醫(yī)患關(guān)系道德

1、前 言案例1 一組實習生（7人，其中2名男生）跟隨婦科老師出門診，當為一個女病人檢查時，女病人不讓實習生檢查。老師說，實習生檢查等于是我查，你不讓實習生檢查，我也不查。結(jié)果，女病人走了。 對帶教老師的行為進行分析，同學們會產(chǎn)生那些想法？,◆老師的做法沒什么不對； ◆病人未履行義務在先，故醫(yī)生可不履行義務在后； ◆患者有隱私權(quán)，若患者不讓學生檢查，只能按患者意見辦； ◆醫(yī)生應勸說患者，并提出幾種解決途徑

2、； ◆醫(yī)生的不妥主要表現(xiàn)在向病人解釋時對病人不尊重，態(tài)度生硬； ◆病人既然到教學醫(yī)院來，就應該想到這一點。病人覺悟太低，使醫(yī)學生錯過了學習機會。,【案例分析】本案例中的醫(yī)學事實是：患者需要進行婦科檢查； 倫理學事實是：患者不讓實習生檢查，老師拒絕為患者提供檢查（進一步，也就不可能進行治療）。關(guān)系相對復雜：一是醫(yī)患關(guān)系（包括老師、實習生與患者的關(guān)系），二是師生關(guān)系。,按層次性排出帶教老師可采取的做法：◆強制檢查；◆本

3、案例中的做法；◆先告知患者，然后由實習生檢查，老師指導；　　◆若患者不同意，應作進一步解釋，保證對患者不構(gòu)成傷害；患者仍不同意，則由老師檢查；◆若患者同意，但不讓男學生檢查，可讓男學生在旁見習直至回避。　請?zhí)岢瞿鷮σ陨戏治龊徒Y(jié)論的看法。,案例2 劉某準備到新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院做人工流產(chǎn)手術(shù)，但她沒想到，在進行“婦檢”時自己竟被當成了教學標本。為此，羞辱難當?shù)膭⒛骋葬t(yī)院及當事醫(yī)師侵犯了自己的隱私權(quán)為由告上了

4、法庭。據(jù)劉某介紹，9月15日下午，她到醫(yī)院婦產(chǎn)科門診，告訴醫(yī)師要做“人工流產(chǎn)”。一名戴眼鏡的女醫(yī)師叫其進門診檢查室，劉脫下衣服后躺在檢查床上，告訴醫(yī)師自己準備好了。約一分鐘后，醫(yī)師推門而入，接著對外面的人說：“你們都進來”。隨后進來了10多個穿白大褂的男女青年。,“我當時只穿了件短袖T恤，一下子面對這么多人，難堪得要命。稍微鎮(zhèn)靜些后，我要求讓這些人出去。而醫(yī)師說沒什么，他們都是見習生，并讓我躺好，不然沒法檢查。接著醫(yī)師一邊指著我的身體，

5、一邊向見習生介紹各部位的名稱特征，其間還有見習生的笑聲。我腦中一片空白，只能把臉扭向一邊忍受著一切?！眲⒏嬖V記者。 第二天，氣憤難平的她找到當事醫(yī)師，問進來那么多人為什么不先給她打招呼。醫(yī)師回答：沒必要。而另一位醫(yī)師干脆對她說，在醫(yī)院就沒有隱私權(quán)。,官司一起，石河子大學醫(yī)學院一附院在門診大廳的顯著位置掛出《告患者書》，寫明了該醫(yī)院是醫(yī)學院的臨床教學基地，來此就診的患者應該配合，醫(yī)務人員將恪守醫(yī)學倫理道德，對患者疾病和個人隱私

