精準康復ppt課件

1、精準康復,禹州市人民醫(yī)院康復科2018.7.13,精準醫(yī)學與精準康復,2015年1月20日美國總統(tǒng)奧巴馬在美國國情咨文演講中宣布，美國將啟動一項名為精準醫(yī)學的計劃(Precision Medicine Initiative)。打算通過分析100萬名美國志愿者的基因信息，更好地了解疾病形成的機制，進而為開發(fā)相應(yīng)的藥物、實現(xiàn)精準施藥鋪平道路。精準醫(yī)學在時間上是承接人類基因組計劃,這一計劃將使我們向著治愈諸如癌癥和糖尿病這些頑癥的目標邁

2、進一步，并使我們所有人，都能獲得自己的個體化信息。我們需要這些信息，使我們自己，我們的家人更加健康。,精準醫(yī)學的現(xiàn)狀,何謂“精準醫(yī)療”？按照美國國立衛(wèi)生研究院的定義，“精準醫(yī)療”是一個建立在了解個體基因、環(huán)境以及生活方式、個體差異的基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預(yù)防方法。 安吉麗娜的手術(shù)是理解“精準醫(yī)療”最著名的案例，女神安吉麗娜·朱莉?qū)嵤┝穗p側(cè)乳腺切除手術(shù)：因為基因測序結(jié)果顯示，她與她的母親及姨媽一樣，有2個“有毛病”

3、的基因，患卵巢癌和乳腺癌 的風險很高。為規(guī)避這一風險，安吉麗娜選擇了主動出擊，直接切除了乳腺，將患乳腺癌的風險從87%降到5%。 兩年后，安吉麗娜?朱莉再度向自己的卵巢開刀，由于攜帶BRCA1基因突變，她患卵巢癌的風險達到50%，為預(yù)防卵巢癌而實施了雙側(cè)卵巢和輸卵管除手術(shù)，靠人工激素維持第二性征。,四個基本要素,一、精確（the right treatment）二、準時（at the right time）

4、 準時就是一切（Timingis Everything）。所有的醫(yī)療只有在合適的時間才是真正合適的，這也體現(xiàn)了預(yù)防醫(yī)學的含意。三、共享（give all of us access）四、個體化（personalized information）依據(jù)個人基本信息為患者制定個體醫(yī)療方案，“個性化”其實就是醫(yī)學實踐的正常形式，而分子水平信息的正確使用會使醫(yī)學更精準。,兩大目標,1. 短期目標——癌癥治療腫瘤治療被選擇成為精準醫(yī)療的短期目

5、標。癌癥是常見的疾病，它是美國以及全球其他地區(qū)主要的死亡原因。與此同時，得益于DNA測序和癌癥基因組圖譜項目的突破，人們對引發(fā)癌癥的分子變化的理解更加深入，對致癌基因組信息的新理解已影響到了藥物和抗體設(shè)計過程中，如藥物伊馬替尼（格列衛(wèi)）抑制慢性骨髓性白血病兩個基因融合后的酶發(fā)揮作用；藥物crizotinib（Xalkori ）靶向作用于遺傳異常的間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因。,2. 長期目標——健康管理精準醫(yī)學建議進一步的目標將是建

6、立一個綜合性的科學知識環(huán)境，把精準醫(yī)學實踐規(guī)模擴大，提升對疾病風險評估、疾病機制把握以及許多疾病最佳治療方案的預(yù)測，為健康和衛(wèi)生保健等諸多領(lǐng)域帶來最大利益。,精準康復的產(chǎn)生,隨著臨床醫(yī)療的快速發(fā)展，今后臨床治療的模式將越來越呈現(xiàn)個性化、精確化、遠程化、微創(chuàng)化；因此精準醫(yī)學的出現(xiàn)正是符合了醫(yī)學發(fā)展的這一趨勢，康復醫(yī)學的發(fā)展也符合這一發(fā)展趨勢。盡管精準醫(yī)學是一個新興概念，但其主旨與康復醫(yī)學的同病不同治、同人不同治等理念相通。,我們所提出的康

7、復醫(yī)學領(lǐng)域中的精準康復的概念與美國所提出的精準醫(yī)學有所不同。美國的精準醫(yī)學主要是圍繞著基因組、蛋白組等方面的檢測，也就是圍繞分子生物學的特性，針對個體化的病理特征進行治療。而我們所關(guān)注的精準康復是個體化、精確化，從患者的個體出發(fā)，通過各種檢測手段和方法精準定位患者的損傷部位，進行精準診斷，精確的評估，再通過有效的個性化康復治療手段，精準康復患者各方面的功能障礙，使得患者能夠全面康復。,腦卒中后功能障礙的精準評定和精準康復,腦卒中后腦部損

