現(xiàn)場流行病學調查的步驟及案例分析

1、現(xiàn)場流行病學調查的步驟及案例分析,2016年8月4日,,一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義二、現(xiàn)場流行病學調查的步驟三、案例分析,一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義,指突然發(fā)生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重危害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重 影響公眾健康的突發(fā)事件。,重大傳染病疫情群體性不明原因疾病重大食物中毒重大職業(yè)中毒其他嚴重影響公眾健康的事件,二、現(xiàn)場流行病學調查的步驟,組織準備核實診斷確定

2、暴發(fā)或流行的存在建立病例定義核實病例并計算病例數(shù),描述性分析（三間分布）建立并驗證假設采取控制措施 完善現(xiàn)場調查報告交流反饋,1.組織準備,組成現(xiàn)場調查組明確調查目的和具體調查任務相應的專業(yè)人員組成調查組流行病學、實驗室和臨床醫(yī)學等專業(yè)人員必要時還應增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員 職責分工負責人——組織協(xié)調整個調查組在現(xiàn)場的調查工作調查組成員——明確各自的職責,必需的裝備,調查表、調查器材現(xiàn)場預防控制器材

3、采樣設備、試劑現(xiàn)場聯(lián)系資料和器材電腦、照相機和個人防護用品適合的交通工具,前往調查前需要了解,了解本次事件概況：“首例”病例或“首診”醫(yī)生已經(jīng)開展調查情況（方法、結果）已撰寫的調查報告，上報反饋情況采取的初步措施及效果了解調查中已或可能出現(xiàn)的敏感問題,2.核實診斷,目的在于排除誤診實驗室檢測錯誤方法訪視病例查閱醫(yī)療記錄核實實驗室檢測結果,核實診斷,內容收集病人基本情況，簡單描述流行收集病人癥狀、體征和實

4、驗室資料結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和流行病學資料，綜合分析作出判斷,3.確定暴發(fā)或流行的存在,1.敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到的數(shù)量與基線作比較,是否超過既往的正常水平2.參照國家制定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件標準進行判斷,4.建立病例定義,四項要素發(fā)生的時間發(fā)生的地點人間分布特征臨床表現(xiàn)/或實驗室信息,病例定義的應用原則,簡單、易用、客觀分層次疑似病例、可能病例（臨床診斷病例）、實驗室確診病例

5、現(xiàn)場調查的不同階段 早期－“寬松”敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制 中期－嚴格、特異性高－病因研究 后期－監(jiān)測病例定義－監(jiān)測的目的,病例定義,確診病例：2009年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學齡兒童，血清學檢驗麻疹IgM陽性?？赡懿±?009年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學齡兒童。疑似病例：2009年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒的學齡兒童。,5.核實病例并計算病例數(shù),目標 努力找到所有

6、可能的病例 排除非病例建立病例定義進行系統(tǒng)的搜索 利用多種信息源 列出病例清單,6.描述性分析,時間分布空間分布人群分布,時間分布,可用直方圖表示，也稱流行曲線。,空間分布,常見于居住地點工作地點活動（學校、娛樂、旅行等）地點,人群分布,分析患者的特征年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素有些疾病首先侵犯

7、一定的年齡組或種族有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認識越多，將獲得更特異和準確的信息，以決定如何防治疾病,7.建立并檢驗假設,目的是描述并解釋相關問題綜合分析臨床、實驗室及流行病學特征，假設可能的暴露因素，找出致病危險因素 對各組之間進行比較比例對照研究（case-control study）隊列研究（cohort study） 考慮因果關系,假 設,假設中應包括以下幾項因素危險因素來

8、源傳播的方式和載體引起疾病的特殊暴露因素高危人群 假設應該具備如下特征合理性被調查中的事實所支持能夠解釋大多數(shù)的病例,建立假設的過程中應注意,注意現(xiàn)場的觀察始終保持開放的思維請教相關領域和專業(yè)的專家,驗證假設,病例對照研究定群研究（隊列研究）,病例對照研究,定義：是指從某種擬研究的疾病出發(fā)，選定患有某病的人群（病例組）和未患該病的人群（對照組），分別調查其既往暴露于某個（或某些）危險因素的情況（歷史），從而探討病例組