6、嚴格保密。結(jié)果，一紙《告患者書》引來一片拒絕聲，患者紛紛對這種教學方式說“不”。經(jīng)歷這次波折后，醫(yī)院發(fā)出了一份《致全國醫(yī)院呼吁書》，呼吁書中寫道：“作為臨床教學醫(yī)院，醫(yī)師帶教是醫(yī)學教育不可分割的部分，也是臨床教學的惟一途徑，更是教學大綱的明文規(guī)定。如果教學醫(yī)院必須先征得患者同意方可示教，醫(yī)學院的見習生、實習生都會被患者拒之門外，醫(yī)學教育事業(yè)如何發(fā)展？呼吁最后更是“振聾發(fā)聵”：如果法院判我院敗訴，那將是我國醫(yī)學教育的悲哀，醫(yī)學教育將何去何

7、從？！,如何看待病人的隱私權(quán)和支持醫(yī)學科學的義務？,第五章 醫(yī)患關(guān)系倫理,第一節(jié) 醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì),一、醫(yī)患關(guān)系的含義及性質(zhì)（一）醫(yī)患關(guān)系的含義醫(yī)患關(guān)系：是指一個個體（患者）與另一個個體或群體（治療者或醫(yī)療衛(wèi)生組織）在醫(yī)療活動中的各種聯(lián)系。狹義的醫(yī)患關(guān)系：廣義的醫(yī)患關(guān)系：,（二）醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)1、醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)屬性2、醫(yī)患關(guān)系的倫理屬性3、醫(yī)患關(guān)系的法律屬性4、醫(yī)患關(guān)系的價值屬性,技術(shù)屬性,首先具備的屬性技術(shù)屬性是

8、醫(yī)患關(guān)系的基礎醫(yī)患交往必須尊重科學和醫(yī)學技術(shù),倫理屬性,雙向的道德關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)屬性信托關(guān)系：去尋找自己健康的拯救者和生命的托付者醫(yī)者的不可推卸的道義責任并具有其獨特的倫理性質(zhì)：全人類性、繼承性、實踐性,醫(yī)患關(guān)系從倫理學角度看，是一種信托關(guān)系。①信托關(guān)系的設立與存在必須具有特定目的 ；②受托人從委托人那兒獲得并行使特殊的權(quán)力；③信托關(guān)系內(nèi)雙方本質(zhì)上的不對等,包括:知識、權(quán)力、談判能力和影響力。 ④信托關(guān)系就是委托

9、人對受托人的信任,相應的,醫(yī)生的言行必須清楚與明確地傳達對病人的忠誠。 ⑤依賴與易受傷害,在醫(yī)患關(guān)系中,病人是處于最無力保護自己和照管自己利益的情況中。完全依賴醫(yī)生是必然的。 ⑥受托人容易誤用或濫用被授予的權(quán)力,以促進自己的利益或暗中損害委托人的利益。 ⑦期望是信托關(guān)系最后一個特征。,法律屬性,用法律保護醫(yī)患雙方的權(quán)益是社會進步的標志學術(shù)界仍存爭議主要有兩種觀點1、是不一般的契約（合同）關(guān)系：復雜性、不確定性2、經(jīng)營者與消費

10、者的關(guān)系：有利于處理非醫(yī)療事故的醫(yī)患矛盾，但仍存在不足,從法律角度看，醫(yī)患關(guān)系具有契約性，因為包括了“要約”和“承諾”兩個要件。但并不表明就是契約關(guān)系，因為：（1）醫(yī)患雙方不能說是平等的，醫(yī)務人員在知識等方面都比患者要優(yōu)越。（2）患者的自由和自主甚至自愿性都很有限。（3）最重要的是契約關(guān)系各方均受個人利益驅(qū)動，名正言順的謀求自己的利益，每一方都希望保護自己免受對方自利行為傷害。（4）契約關(guān)系中違約一方需要承擔賠償責任，而醫(yī)患關(guān)

11、系并不是完全如此。,價值屬性,醫(yī)務人員在醫(yī)患關(guān)系中實現(xiàn)物質(zhì)價值、醫(yī)學價值和倫理價值的統(tǒng)一患者在醫(yī)患關(guān)系中獲得健康價值、精神價值及社會價值等,總結(jié),醫(yī)患關(guān)系是一種具有技術(shù)、倫理、法律、價值屬性的特殊的人際關(guān)系技術(shù)關(guān)系是基礎、倫理關(guān)系是本質(zhì)、法律關(guān)系是保障、價值關(guān)系是目的,案例分析：原告：鄭某，女32歲，江蘇省南京市紅十字會醫(yī)院護士。住江蘇省南京市。原告：陳某，男38歲，中國人民解放軍南京軍區(qū)某部軍官，住江蘇省南京市。被告：江

