循環(huán)。,儀器與特殊用物準備,術前準備1.巡回護士準備：c臂機,電刀，吸引器2.器械護士用物準備：下肢內固定包，手術衣，大布包，單包中單，C臂套，

15、0#可吸收線，23#刀片，粘貼手術巾、手套、4#線卷、腦室引流管、引流袋等。,巡回配合流程有哪些？,術前訪視1.了解病人的個人資料，包括性別、年齡、科室、床號、住院號、費用情況、術前診斷、擬行手術及麻醉方式。2.基本病情3。全身皮膚完整性，預防穿刺部位血管狀況是否良好。4.交代術前注意事項5.各項化驗單結果6.交代手術體位配合及了解病人訴求。,,1.認真核對并熱情接待患者，關心安慰患者，耐心回答患者的提問，以減輕患者對手術

16、的恐懼。2.做好保溫措施，應提前調節(jié)好手術間的溫濕度。3.建立靜脈通道。4.安置手術體位  手術體位：仰臥位。5.術前需同器械護士共同清點物品，確定無誤后向醫(yī)生匯報。6.手術患者常心理緊張，加上刺激，又可使血壓升高，術中易并發(fā)心腦血管意外，所以手術過程中必須密切觀察生命體征變化及血氧飽和度，隨時觀察出血量并提醒手術醫(yī)生及麻醉師。,7.術中需要沖洗時應在恒溫箱內取生理鹽水，可避免術中低體溫，術中還需確保儀器設

17、備正常運作，關心手術進程，與臺上醫(yī)生的工作密切銜接，避免不必要的等待，縮短手術時間。8.確保手術間的門處于關閉狀態(tài)，避免無關人員走動，手術人員不得有感染灶，巡回護士還應嚴密督查手術的安全無菌操作過程。9.術中正確使用C臂機；10.術畢送患者回病房，途中注意保暖，與病房護士做好交接。,器械護士有哪些配合？,,,,,,器械護士有哪些配合？,整理器械臺，同巡回護士仔細清點所有物品,,整理器械臺，同巡回護士仔細清點所有物品,手術配合,術前

18、準備：（1）準備安裝好牽引床， 據病人手術部位進行調節(jié)麻醉完成將病人抬至牽引床固定各部位。髖關節(jié)內收外旋10度,（2）術野消毒：遞卵圓鉗夾碘伏紗塊消毒皮膚。（3）鋪單：患側臀部大腿下方塞一對折中單，2塊治療巾覆蓋股骨上下端，中單及大敷單覆蓋,洗手護士配合,（4）髖外側切口：確定大粗隆頂點處，向近端2cm處沿髓腔長軸線切口：遞23號刀，有齒鑷，干紗布2塊拭血，電刀逐層切開 (5) 鈍性分離

19、臀大肌及臀中肌至大粗隆頂點處：依次遞甲狀腺拉鉤、電刀、骨膜剝離子、中彎鉗游離。,（6）取大粗隆頂點處為進針點，將導針傳入：準備空心鉆帶導針（7）透視可見正位與髓腔的軸線呈5度，側位與髓腔呈一條直線，使用中空擴髓鉆沿導針打開近端髓腔至鉆頭限深位，取出中空擴髓鉆及導針,（8）在x線監(jiān)測下，使用開孔鑿對骨折進行復位，將導絲沿開孔鑿置入通過骨折斷端，去除開孔鑿，髓腔銼擴髓。（9）組裝股骨髓內釘，在x 線透視下沿導絲將合適型號髓內釘順利

20、插入，然后檢查髓內釘遠近端位置合適。,（10）安裝定位裝置股骨頸方向打入導針，至適當位置，測量長度：遞支架及扳手，23號刀片，定位針及針套，電鉆，T型扳手及卡子。（11）透視可見骨折斷端對位滿意，順導針打入螺旋刀片，將髓內釘的遠端固定鎖釘：遞23號刀片，定位釘及套筒、電鉆、測深器、攻絲，改錐按測量長度準備螺釘。（12）去除裝置后，將尾帽置入擰緊.,（13）沖洗、縫合①沖洗切口：清點器械、敷料等物品②縫合肌肉：遞有齒鑷，0號可吸

21、收線間斷縫合。③縫合皮下組織：號可吸收線間斷縫合，再次清點物品數目。④縫合皮膚：遞碘伏紗塊消毒皮膚，遞三角針4號線間斷縫合。⑤對合皮膚：遞有齒鑷2把。（14）覆蓋切口：遞碘伏紗塊消毒皮膚，敷貼覆蓋。,,,術中配合要點 一、巡回護士要點提前做好手術間的準備工作，熱情接待并查對病人，左.右看好手術標識，檢查術前醫(yī)囑執(zhí)行情況，消除其緊張心理。在健側上肢建立有效的靜脈通道，并固定牢固，防止松脫。術前30分鐘應用抗生素。 配合麻醉