9、與對照組之間某些因素暴露的差別，以判斷和檢驗暴露危險因素與某病是否有關聯(lián)或（和）關聯(lián)的強度的一種調查研究方法,優(yōu)點,①、需要的樣本較少，適用于罕見疾病、潛伏期很長的疾病以及慢性疾病的研究。②、在一項研究中可同時調查多個因素與一種疾病的關系，適用于病因不明且需要探討多種因素影響的研究。 ③、結果在較短時間內可以獲得，在人力、物力上較經(jīng)濟。 ④、能夠闡明其暴露因素與某病之間的聯(lián)系是否存在統(tǒng)計學意義。,缺點,①、易發(fā)生選擇性偏倚和回

10、憶性偏倚。②、因為相關的混雜因素不易控制，在暴露較少時，不易進行。③、不知道總人群中的病例數(shù)和未病者人數(shù)，因而不能計算發(fā)病率、死亡率、相對危險度。 ④、暴露與疾病的時間順序不易確定，因而對病因判斷意義有限,定群研究（隊列研究）,定義：調查者選擇兩組人群，一組為暴露人群，另一組為非暴露人群，然后追蹤觀察兩組人群中某疾病的發(fā)病率（死亡率）。,優(yōu)點,①、比病例對照研究能更直接、更有力地判斷病因假設和確定疾病的危險因素。 ②、可以計

11、算發(fā)病率、死亡率、相對危險度。,缺點,①、比較適用于研究某暴露因素作用后短期內出現(xiàn)反應的情況，而對罕見疾病、潛伏期很長的疾病以及慢性疾病較不適用。②、需要的樣本量較大，觀察的時間較長，費時、費力。 ③、在一項研究中一般只能研究一種因素與疾病的關系。,相對危險度（RR）,是暴露組發(fā)病率（死亡率）與非暴露組發(fā)病率（死亡率）之比。RR=暴露組發(fā)病率（死亡率） ÷ 非暴露組發(fā)病率（死亡率） 其含義是暴露于某因素的發(fā)病危

12、險是不暴露于該因素的多少倍。,比值比（OR）,指病例組與對照組中暴露與非暴露比值的比。OR= （病例組暴露數(shù)÷病例組非暴露數(shù)） ÷ （對照組暴露數(shù)÷對照組非暴露數(shù)）即OR=ad/bc,,注：RR或OR值可信區(qū)間的寬度反映了該值的精確度，可信區(qū)間較寬表明該值精度較差，區(qū)間較窄，提示精度較高，若可信區(qū)間包含1.0,則說明暴露因素與發(fā)病無明顯關聯(lián)。,評價因果關系的標準,關聯(lián)的強度：RR和OR關聯(lián)的時間順序：暴

13、露在前，發(fā)病在后關聯(lián)的可重復性：與其他研究的一致性關聯(lián)的合理性：生物學上言之有理因子去除后發(fā)病率下降因子與疾病的分布相一致劑量-反應關系關聯(lián)的特異性,8.采取控制措施,現(xiàn)場調查過程中調查和控制處理應同時進行現(xiàn)場調查開始不僅要收集和分析資料，尋求科學的調查結果，而且應當采取必要的公共衛(wèi)生控制措施尤其在現(xiàn)場調查初期可以根據(jù)經(jīng)驗或常規(guī)知識先提出簡單的控制和預防措施原因只顧調查尋找致病原因而不采取控制措施，會引起社會公眾的誤

14、解甚至引起法律訴訟現(xiàn)場調查中采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳播機制的重要內容,8.實施控制措施,去除暴露源 減少與暴露因素的接觸 防止進一步暴露 保護危險人群,,終止暴發(fā)或流行,9.完善現(xiàn)場調查,補充調查進一步研究方案提高病例鑒別的敏感性和特異性提高分子、分母的質量復訪,10.書面報告,書面報告記錄調查情況、結果及建議種類初步報告、進程報告和總結報告,書面報告,初步報告包括進行調查所用的方法，初

