急診內(nèi)科教學(xué)查房改

1、指導(dǎo)老師：翟 璠,急診內(nèi)科教學(xué)查房,目錄,一 、疾病概述,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%，急性期病死率占30%-40%，大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%.,病因,發(fā)病機(jī)制,1.多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見(jiàn)，冬季發(fā)病率較高； 2.體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀； 3.起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰； 4.有肢體癱瘓、失語(yǔ)等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、

2、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀； 5.發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。,臨床特點(diǎn),,,,,多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見(jiàn)，冬季發(fā)病率較高,,體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀,起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰,有肢體癱瘓、失語(yǔ)等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀,發(fā)病時(shí)血壓明顯升高,臨床特點(diǎn),急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、三偏癥、失語(yǔ)、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓升高170/110mm

3、Hg以上，多數(shù)患者腦膜刺激征陽(yáng)性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見(jiàn)動(dòng)脈硬化、出血。殼核出血較常見(jiàn)，腦干出血較嚴(yán)重，多于48小時(shí)內(nèi)死亡，小腦出血量大者易引起枕骨大孔疝而死亡。,臨床表現(xiàn),急性期對(duì)慕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，但MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因,是臨床確診腦出血的首選檢查,所顯示的病變更為直觀，在判斷病變供應(yīng)動(dòng)脈的來(lái)源、數(shù)量、引流靜脈的去向、病變血管的狹窄程度等方面，優(yōu)于其他影像學(xué)檢查,輔助檢查,治療,,治

4、療,,,3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48 h達(dá)高峰，維持3～5 d后逐漸消退，可持續(xù)2～3 w或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125 ml，每6～8 h一次，也可使用10℅甘油果糖500 ml靜滴，或加速尿20～4

5、0 mg交替使用,二、病史介紹,27床，張德貴，男，75歲診斷：腦出血因“頭暈1天”于2016.6.19 13:28分入院既往史：無(wú)家族史：否認(rèn)家族遺傳性病史、慢性病及傳染病病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物過(guò)敏。,現(xiàn)病史,患者入院前1天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、無(wú)頭痛、有惡心、無(wú)嘔吐，無(wú)飲水嗆咳吞咽困難，無(wú)意識(shí)喪失、肢體抽搐。我院頭顱CT示腦出血。急診擬“腦出血”收住我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰，無(wú)心慌胸悶，無(wú)腹痛腹瀉，睡眠飲食可，二便

6、正常。,病情進(jìn)展,06.19 13:28來(lái)時(shí)神清、精神差，平車推入病房，語(yǔ)言清晰，遵醫(yī)囑予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)等應(yīng)用，一護(hù)病重，予降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療。06.21 09:23 患者病情較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予停病重通知，停心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，予心理護(hù)理。06.22 09:28 患者病情平穩(wěn)、遵醫(yī)囑予停氧氣吸入。病程中 T36.3-37.1 BP 120-173mmHg 68-110mmHg。,輔助檢查,

7、我院頭顱CT示腦出血；心電圖：竇性心律，隨機(jī)血糖6.8mmol/l.,三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施,一、軀體移動(dòng)障礙與腦出血導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)06-20護(hù)理目標(biāo)：1.病人能夠適應(yīng)進(jìn)食、穿衣等缺陷的障礙。2.能得到照顧，生活需要得到滿足。護(hù)理措施： 1.經(jīng)常巡視病房，了解病人需求。2.保持床單清潔干燥，減少對(duì)皮膚的刺激。3.正確使用便器。4.保證病人安全，防止跌倒。5.協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食等做好生活護(hù)理。6.鼓勵(lì)并協(xié)助患者提

8、高生活自理能力。06-25護(hù)理評(píng)價(jià):病人在住院期間生活需要得到滿足。,二、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與下肢活動(dòng)障礙有關(guān)06-20 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間皮膚完好無(wú)破損護(hù)理措施：1.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，皮膚完整性。2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，防止局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，保護(hù)易受壓部位。3.保持床單、衣服清潔干燥，避免拖拉推等動(dòng)作。4.保持皮膚清潔干燥。06-26護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間皮膚完好無(wú)破損,三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施,三

9、 、潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血06-21護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙等腦疝前驅(qū)癥狀。2.經(jīng)常巡視病房，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人生命體征及病情變化。3.告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，減少搬動(dòng)，保持病房安靜4.注意觀察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀，遵遺囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物5.備好搶救設(shè)備，隨時(shí)配合搶救

10、06-27護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。,三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施,四、焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)06-21護(hù)理目標(biāo)：病人學(xué)會(huì)自行梳理情緒護(hù)理措施：（1）與病人及家屬建立相互信任的良好關(guān)系（2）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我調(diào)整，學(xué)會(huì)傾訴（3）指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)理解和支持病人，學(xué)會(huì)傾聽(tīng)（4）介紹相關(guān)疾病知識(shí)，讓病人積極配合治療06-25護(hù)理評(píng)估：病人情緒得到緩解,三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施,五、排便形態(tài)改變與長(zhǎng)期臥床有關(guān)06-21護(hù)理目

11、標(biāo)：患者大小便正常護(hù)理措施：1.定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，保持二便通暢。2.鼓勵(lì)多飲水、多食新鮮的蔬菜和水果。3.按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，便秘者可服用麻仁丸或使用開(kāi)塞露，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高引發(fā)腦疝。06-27護(hù)理評(píng)價(jià)：患者二便正常。,三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施,康復(fù)鍛煉,腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助

12、患者進(jìn)行雙腿站立，然后過(guò)渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。其次是對(duì)手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過(guò)渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。,The end