12、蘇省某醫(yī)院。住所地：江蘇省南京市。法定代表人：黃某，該院院長。原告與被告發(fā)生醫(yī)療服務合同糾紛，向當?shù)胤ㄔ浩鹪V。原告訴稱：因結(jié)婚7年未生育到醫(yī)院就醫(yī)，與醫(yī)院（被告）約定通過“單精子卵腔內(nèi)注射”技術(shù)（ICSI技術(shù)）實施人工輔助生育，但是醫(yī)院擅自改變治療技術(shù)方案，實際采取了“體外受精和胚胎移植”技術(shù)（IVF技術(shù)）并導致治療失敗，故請求按照《合同法》和《消費者權(quán)益保護法》以及《民法通則》的規(guī)定，判令醫(yī)院雙倍賠償醫(yī)藥費2.5萬元，誤工費1392

13、.5元。精神撫慰精1萬元并公開賠禮道歉。,被告辯稱：IVF技術(shù)和ICSI技術(shù)都是人工輔助生殖技術(shù)手段，二者有不同的適應癥。原被告之間并沒有明確約定采取何種技術(shù)。我院根據(jù)原告當時的情況決定采取IVF技術(shù)符合醫(yī)療常規(guī)，因此，在治療過程中不存在任何過錯。原被告之間不存在普通的消費者與經(jīng)營者的關(guān)系，本案不適用消費者權(quán)益保護法。原告以違約為訴由，要求我院承擔精神損害賠償業(yè)沒有法律依據(jù)。,問題：如果你是法官，你如何判決？,在雙方證據(jù)優(yōu)勢的較量中，法

14、院認定：雖然原告、被告雙方書面未約定采取何種技術(shù)進行治療，但是綜合分析以上證據(jù)可以認定，原告已知熟悉存在兩種不同的治療技術(shù)手段，其交費的行為應當認為是對治療技術(shù)方案作出的選擇，人民醫(yī)院收費的行為應當認為是對原告選擇的確認，因此，原被告之間已經(jīng)就采取ISCI技術(shù)進行人工輔助生育治療達成合意，人民醫(yī)院有義務按照ICSI技術(shù)為原告進行治療。最后，法院判原告獲勝。,（二）醫(yī)患關(guān)系的基本特征1、不對稱的平等：地位不對稱信息不對稱選擇不

15、對稱2、無隱私的陌生人關(guān)系醫(yī)患保持情感中立的陌生人際關(guān)系是對病人健康負責,小張是甲衛(wèi)生院的一位主治醫(yī)師，2006年6月15日因病到乙醫(yī)院住院，住院后由該院李醫(yī)師負責。6月25日，小張因覺得自己的病情不見好轉(zhuǎn)，就找李醫(yī)師了解病情及治療方案，在了解情況后，建議李醫(yī)師能否調(diào)整一下治療方案。李醫(yī)師聽后十分不悅，認為這是對自己診治水平的懷疑和不信任，沒有考慮小張的建議。26日下午，小張要求出院到別處治療，李醫(yī)師更加生氣，但鑒于患者的要求還是不

16、情愿為小張辦理了出院手續(xù)。問題：試對該案例中的醫(yī)患關(guān)系模式進行分析，并提出自己的建議。,第三節(jié) 醫(yī)患關(guān)系的理論模式,一.帕森斯模式技術(shù)關(guān)系非技術(shù)關(guān)系：父子關(guān)系（相似）一個人受另一個具有合法社會控制權(quán)利人的社會控制表現(xiàn)出某種感情中立狀態(tài)，但又充滿濃重的感情色彩，都把注意力集中在相似的目標上,但這種模式并不具有廣泛的適用性并不適用所有的疾病隨著社會發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系的不對稱性會減弱患者對醫(yī)生的依賴性也會弱化醫(yī)生的控制作用逐