15、步流行病學調查和實驗室結果、初步的病因假設以及下一步工作建議等進程報告及時向上級匯報疫情發(fā)展的趨勢、疫情調查處理的進展、調查處理中存在的問題等總結報告(結案報告）描述暴發(fā)或流行的總體情況，引起暴發(fā)或流行的主要原因，采取的控制措施及效果評價、應吸取的經(jīng)驗教訓和對今后工作的建議,四、案例分析,案例1:龍巖市**鄉(xiāng)**中小學麻疹爆發(fā)疫情,事件基本情況,2006年2月中下旬, 龍巖市**縣**鄉(xiāng)中心小學和中學發(fā)生麻疹爆發(fā)疫情，該縣疾控中

16、心于24日上午組織專業(yè)技術人員前往該鄉(xiāng)開展現(xiàn)場調查處理，共搜索到9例疑似病例，采集血清標本送龍巖市疾控中心檢測，經(jīng)檢測9例病例麻疹IgM抗體均陽性。,調查步驟,,調查了解當?shù)鼗厩闆r,經(jīng)了解該鄉(xiāng)距該縣城區(qū)82公里，全鄉(xiāng)人口8162人，轄11個行政村，是該縣最偏僻的鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一，經(jīng)濟落后，交通不便。該鄉(xiāng)中學和中心小學兩校共有學生801名（其中住宿生618人），教師58人。中學有3個年級12個班，中心小學有6個年級10個班，兩校相鄰，共用食堂

17、，教室通風條件良好，住宿條件擁擠，學生宿舍通風和衛(wèi)生狀況一般。,查看首例病例,首例患者陳某某 ，男，15歲，初二（3）班住校學生，住203房，2月14日開始發(fā)熱（39.4℃），有咳嗽、輕微卡他癥狀和明顯眼結膜炎癥狀，2月16日開始出疹，頭面部、全身出現(xiàn)斑丘疹，2月16日離?；丶倚菹ⅲ吹结t(yī)療機構診治，癥狀改善后于2月26日返校上課?；颊呓跓o外出史和可疑病例接觸史，但有親戚在春節(jié)期間從三明大田縣上京鎮(zhèn)來（大田縣奇韜鎮(zhèn)文經(jīng)村2月以來有麻疹

18、疫情），兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)接壤?，F(xiàn)癥狀已消失，僅見面部、軀干、四肢仍有色素沉著，血清標本送龍巖市疾控中心檢測后于3月1日確診為麻疹。,建立病例定義,2006年2月份以來**縣**鄉(xiāng)出現(xiàn)發(fā)熱(38℃以上)，咳嗽或上呼吸道卡他癥狀或結合膜炎，或起病早期(一般于病程第2～3日)在口腔頰粘膜見到麻疹科氏斑，皮膚紅色斑丘疹由耳后開始向全身擴展，持續(xù)3天以上呈典型經(jīng)過的病例，或有與確診麻疹病人有接觸史，確定為麻疹病例。病例分類：①臨床診斷病例：具備上述癥狀與

19、體征的病例；②實驗室診斷病例：具備上述癥狀與體征的病例，同時血清中查到麻疹lgM抗體或恢復期病人血清中麻疹IgG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復期抗體陽轉。,開展病例主動搜索,設計調查表，在全鄉(xiāng)范圍挨家挨戶開展主動搜索。經(jīng)搜索共確定麻疹臨床診斷病例68例，實驗室診斷病例11例,合計79例。全鄉(xiāng)罹患率為9.68‰。其中赤坂場村發(fā)病31例，罹患率為45.12‰，占總發(fā)病數(shù)39.24%。,調查當?shù)孛庖咭?guī)劃情況,該鄉(xiāng)

