人工氣道種類及氣囊管理人工氣道

1、人工氣道種類及氣囊管理,遼寧省中醫(yī)院ICU張東偉,人工氣道,人工氣道：artificial airway 將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口腔插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道主要目的： 維持氣道的開放狀態(tài) 促進(jìn)痰液引流 進(jìn)行正壓機(jī)械通氣,人工氣道的種類,按建立人工氣道的途徑分類：咽部氣道（Pharyngeal Airway） 口咽通氣道 鼻咽通氣道

2、 喉罩人工氣道氣管內(nèi)氣道（Tracheal Airway） 氣管食管聯(lián)合通氣管 氣管插管 氣管切開,口咽通氣道,一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道主要作用： 預(yù)防舌后墜 避免舌頭咬傷 與氣管插管連用，起到牙墊作用主要用于無意識患者,口咽通氣道的放置,長度的選擇：嘴角至下頜角的距離方法：,口咽通氣道的放置,雙手托起下頜, 使舌離開咽后壁, 開通堵塞氣道 然后用拇指將通氣管向下至少推送2c

3、m 使通氣管彎曲段位于舌根后, 確保手柄上的壓力 檢查口腔, 以防舌或唇夾置于舌和通氣管之間清理口腔分泌物固定口咽通氣管,口咽通氣管的優(yōu)點,只要患者符合昏迷、缺氧的條件均可實施操作簡單、易掌握，護(hù)士也可實施不損傷氣管黏膜有效預(yù)防誤吸、窒息,口咽通氣管應(yīng)用時的注意事項,應(yīng)選擇適宜的型號,寧大勿小插入的位置應(yīng)使口咽管遠(yuǎn)端位于會厭上方，否則不僅不能解除氣道阻塞反而會使之加重昏迷病人在安置口咽通氣管時,由于刺激咽部,可興奮迷走神

4、經(jīng)，降低血管壓力和減慢心率只適用于全麻和神智不清的病人，清醒和淺麻醉病人不易耐受,鼻咽通氣道,鼻咽通氣道:由鼻孔置入咽部的人工氣道主要作用 預(yù)防舌根后墜 減少吸痰對鼻粘膜的損傷可用于清醒患者,鼻咽通氣道的放置,長度的選擇：鼻尖到耳垂的距離導(dǎo)管頭應(yīng)在會厭水平之上,鼻咽通氣道的放置,放置檢查鼻腔從鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性潤滑油涂抹將導(dǎo)管與面部作垂直方向輕輕地插入鼻孔一般不需特殊固定,鼻咽通氣道,優(yōu)

5、點半清醒病人耐受良好禁忌癥鼻咽癌放療后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能異常并發(fā)癥鼻竇炎、 中耳炎、嘔吐、氣道梗阻、組織壞死和出血等,喉罩人工氣道,,喉罩(laryngeal mask) 是一種臨床常用的介于面罩和氣管插管之間的新型通氣工具,,常應(yīng)用于困難插管患者優(yōu)點 操作簡單 無需要特別的設(shè)備缺點 不能應(yīng)用于意識清楚的患者 只能短期應(yīng)用 若通氣

6、壓力大于20 cmH2O易胃脹氣,,氣管內(nèi)氣道,,氣管食管聯(lián)合導(dǎo)氣管,雙腔導(dǎo)管形式長管腔前端有小套囊小套囊上 7 cm 處為短管腔開口短管腔開口之上為大套囊,氣管食管聯(lián)合通氣管,經(jīng)口置入聯(lián)合 導(dǎo)氣管? 小套囊注氣 5~15ml 大套囊注 75~100ml? 管端進(jìn)入食管 經(jīng)短管行肺通氣? 管端進(jìn)入氣管 經(jīng)長管行肺通氣,氣管食管聯(lián)合通氣管,盲法置入，可能進(jìn)入食道，也可能進(jìn)入氣管如