17、步減小,二、薩斯－荷倫德模式 (一)主動-被動型：父母與嬰兒的關(guān)系(二)指導－合作型：父母與少年的關(guān)系　 (三)共同參與型成年人與成年人的關(guān)系,,一、醫(yī)生的權(quán)利與義務（一）醫(yī)生的權(quán)利《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利： ①在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案； ②按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)行

18、為相當?shù)尼t(yī)療設備基本條件； ③從事醫(yī)學研究、學術(shù)交流，參加專業(yè)學術(shù)團體；,第二節(jié) 醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務,④參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育； ⑤在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯； ⑥獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇； ⑦對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。,醫(yī)生的權(quán)力具體表現(xiàn)在：1、疾病診治權(quán)2、特殊干涉權(quán)3、宣告死亡權(quán)4、隔離患者權(quán)5、工作學習權(quán)

19、利6、參與建設權(quán)利,（二）醫(yī)生的義務《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)條款在法律上規(guī)定了醫(yī)師的義務： ①遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；②樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務； ③關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私； ④努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平； ⑤從事科學研究，發(fā)展醫(yī)學科學； ⑥宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育等。,醫(yī)務人員的義務包括對病人、社會的義務對病人的義務平等

20、地為病人提供醫(yī)療服務的義務為病人解除痛苦的義務為病人保守個人秘密的義務為病人提供醫(yī)療信息及咨詢的義務對社會的義務宣傳醫(yī)療衛(wèi)生知識和政策的義務維護國家社會整體利益的義務發(fā)展醫(yī)學科學的義務,二、患者的權(quán)利與義務（一）病人權(quán)利的歷史 關(guān)于病人權(quán)利的討論最早始于法國大革命時期 1946年《紐倫堡法典》中對病人的知情同意規(guī)定了三項必要條件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原則從人體試驗擴大到臨床診療，成為病人權(quán)利的

21、主要內(nèi)容。,1946年，美國通過了一個要求醫(yī)院符合一定標準的法案，賦予州在法律上有對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督和保障病人權(quán)利的權(quán)力。 1972年美國醫(yī)院協(xié)會采納了《病人權(quán)利法案》. 1981年第三十四屆世界醫(yī)學會通過了《病人權(quán)利宣言》. 1986年第三十八屆世界醫(yī)學會通過的《醫(yī)師專業(yè)的獨立與自由宣言》中也提到了病人的權(quán)利。,（二）患者權(quán)利的內(nèi)容1．平等的醫(yī)療權(quán) 2．疾病認知權(quán) 3．知情同意和知情選擇權(quán)4．維護隱私權(quán) 5．

22、監(jiān)督醫(yī)療過程權(quán) 6．醫(yī)療賠償權(quán) 7．免除一定社會責任權(quán),（三）患者的義務內(nèi)容1．保持和恢復健康的義務。2．積極配合診療的義務。 3．遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務。4．支持醫(yī)學科學研究的義務。5. 遵守法律上有關(guān)規(guī)定的義務,三、醫(yī)患之間權(quán)利與義務的關(guān)系（一）醫(yī)務人員權(quán)利與義務的特征 獨立性 自主性 社會性 （二）醫(yī)患間權(quán)利與義務的關(guān)系1．醫(yī)務人員權(quán)利與義務的關(guān)系 2．醫(yī)務人員權(quán)利與病人權(quán)利的關(guān)系 3．醫(yī)務人

23、員義務與病人權(quán)利的關(guān)系,第三節(jié) 醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢及其糾紛化解的道德原則,一、醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢與醫(yī)德（一）醫(yī)患關(guān)系的物化（技術(shù)化）趨勢對醫(yī)德的要求（二）醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟化（商品化）趨勢對醫(yī)德的要求（三）醫(yī)患關(guān)系的民主化趨勢對醫(yī)德的要求（四）醫(yī)患關(guān)系的法制化趨勢對醫(yī)德的要求,二、醫(yī)療糾紛及其化解的道德原則（一）醫(yī)療糾紛的含義和類型1、醫(yī)療糾紛的含義 醫(yī)療糾紛：是指醫(yī)療單位（包括衛(wèi)生行政部門）與患者在診療、護理、康復等過程

