有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測

1、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測,中山大學附屬第三醫(yī)院麻醉科,分類,動脈壓力(ABP)監(jiān)測中心靜脈壓力(CVP),或右心房壓力(RAP)監(jiān)測右心室壓力(RVP)監(jiān)測肺動脈壓(PAP)監(jiān)測肺動脈楔壓(PAWP)監(jiān)測,,整體壓力監(jiān)測系統(tǒng),,,,,,,,,,Interface cable,monitor,transducer,,,臨床意義,提供持續(xù)的評價動脈壓力便于采集動脈血氣標本可以獨立評價病人的心血管功能；結合 CVP、PAP及PAWP數(shù)據(jù)

2、，提供一套詳細的血流動力學評價結果,應用指征：,非侵入性壓力監(jiān)測不可靠或不可能時（病態(tài)肥胖休克、心肺旁路循環(huán)）；血壓必須保持在很窄的范圍之內(nèi)（冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病、頸動脈血管疾病、顱腦損傷的自身調節(jié)、顱內(nèi)或其他動脈瘤、控制性低血壓）；預計血壓有大幅度和快速波動（嗜鉻細胞瘤、主動脈夾層動脈瘤、干預血管收縮和血管舒張的治療）；重復動脈血氣標本的采集（呼吸衰竭、呼吸機的脫離、新陳代謝和酸堿平衡失調、創(chuàng)傷、燒傷和休克）,任何監(jiān)測(測

3、量)系統(tǒng)都有可能制造錯誤的數(shù)據(jù),充分了解所使用的測量系統(tǒng)，并且持續(xù)以正確的方法獲得數(shù)據(jù)，才能確保血壓測量系統(tǒng)所獲得的數(shù)據(jù)質量,有創(chuàng)壓力監(jiān)測系統(tǒng)所獲得的數(shù)值是否有價值，最主要決定于臨床人員是否以正確的方法獲得,不正確的測量將導致錯誤的判讀，并且進一步造成不適當?shù)闹委?常用的穿刺部位,橈動脈足背動脈股動脈肱動脈腋動脈頸內(nèi)動脈,穿刺測壓前準備,通過纜線連接換能器與監(jiān)護儀連接壓力延長管、換能器、沖水閥，并以生理鹽水充滿管腔調零點

4、肝素鹽水,動脈壓力及其波形的臨床分析,直接和間接動脈測壓之間的差異在臨床的意義；動脈壓力波形的分析；如何根據(jù)動脈壓力波形評價心功能；,直接和間接測壓間差異的分析,正常情況下，直接動脈壓監(jiān)測比間接動脈壓監(jiān)測略高，相差5—20mmHg；若間接動脈壓大于直接動脈壓，主要見于：儀器發(fā)生故障或操作不良；導管及換能器內(nèi)有氣泡或血液；導管端有凝血塊或動脈內(nèi)導管和連接管道有機械性阻塞；導管連接部松動或脫開,中心動脈和外周動脈測壓之間差異

5、的分析,和主動脈內(nèi)的血壓波動相比，外周動脈的收縮壓較高，舒張壓較低，脈搏壓較大，而平均動脈壓則低于主動脈壓。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要是由于血壓壓力波的折返。當動脈的壓力波傳播到較小的動脈分支處，尤其較小的動脈分叉處，受到阻礙發(fā)生折返。折返的壓力波逆流而上，可與所遇到的下行波疊加而形成一個較大的波。,當間接測壓與直接測壓相差20-30mmHg時,嚴重的血管收縮，如休克與低溫的病人，間接法壓力讀數(shù)偏低；間接測壓是每搏血壓，直接測壓的數(shù)

6、字是每3—7秒內(nèi)的最高值；在閉塞性周圍血管疾病的患者，從外周動脈、如橈動脈或足背動脈，記錄的壓力可明顯低于間接測壓；,當直接測壓與間接測壓相差30mmHg以上時,導管系統(tǒng)共振引起收縮壓過度上升；心率快、壓力的升高率迅速；導管的固有頻率低；連接管太長,動脈壓力的分析,提供關于心肌性能的重要信息:曲線下面的區(qū)域反應搏出量；收縮波上升段的增加速率表示心肌收縮力：上升曲線很高，表明心臟收縮力好；低緩的曲線，表明心臟收縮力差，亦可能是

7、主動脈瓣狹窄及外周血管收縮有關。重搏切跡的位置與血管阻力的變化密切相關。重搏切跡位于下降曲線較高點，說明組織血管阻力高。,,,為了獲得準確的數(shù)據(jù)，應該注意：,確定換能器的機械零點；排盡測壓系統(tǒng)內(nèi)的空氣；檢查各個連接部分，確保旋緊所有銜接處；用水銀血壓計或水柱測壓儀定標，并調整測壓系統(tǒng)電學零點；應用盡可能短的無順應性的硬質連接管，在導管與換能器之間避免使用多個三通；保持導管通暢，防止凝血塊;病人體位變動后，如有必要，應重新校