8、傷造成的功能障礙，如意識障礙、認知障礙、運動障礙、言語障礙、肌張力異常等。因損傷部位不同造成的功能障礙各不相同。,大腦的結(jié)構(gòu),三個葉間溝　　中央溝、外側(cè)溝、頂枕溝。五個葉　　額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉。主要溝回　(1)額葉：中央前溝、額上溝、額下溝、中央前回、額上回、額中回、額下回?！?2)頂葉：中央后溝、中央后回、角回、緣上回等?！?3)顳葉：顳上溝、顳下溝、顳上回、顳中回、顳下回、顳橫回等?！?4)內(nèi)側(cè)面：扣帶溝、

9、距狀溝、側(cè)副溝、扣帶回、中央旁小葉、海馬旁回等?！?5)下面：嗅球、嗅束等。,大腦的功能分區(qū),位于中央后回(1、2、3區(qū))，接受身體對側(cè)的痛、溫、觸和本體感覺沖動，并形成相應(yīng)的感覺。位于中央前回(4區(qū))，是支配對側(cè)軀體隨意運動的中樞。頂上小葉(5、7)為精細觸覺和實體覺的皮質(zhì)區(qū)。書寫中樞；位于額中回后部8、6區(qū)，即中央前回手區(qū)的前方。額葉前部的9、10、11區(qū)，與智力和精神活動有密切關(guān)系。44、45區(qū)，又稱Broca區(qū)，運動語言

10、中樞：位于額下回后部。41區(qū)為聽力中樞；42和22區(qū)損傷主要為Wernick失語,腦干病變,一側(cè)腦干病變多表現(xiàn)有病變同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體中樞性偏癱,即交叉性瘋瘓,或病變同側(cè)面部及對側(cè)偏身痛溫覺減退的交叉性感覺障礙,其病變的具體部位根據(jù)受損神經(jīng)平面而作出判斷。腦干兩側(cè)或彌漫性損害時常引起雙側(cè)多數(shù)腦神經(jīng)和雙側(cè)長束受損癥狀。,小腦病變,小腦蚓部損害主要引起軀干的共濟失調(diào),小腦半球損害則引起同側(cè)肢體的共濟失調(diào)。有時可出現(xiàn)小腦性語言和辨

11、距不良。,定性診斷,神經(jīng)結(jié)構(gòu)病損后出現(xiàn)的癥狀,按其表現(xiàn)可分為四組,即缺損癥狀、刺激癥狀、釋放癥狀和斷聯(lián)休克癥狀。,,①缺損癥狀:指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損時,正常功能的減弱或消失。例如一側(cè)大腦內(nèi)囊區(qū)梗死時,破壞了通過內(nèi)囊的運動和感覺傳導束而出現(xiàn)對側(cè)偏癱和偏身感覺缺失;面神經(jīng)炎時引起面肌癱瘓等;,②刺激癥狀:指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后所引起的過度興奮表現(xiàn)例如大腦皮質(zhì)運動區(qū)受腫瘤、瘢痕刺激后引起的癲癇;腰椎間盤突出引起的神經(jīng)根痛等;,,③釋放癥狀:指高級中樞受

12、損后,原來受其抑制的低級中樞因抑制解除而出現(xiàn)功能亢進。如上運動神經(jīng)元損害后出現(xiàn)的錐體束征,表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽性;基底核病變引起的舞蹈癥和手足徐動癥等;,④斷聯(lián)休克癥狀:指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴重損害時,引起功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠隔部位神經(jīng)功能短暫喪失。如較大量內(nèi)囊出血急性期,患者出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱、肌張力減低、深淺反射消失和病理征陰性,稱腦休克;急性脊髓橫貫性損傷時,損傷平面以下表現(xiàn)弛緩性癱瘓,稱脊髓休克。

13、休克期過后,多逐漸出現(xiàn)受損結(jié)構(gòu)的功能缺損癥狀或釋放癥狀,腦損傷與功能障礙,意識障礙認知障礙運動障礙—偏癱言語障礙—失語癥肌張力異?！龈咄萄收系K感覺障礙平衡與步態(tài)障礙,精準的功能評定,康復評定量表的選擇目前有關(guān)的康復評定量表非常多，據(jù)統(tǒng)計，單單偏癱患者的運動功能評定量表就有二、三十種之多，從科學的角度來看，我們康復領(lǐng)域急需制訂和應(yīng)用統(tǒng)一的康復評定量表。但實際上很難協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此，我們應(yīng)根據(jù)實際情況選擇有效的評定量表。,評

14、定量表的選擇標準你需要什么功能水平的評定量表？（損傷、活動受限、社會參與局限水平）；關(guān)于什么類型的問題？（如，神經(jīng)病學、骨骼肌肉、截肢等）在什么環(huán)境中？（如，醫(yī)院、社區(qū)、家庭等）。,我們應(yīng)盡可能選擇：有效（應(yīng)有效反映患者功能的差異）；可重復性，誤差小；變化敏感性（能敏感地反映患者功能的變化）；臨床實用性（操作、時間、設(shè)備）；在所處環(huán)境中的可行性；其中一個容易判斷的指標為該量表是否被廣泛應(yīng)用。,1 根據(jù)?？铺攸c選擇評定