24、中由于某些原因造成了相互沖突，或發(fā)生不良后果及對其原因認識不一致而導致的爭議。2、醫(yī)療糾紛的類型,,,,醫(yī)患沖突,糾紛性沖突,非糾紛性沖突：期望沖突、觀念沖突、情感沖突等,醫(yī)療糾紛,非醫(yī)療糾紛：侵犯患者隱私、非法行醫(yī)等引起的糾紛,,有過失的醫(yī)療糾紛,無過錯的醫(yī)療糾紛：醫(yī)療并發(fā)癥、無過錯輸血、醫(yī)療破壞事件,,醫(yī)療事故,醫(yī)療過錯≠醫(yī)療差錯,（二）醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因1、醫(yī)療機構(gòu)的管理因素2、醫(yī)務人員的因素（大醫(yī)精誠？）3、患者的因素：

25、不良的求醫(yī)行為、對健康期望過高、不信任心理、疾病本身的因素、患者家屬的心理行為因素,（三）醫(yī)患沖突與醫(yī)療糾紛醫(yī)患沖突：醫(yī)患間在醫(yī)療活動中交往時出現(xiàn)的矛盾狀態(tài)。醫(yī)療糾紛是醫(yī)患沖突的典型表現(xiàn) 醫(yī)療糾紛實際上是當醫(yī)患雙方發(fā)生矛盾和沖突后，需要依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和制度進行處理和調(diào)解的一種矛盾狀態(tài)。,（四）醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛 1、醫(yī)療事故的界定 醫(yī)療事故：是指“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和

26、診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。 “醫(yī)療事故”的四個構(gòu)成要件①醫(yī)療事故的主體是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員； ②導致“醫(yī)療事故”的行為是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)章制度造成的；③過失行為結(jié)果造成了患者人身損害；④過失行為與后果之間存在因果關(guān)系。,2、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛的處理道德要求相互尊重的原則真誠溝通的原則社會公益的原則以人為本的科學化管理原則,案例：2006年3月7日南方都市報登出一則消

27、息：《全國政協(xié)委員吳博威稱收紅包可令醫(yī)患關(guān)系更和諧》，認為，“醫(yī)生向病人索取紅包獲益的行為應當禁止，醫(yī)生是救死扶傷的，怎么能誰給錢就先給誰做手術(shù)？搶救病人要根據(jù)病情。但治好病了，病人要感謝你，送你‘紅包’是醫(yī)患之間的感情交流。治療 前和治療后，‘紅包’性質(zhì)不一樣。 在 日本，很多病人手術(shù)后會當著其他人的面 給醫(yī)生送‘紅包’，送‘紅包’的人越多， 醫(yī)生越自豪，這是他醫(yī)術(shù)的體現(xiàn)?！彼?還認為，“收紅包會使醫(yī)患關(guān)系更和諧。 醫(yī)生對病人也是一種

28、服務，誠心誠意為 病人服務讓被服務者感動，這是構(gòu)建和諧社會的一個方面，也是對醫(yī)生的一種激勵。我們應當引導公眾對醫(yī)生達成一種諒解?，F(xiàn)在丑化了‘紅包’，好像一拿‘紅包’就是壞醫(yī)生，就是吃回扣”。問題：結(jié)合案例，談談你對醫(yī)務人員權(quán)利和義務的認識。,學習要求：掌握：醫(yī)患關(guān)系的含義及醫(yī)患交往的基本道德規(guī)范，醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務熟悉：醫(yī)患關(guān)系的基本模式了解：醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的主要線索,思考題：1、有人說，處理醫(yī)患關(guān)系主要是醫(yī)務人員的事情，應該