22、醫(yī)生麻醉，協助手術醫(yī)生擺放好手術體位。與器械護士清點用物，保持術中手術間環(huán)境整潔，注意手術人員的無菌操作。保證手術用物的供應齊全，協助使用C臂透視。,二、器械護士配合要點提前做好術前物品準備，提前15分鐘開包，洗手上臺，整理器械，做好準備，與巡回護士認真清點物品。協助鋪無菌手術巾，在髖關節(jié)處貼1張手術貼膜。 C臂機頭用c臂套包裹。熟悉手術步驟，及時傳遞合適的手術器械，嚴格無菌操作。,手術步驟,麻醉成功后患者取仰臥位，患側臀后墊高抬高

23、約30度，患肢置骨科牽引床上閉合牽引復位轉子間骨折，C臂X線透視右髖關節(jié)正側位。達到骨折對位尚可，頸干角較滿意。以右股骨轉子尖為起點向近端做約3㎝的切口，切開皮膚皮下及筋膜鈍性分離肌肉顯露出股骨大轉子窩尖端，在大轉子窩外側約0.5㎝用開口器開口向股骨髓腔置入導針，透視確定后沿導針對股骨近端進行擴髓。置入“PFNA”髓內釘再次透視確認，利用組裝器向右股骨頸頭內置入固定釘，再次透視右髖關節(jié)正側位見近端釘位置滿意，側位透視可見主釘在股骨頸內。

24、同法鎖入遠端鎖釘。清點無誤后，遂層關閉所有皮膚切口及引流1處。,C臂機的使用操作？,C臂機的使用步驟？,1. 松開腳剎車，將機器推至手術床，調節(jié)手術床。顯示器放于面對術者便于觀看的位置。2. 連接操作機和顯示器的高壓電纜，接通電源。3. 打開操作機控制面板上的電源開關，自檢。4. 松開C臂上的制動開關，調節(jié)C型臂使球管和接收器對準拍攝部位，然后鎖定制動開關。,C臂機的使用步驟,C臂機的使用步

25、驟,5. 在操作機控制面板上選擇DR。 6. 工作人員穿戴防護用具，做好防護準備。7. 操作完畢，立柱降到最低，關閉控制面板上的電源開關，拔下電源插座，整理線路。8. 將操作機退出視野，將設備放回原處，收好電纜線。鎖定所有的制動開關。,C臂機危害,1.頭發(fā)脫落2.澳大利亞學者研究一次所接受的X線大概會有千萬分之一的幾率導致癌癥常好發(fā)甲狀腺癌。3.骨科手術內固定器械使用廣泛

26、為保證病人安全常在術中定位照片手術室護士受到X線照射機會增多長期接觸X線攝片及C型臂透視下的輻射危害不僅會導致惡性腫瘤而且會影響女性的生育能力導致不孕、流產、死胎、胎兒畸形等。,怎樣防護？,C型臂由專人操作,使用時注意距離防護和時間防護。無法回避的醫(yī)護人員應穿好鉛衣,其他人員盡量避開射線范圍,在病人病情許可情況下可暫避室外。參加人員進行登記，次數均攤，避免身體短期大劑量集中接受X線照射。避免孕婦接觸X線輻射。,術后,做好交接班工作。整理

27、手術間，清洗手術器械，關閉c臂機并歸位，做好手術登記與貴重物品登記。,討論,手術注意事項1.術前做好核對和物品準備及清點，熟悉手術流程，以節(jié)約手術時間。2.注意評估患者的皮膚情況，在骶尾部等骨隆突出可給予泡沫敷料保護。3.股骨骨折是肺栓塞的多發(fā)病，且病人多為高齡患者，故尤其注意觀察病人的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)方面的體征 。4.術中輸血時做好核對，體溫測量等工作并做好記錄。,5.術中使用C臂機要熟練掌握各種體位的透視方法并且要注意動作穩(wěn)定

28、輕柔，以免擠壓病人肢體及污染無菌區(qū)，注意對手術醫(yī)生麻醉師護士以及病人保護。6. 注意保暖，防止術中低體溫。預防血管、神經損傷，防止過度牽引。 7.電刀負極板貼于健側大腿肌肉豐厚處，確保安全 。8.與病房護士做好交接工作。,股骨近端防旋髓內釘（PFNA）,動力髖螺釘（DHS）,女 79歲31-A2PFNA,,術后,術后,術后一周,術前,髓內系統(tǒng),最新產品，美國剛上市,r釘,PFN,PFNA,IMHS,InterTAN,,,祝各位