急性心肌梗死診斷治療及護(hù)理

1、,,,,,,急性非ST段抬高型心肌梗死診斷治療及護(hù)理,,,演講內(nèi)容,,,,,,,定 義,診 斷,治療,,護(hù)理,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）,指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺 血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能 性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病 （coronary heart disease），簡(jiǎn)稱冠心病， 亦稱缺血性心臟

2、病（ischemic heart disease）?？煞譃槲宸N臨床類型：無(wú)癥狀型、心絞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型,心肌梗死：是心肌的缺血性壞死,系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重可持續(xù)地急劇缺血導(dǎo)致的心肌壞死.,,,病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：占95%其它：冠狀動(dòng)脈栓塞 主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈炎

3、 冠狀動(dòng)脈先天崎形 冠狀動(dòng)脈痙攣,,,誘因 常見(jiàn)誘因有：情緒激動(dòng)或精神緊張 過(guò)度體力活動(dòng) 過(guò)度飽餐或高脂肪餐 強(qiáng)冷刺激 手術(shù)或感染,,,發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓急性閉塞，約占AMI的90% 血栓均發(fā)生在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，3/4有斑塊破潰及/或出血 約90%ST段

4、抬高心梗是由冠脈新鮮血栓急性閉塞引起，非ST段抬高心梗僅10% AMI患者冠脈造影約10%冠脈正常,心衰 - 心血管事件鏈的最后階段,,危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓吸煙肥胖,動(dòng)脈粥樣硬化,心肌梗死,左室重構(gòu),心室擴(kuò)張,終末期心臟病死亡,,,,,,,,充血性心力衰竭,心血管事件鏈?zhǔn)且幌盗幸圆∩頌橹骶€，將心血管危險(xiǎn)因子和臨床疾病連接而成的鏈條,,,臨床表現(xiàn),先兆癥狀1/3無(wú)先兆癥狀先兆癥狀多在AMI前一周，常見(jiàn)有：

5、 原有的心絞痛發(fā)作頻繁、加重 胸部癥狀(胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛、緊 縮或壓迫感等) 消化道癥狀(食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹、呃逆等) 局部病灶缺乏的異常疼痛(牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛等),疼痛性質(zhì)：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼、瀕死感,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),胸痛 典型：胸骨后劇痛 持續(xù)時(shí)間>30min，硝酸甘油無(wú)效 不

6、典型：上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、 咽痛、背痛、肢體痛等，約占10% 10%～50%患者無(wú)疼痛，老年人多見(jiàn),,,臨床表現(xiàn),心衰 占30%～50%患者 主要為急性左心衰 右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰 伴血壓下降 低血壓、休克 約占20%患者 梗塞面積>40%,,,,暈厥、猝死 暈厥多見(jiàn)于下壁AMI

7、猝死約占AMI的1/3胃腸道癥狀 惡心嘔吐、腹痛、腹脹、呃逆等 多見(jiàn)于下壁AMI 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 AMI→心排↓→腦供血↓ →急性腦血管意外 急性腦血管意外→心排↓→AMI 二者并存稱心腦綜合征 全身癥狀 發(fā)熱(約1/3患者)、出汗等,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),體征 多無(wú)特異性體征   一般體征 T、P、

8、R、BP   心臟體征 S1↓、奔馬律、心律失常 心臟雜音、心包摩擦音   心外體征 肺部濕羅音、頸靜脈怒張和異常搏動(dòng),輔助檢查:心電圖,心梗ECG定位前間壁： V1~V3前側(cè)壁： V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁： Ⅰ，AVL右室：V3R~V4R正后壁：

9、 V7~V8,,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查 WBC↑、ESR↑ 心肌酶 AST 8～12h↑, 18～36h↑↑,3～5d→ AST/ALT>1 CK 1～2h↑, 12～36h↑↑,3～4d→ CK-MB 3～6h↑, 12～24h↑↑,1～2d→ LDH 24～48h↑, 3～4d↑↑, 8～14d→ LDH1/LDH2>1, LD