7、進(jìn)入食道，長管腔進(jìn)入食管時經(jīng)長管腔通氣兩肺無呼吸音胃區(qū)開始膨隆，經(jīng)短管腔通氣兩肺有呼吸音，兩側(cè)氣囊均膨脹。如進(jìn)入氣管，長管腔進(jìn)入氣管時經(jīng)長管腔通氣兩肺聞及呼吸音，則只有遠(yuǎn)斷氣囊膨脹。,氣管食管聯(lián)合通氣管,如所接通氣管錯誤，則病人實際無通氣是一種緊急狀況下建立人工氣道的方式, 住院病人一般不采用也可用于氣管插管困難時,氣管插管結(jié)構(gòu),氣管插管種類,氣管插管的適應(yīng)癥,上呼吸道梗阻分泌物過多或清除不利喪失氣道保護(hù)能力呼吸衰竭,氣管切

8、開管,,氣切套管的種類,氣管切開的指征,呼吸機(jī)輔助通氣時間較長 (>21 天?11天)需綜合考慮患者的手術(shù)耐受力，和對氣管插管的耐受力比較工作中氣管切開和長時間氣管插管并發(fā)癥便于機(jī)械通氣安全撤機(jī)避免插管對頭面部的損傷,人工氣道氣囊種類,低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊泡沫氣囊,泡沫氣囊,人工氣道氣囊管理,主要是加強(qiáng)氣囊內(nèi)壓力的監(jiān)測,維持氣囊內(nèi)壓力多少合適？,氣道內(nèi)毛細(xì)血管灌注壓（約18.5 mmHg）氣囊壓力＜20 cm

9、H2O VAP發(fā)生率顯著性增高 是VAP發(fā)生的獨立因素 --Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med,1996;154:111–115,維持氣囊內(nèi)壓力多少合適？,氣囊壓力高于30 mmHg(42cmH2O)時，氣管粘膜血流將完全被阻斷，可引起粘膜缺血氣囊壓力高于18 mmHg(24cmH2O)時，氣管粘膜靜脈回流受阻而出現(xiàn)淤血,推薦的氣囊管理方法,維

10、持氣囊內(nèi)壓力于25-30 cmH2O之間定期檢測，保持恒定不常規(guī)放氣,氣囊內(nèi)壓力測量,合適的氣囊充氣方法,最小封閉壓力（MOP）: 理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間的間隙的最小壓力稱為“最小封閉壓力（MOP）”機(jī)械通氣時，吸氣末，即氣道壓力最高時氣管內(nèi)徑最大,吸氣末能夠有效封閉氣道的最小壓力為MOP相應(yīng)的容積為最小封閉容積（MOV）,合適的氣囊充氣方法,最小閉合容量技術(shù)（MOV） 排空氣囊后，緩慢充氣，使氣囊周圍的氣

11、流聲恰好消失 此時的氣囊體積是將氣管完全阻斷所必需的最小 體積最小漏氣技術(shù)（MLT） 開始操作同MOV 然后再回抽小量氣體，直到在吸氣末能聽見少量的漏氣聲,氣囊上滯留物,氣囊上滯留物的形成 口咽部分泌物 胃內(nèi)容物氣囊上滯留物的吸入是形成VAP的重要途徑 -Safdar MD.Respiratory Care 2005;50(6):725-73

12、5,氣囊上滯留物的清除,聲門下分泌物吸引裝置,聲門下分泌物吸引,優(yōu)點：可減少VAP的發(fā)生延緩VAP發(fā)生時間 缺點：價格昂貴操作較復(fù)雜持續(xù)負(fù)壓對氣道粘膜的損傷,北京朝陽醫(yī)院氣囊上滯留物清除,氣流沖擊法 在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器,在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。,操作方法,患者取平臥位或頭低腳高位充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌

13、物兩人配合：一人將簡易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器；同時另一人將氣囊內(nèi)氣體抽空，于呼氣末將氣囊充氣吸引口鼻腔內(nèi)被沖出的氣囊上滯留物可重復(fù)以上操作2-3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止,氣囊上滯留物清除,人工氣道患者的氣道抽吸,整個操作過程中應(yīng)注意無菌吸痰前給予高濃度氧氣吸入，避免發(fā)生低氧血癥吸痰管插到氣管插管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺萎陷,吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過10-