20、計劃免疫工作在該縣屬中下水平，2003年計劃免疫年終考核倒數(shù)第2名。該鄉(xiāng)1998年以前由鄉(xiāng)村醫(yī)生入戶接種，1999年起實行集中式接種。該鄉(xiāng)預防接種工作的薄弱點為赤坂場村、西坑村。兩村為該鄉(xiāng)最偏僻的行政村，交通不便，經(jīng)濟落后。赤坂場村長期以來無村醫(yī)，群眾防疫意識淡薄，1999年實行鄉(xiāng)集中式接種前預防接種基本不落實。,,對79例患者開展回憶調查，免疫史不詳14人，其余均回憶無免疫，調查卡痕僅有5人可見卡痕，可以認為患者免疫接種不落實。,病例

21、描述性分析,時間分布空間分布人間分布,,家庭聚集分布:本次暴發(fā)有4戶家庭出現(xiàn)病例聚集現(xiàn)象。從發(fā)病時間分析均為同源暴露。病例均為赤坂場村。提示：聚集現(xiàn)象均為同源性，并非家庭二代病例 。,流行因素分析,①該鄉(xiāng)中小學校舍在一處，居住擁擠，48平方米的宿舍居住40人，通風條件較差，給麻疹等呼吸道傳染病傳播創(chuàng)造良好條件。②赤坂場等村人群免疫空白是導致本次麻疹暴發(fā)主要原因。79例患者免疫史回憶調查，14人不詳，其余均回憶無免疫；調查卡痕僅有5

22、人可見。③9歲以下兒童未見發(fā)病與當?shù)貜?999年起推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中接種后免疫規(guī)劃工作比較落實有關。,,④感染時間、地點和感染途徑：首例患者感染時間可能為1月27～2月10日，感染地點為住家，可能接觸來自三明大田縣拜年的親戚而感染。首例患者在該鄉(xiāng)中小學寄宿學習期間首先傳染給密切接觸同學，以至9例同學感染發(fā)?。ǘ±?，再由9例發(fā)病的同學一同感染更多的同學（三代病例），故流行病學曲線呈現(xiàn)雙峰型。,預防控制措施,①開展麻疹疫苗強化免疫：

23、2月27～28日（2月25～26日周末學生放假）完成了該校學生麻疹疫苗應急接種。3月7～8日，完成了全鄉(xiāng)8月齡至20歲年齡組人群麻疹疫苗的普種工作。為了防止疫情向周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)擴散，還組織對周邊2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)0～15歲人群麻疹疫苗普種工作。3月8日起，對該縣4～7歲兒童開展麻疹疫苗的補充免疫。,,②對病人和密切接觸者進行居家醫(yī)學觀察。發(fā)生疫情的中小學校啟動晨檢制度，每日測量體溫一次，對在校學生實施密切觀察。由鄉(xiāng)村醫(yī)生負責對病人及密切接觸者實施居家醫(yī)

24、學觀察，每天2次，并將情況及時反饋到疫情處理工作組。③對合并肺炎病例派省級醫(yī)療專家現(xiàn)場指導救護，預防死亡病例。,,④全縣啟動零報告制度，加強學校、醫(yī)療機構發(fā)熱病人的監(jiān)測報告，及時發(fā)現(xiàn)麻疹“苗頭”病人。 ⑤開展宣傳教育，通過發(fā)放宣傳單、電視宣傳、專業(yè)人員進村入戶面對面宣傳等方式宣傳麻疹防治知識。,,案例2:核工業(yè)295大隊群體性胃腸炎事件,,基本情況：2004年4月3日晚7時，福建省CDC接到國家CDC關于福建省核工業(yè)295大隊發(fā)生群

25、體性急性胃腸炎事件的通報，按省衛(wèi)生廳指示，省CDC組成調查組，于4月4日晨7:30時趕赴龍巖市，會同龍巖市CDC對該大隊群體性急性胃腸炎事件進行調查。,調查步驟,,1.調查了解該單位基本情況,福建省核工業(yè)295大隊位于龍巖城區(qū)西北部，目前居住有員工、家屬、暫住人口計1218人，是一所位置相對獨立，四周設圍墻，集工作、生活、學習、醫(yī)療衛(wèi)生為一體和生活飲用水自給的單位。該大隊自備水源有兩口深水井，井深180m，通過抽水泵自控系統(tǒng)抽水至100