8、正機械和電的零點，并重新定標;,導管壓力系統(tǒng)常發(fā)生的問題,不適當?shù)臍w零和校正不足夠的動力學反應不適當?shù)牟捎脤Ч軌毫ο到y(tǒng)所提供的訊號為壓力值,不適當?shù)臍w零,,壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須在同一水平面上，否則對肺動脈契壓值(PAWP)的影響很大,不足夠的動力學反應,,在箭頭后面的波形出現(xiàn)不足夠的動力學反應通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高,快速沖洗導管測試,,好的動力學反應,出現(xiàn)正方形的曲線在正方形的曲線后，緊接著數(shù)次低

9、于基線的起伏很快回復至原來的波型,不好的動力學反應,B圖， 曲線(非正方形)慢慢回復至原本的波型此為過度阻尼,,這是過度阻尼,在正方曲線后，出現(xiàn)過多的起伏此為不足夠阻尼,導致不好動力學反應的原因,系統(tǒng)中有汽泡系統(tǒng)中有血栓導管或輸液套折到或接有三通系統(tǒng)中有漏或銜接處松動,導致不好動力學反應的原因,導管端頂住血管壁加壓帶壓力小于300 mmHg壓力輸液套的管子太長或太軟留置導管的內(nèi)徑太小,血栓和栓塞,最常見的并發(fā)癥，20G橈動

10、脈導管放置1—3天，血栓的發(fā)生率可達10%；血栓的存在形式（導管內(nèi)、環(huán)繞穿刺部位的導管周圍）；96%的病人無臨床癥狀；肱動脈與血栓和遠端缺血或栓塞的高發(fā)病率有直接的關系（高達41%）；腋下動脈導管可引起大腦缺血或腦栓塞；,遠端缺血,通常取決于側支循環(huán)的功能是否完備；應用橈動脈的病例中，3—6%的病人有不完全的掌弓解剖，12%的病人有不充分或缺乏尺側血流；橈動脈穿刺遠端的嚴重血管事件發(fā)生率0.01%；評價側支循環(huán)的方法：評

11、價橈動脈最簡單的方法—Allen`s試驗,其它并發(fā)癥,空氣栓塞或栓子脫落被認為是引起大腦缺血灶或腦栓塞并發(fā)癥的主要原因（尤其右側腋下動脈導管的置入，因為導管的前端位置接近大腦循環(huán)的起始部位；6—7ml的沖洗液可以引起橈動脈的栓子脫落到鎖骨下—椎動脈的交叉處；,預防血栓和栓塞的方法,檢查側支循環(huán)功能是否完備；選擇合適型號的導管；連接持續(xù)的肝素沖洗裝置；導管堵塞時，應先抽吸、后沖洗；避免沖洗阻塞的導管；導管阻塞時應立即拔出；拔

12、除導管時，應該壓住導管穿刺部位動脈的近心端；定時觀察穿刺部位遠端的循環(huán)情況，并有文字記載；,血管、神經(jīng)損傷,出血、血腫和假性動脈瘤的形成是在任何部位都可以發(fā)生的；常見的原因：多次試穿；預先存在的凝血系統(tǒng)疾??；管路連接不緊密；,血管、神經(jīng)損傷,血管纖維鞘內(nèi)的血腫壓迫和穿刺過程中的機械性損傷所致；常見的有腕部損傷正中神經(jīng)和腋部損傷遠側的臂叢神經(jīng)；橈動脈穿刺期間，過度伸展腕部也可以損傷正中神經(jīng)；,感染,導管感染可以是局部也可以是

13、全身；放置導管5天后14%的病人局部可以檢測出表皮葡萄球菌污染，用外科手術的方法放置導管的病人這種機率將增加到39%；全身的菌血癥可以由污染的三通、圓形的傳感器、或沖洗液（尤其使用含糖液體 ）；5%-37%的敗血癥和菌血癥的病人與污染的動脈導管有相同的微生物；有導管感染必須立即拔除，同時予以抗生素治療；,動脈導管的接頭突然斷開,將會引起相應的大量失血，如果接頭斷開是隱秘的，沒被及時發(fā)現(xiàn)可以導致休克；這種危險性可以通過下列方法來

14、預防：使用Luer-Lock連接方法；將動脈導管連接到監(jiān)護儀上，并設置一個報警界限；盡量避免把動脈導管的連接接頭隱秘放置在手術的縛布之下,粗心大意地注入有害的藥物,最值得注意的是硫噴妥鈉：可引起嚴重的動脈痙攣，導致遠端缺血甚至壞疽；一旦誤注后，可以動脈內(nèi)注入利多卡因來控制；禁止在動脈內(nèi)輸注任何藥物（肝素除外）；嚴重失血性休克，可以在嚴密的監(jiān)護下，進行動脈內(nèi)輸血,忠告：,監(jiān)測的指標,并不是“金標準”，最好的監(jiān)護儀是患者本人，