10、H1/LDH>0.5 TnT/I 4h↑, 2～5d↑↑, 7～14d→ TnT/I對(duì)AMI的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)優(yōu)于 CK-MB且獨(dú)立于ECG改變,心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變,放射性核素心肌顯像 熱區(qū)掃描 　壞死心肌顯像，常用核素Tc 　2～3d 內(nèi)陽(yáng)性率高 冷區(qū)掃描 正常心肌顯像，常用核素Tl、MIBI 不能區(qū)分急慢性   

11、           超聲心動(dòng)圖 可檢測(cè)EF值、心室容量、室壁運(yùn)動(dòng)、 乳頭肌斷裂、心包積液等,急性心肌梗死診斷：,,,,,,,典型缺血性胸痛,特征性心電圖表現(xiàn),動(dòng)態(tài)心肌酶學(xué)改變,冠狀動(dòng)脈造影,一般治療 心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈輸液通道 吸氧 臥床休息 飲食

12、及大小便處理 緩解疼痛和消除精神緊張 先給硝酸甘油，口服→靜滴 疼痛不能緩解，立即用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑 嗎啡或度冷丁 煩躁者可給安定,急診PTCA＋支架(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn)),冠脈再通率高，約90％；TIMI III級(jí)血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無(wú)出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。,急診冠脈支架術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備

13、 1. 心電、血壓監(jiān)護(hù)、心電圖； 2. 血常規(guī)+血型； 3. 凝血功能； 4. 心肌損傷標(biāo)記物； 5. 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖； 6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查： 1. 血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）； 2. 尿、便常規(guī)+潛血、酮體； 3. 血?dú)夥治觯?4．床旁胸部X光片；

14、 5. 床旁心臟超聲。,急診冠脈支架術(shù),術(shù)前用藥 1.嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷 300mg～600mg 2.選擇性靜注替羅非班、皮下注射低分子 肝素 3.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑 4. 調(diào)脂藥物：他汀類藥物； 5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）； 6.鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠　?冠脈支架手術(shù),病歷

15、,,,急性心肌梗死的護(hù)理,急救監(jiān)護(hù),一般護(hù)理,健康教育,,,,,急救準(zhǔn)備,住CCU室，特級(jí)護(hù)理過(guò)床：平移、平臥或半臥體位心電、血壓監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧：高流量吸氧、酒精消泡吸氧心電圖（12或18導(dǎo)聯(lián)）（10分鐘內(nèi)完成診斷和評(píng)估）,護(hù)理評(píng)估，診斷與措施：,常規(guī)，生化，凝血，心肌酶，肌鈣蛋白,開(kāi)放靜脈通道2條+抽血化驗(yàn),,護(hù)理評(píng)估，診斷與措施：,迅速準(zhǔn)備搶救物品,除顫儀,搶救車(chē),呼吸囊,必要時(shí)氣管插管上呼吸機(jī)，,,,,,搶救的配

16、合與護(hù)理：,解除疼痛與鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱褥o推,抗凝：波立維+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射,控制休克：補(bǔ)液 心管活性藥物,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,擴(kuò)冠：硝酸甘油泵入,急診介入手術(shù)的配合與護(hù)理：,術(shù)后飲食、通便情況,1,2,2,3,4,5,,,,術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物,術(shù)后第1天：生命體征、尿量、傷口及出血情況、血生化,術(shù)后心律失常的識(shí)別和處理，CCU室2-4天,手術(shù)后的配合與護(hù)理：,術(shù)后飲食、心理疏導(dǎo)、二級(jí)預(yù)防,

17、5,2,6,7,8,5,,,,術(shù)后2-5天遷出CCU室，I級(jí)護(hù)理,術(shù)后體溫、心率、血壓、出血情況,術(shù)后心功能不全等并發(fā)癥表現(xiàn),休息,病房環(huán)境,飲食,保持大便通暢:,,,,止痛治療的護(hù)理,活動(dòng)無(wú)耐力,,,心理護(hù)理,病人:,焦慮,傷心,郁悶,否認(rèn),恐懼,緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持,護(hù)士,,慢跑,太極拳,游泳,健美操,一、正確