26、噸高位水池（二次供水池）后再供應至各戶，平時自供水源及二次供水池未經(jīng)消毒處理。 3月31日晚10時和4月1日8時兩場暴雨后自備水源受到嚴重污染，有的患者講述自來水混濁、有異味，有的沐浴后全身搔癢。,2.對首例患者和指示病例進行調查,首例患者情況：賴某某，女，30歲，居住在龍巖核工業(yè)295大隊生活區(qū)，2004年4月1日晚8：30時，出現(xiàn)腹部不適，繼而腹痛、腹脹、惡心、頭痛（刺痛），次日出現(xiàn)腹瀉，無發(fā)熱。同戶2人，女兒未發(fā)病。調查當天飲食

27、情況，無吃早餐，午餐在務工單位，晚餐在家，可疑食物為晚餐前于5：30時進食了一些經(jīng)自來水（井水）浸泡過的草莓，發(fā)病與暴露時間相距3小時。,,指示病例：對3例指示病例（住院病例）調查，均述有腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐等癥狀，其中1例體溫38.0℃，2例體溫正常。生化全套檢查，均未見肝、腎功能異常及電解質紊亂。血常規(guī)檢查：WBC均正常，其中1例中性粒細胞升高，2例均正常。經(jīng)補液、青霉素類抗生素、保肝、保胃等對癥治療后，病情均明顯好轉，1例于4月

28、5日出院。,3.建立病例定義,2004年3月31日以來發(fā)生在295大隊，臨床表現(xiàn)有腹脹、腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐等癥狀之一的患者。,4.開展病例搜索,設計個案調查表，對核工業(yè)295大隊居民進行回顧性調查，調查237戶，718人（占總數(shù)的58.9%），罹患病人378例，罹患率526.46‰。估計全大隊罹患病人641例。,5、流行因素調查,1.發(fā)病與飲水的關系 ：調查中，患者普遍反映近日食譜、烹調與以往無異，沒有共同食物來源。所有患者均飲用大

29、隊本部自備水源。有10余位三年級同班學生于4月2日下午飲用自備水源自來水后3-4小時出現(xiàn)腹脹、腹瀉、頭暈等癥狀；有一戶3人，4月1日發(fā)現(xiàn)有混濁、異味后，停止飲用，均無病例發(fā)生。本大隊部周邊非共同水源社區(qū)無類似病例報告。,,2.自備供水系統(tǒng)調查：水泵房的地面低于外地面4m，單位內的生活污水與化糞池水及雨天的雨水都經(jīng)地面排水系統(tǒng)匯集后排入排污總管，排污總管與水泵房排水口相鄰。3月31日與4月1日兩場暴雨后，由于總排污管的污水外排不暢，倒灌入

30、水泵房排水口，直至倒灌到水泵房的污水水位漲到水位觀測口，流入深水井而污染水源。,6、實驗室檢測,2004年4月3日晚8時，采集水源水2份、排污口水2份、蓄水池水2份、家庭用水4份、病人嘔吐物標本6份、糞便標本3份、血標本1份、肛拭標本20份，對所有標本進行了沙門氏菌、志賀氏菌、EPEC、EIEC、O157、金黃色葡萄球菌及弧菌的檢驗，結果檢出1株成團泛菌，8株大腸埃希氏菌。,7.描述性分析,時間分布空間分布人間分布,圖2,,家庭聚集

31、性分析：237戶中，發(fā)生2例的戶數(shù)有60戶，3例及以上的戶數(shù)有64戶，計124戶，占調查戶數(shù)的52.5%，病例呈現(xiàn)家庭聚集性。,采取控制措施,1.初步處理情況評價：4月3日晚接到報告后，市CDC組織相關人員到現(xiàn)場開展調查并采取了如下緊急措施：①水源立即停止抽水，水塔停止向職工家庭供水，并通知用戶停止飲用。② 4月4日早上首先對水源的水井采取了加氯消毒抽排水4次,對水塔進行清洗消毒1次，清洗干凈后，抽100噸水到水塔，按20Mg/L濃