15、量表,小兒康復與成年人康復，中樞性損傷康復與周圍性損傷康復，骨關(guān)節(jié)損傷康復與運動損傷康復，呼吸系統(tǒng)康復與循環(huán)系統(tǒng)康復等?？瓶祻透饔兄煌膶？铺攸c，應(yīng)根椐各?？铺攸c選擇相應(yīng)的評定量表。如骨傷需要選擇肢體形態(tài)、肢體長度、肢體周徑、關(guān)節(jié)活動度、肌力和生活能力等方面的評定量表；而中樞性損傷常選擇肢體功能、認知、語言、感覺、步態(tài)等方面的評定量表。,某一障礙形式雖相同，但專科不同，所選擇的評定量表則不同。如小兒腦癱與成人偏癱都同屬中樞性癱瘓，應(yīng)選

16、擇運動功能評定。但小兒腦癱運動功能評定則選擇以神經(jīng)反射和運動發(fā)育為特點的運動功能評定量表，而與成人偏癱運動功能評定量表則有很大的不同。又如，小兒腦癱與成人偏癱都同屬有生活自理障礙，應(yīng)選擇日常生活活動能力評定量表。但小兒腦癱則應(yīng)選擇具有小兒發(fā)育和生活特點的日常生活活動能力評定量表，而與成人偏癱等中樞性癱瘓的日常生活活動能力評價量表有很大的不同。再如，同為成人生活自理障礙，截肢、骨傷、燒傷者則選用可適用于多種傷病，以軀體能力為主的、修訂的B

17、arthel評定量表（ADL）；而中樞神經(jīng)損傷者則選用含有言語、認知和社會功能的獨立功能評定量表（FIM）。,Barthel指數(shù)評定內(nèi)容(ADL)大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動（步行）、穿衣、上樓梯、洗澡。Barthel指數(shù)記分為0～100分。 100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上、下樓。,FIM評定量表評估內(nèi)容：

18、 FIM評估分為7級6類18項。每項滿分7分，共計126分。最高7分，最低1分。包括：自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流、社會認知。 1，自我料理：進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、入廁6項內(nèi)容。2，括約肌控制：膀胱控制、直腸控制3，轉(zhuǎn)移能力：床-輪椅 、用廁、入浴4，運動能力：步行-輪椅、上下樓梯、5，交流：理解、表達6，社交：社會關(guān)系、問題解決、記憶,功能獨立性的評定（Fumctinal in depe

19、ndence measure,FIM），它是針對失能（disability）水平的評定量表。 FIM是1983年美國物理醫(yī)學與康復學會和美國康復醫(yī)學會提出的醫(yī)學康復統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Uniform Data System for Medioal Rehabilitation）中的重要內(nèi)容，它不權(quán)評定了軀體功能，而且還評定了言語、認知和社會功能。FIM的評定內(nèi)容 FIM的評定內(nèi)容見下表，其中軀體

20、功能13項、言語功能2項；社會功能1項，認知功能2項，評分采用7分制。,FIM的評分標準 FIM的評分采用7分制，其功能等級和評分標準如下 FIM中的功能水平及評分標準 1、獨立：活動中不需他人給予輔助（無需幫助者） （1）完全獨立：構(gòu)成活動的有作業(yè)均能規(guī)范地、完全地完成，不需修改，不用輔助設(shè)備或用品，并在合理的時間內(nèi)完成。7分 （2）有條件的獨立：具有下述的一或多個情況：活動中需要輔助設(shè)備；活動需要比正常長的時間；或

21、有安全方面的顧慮。6分2、依賴：為了進行活動，患者需由另一個人給予監(jiān)護或身體上的幫助，或者是不能進行活動（有幫助者） （1）有條件的依賴：患者自己付出50%或更多的努力，他所需的輔助水平如下：,1）監(jiān)護或準備：患者所需的幫助不多于備用（緊急時用）、提示或規(guī)范，幫助者與患者沒有身體接觸。或者幫助者僅需幫他準備必需用品，或幫他裁上喬形器。 5分2）最小量的接觸身體的輔助：患者所需的輔助不多于輕觸，他自己能

22、付出75%或更多的努力 4分3）中度的輔助：患者所需要的輔助超出輕觸，或他付出的努力僅為50%～75%。 3分（2）完全依賴：患者付出的努力≤25%，需要最大量的和完全的輔助，或者活動根本就不能進行，其需輔助的水平又分為：1）最大量的輔助：患者付出的努力<50%，但至少有25%。 2分2）完全輔助：患者付出的努力<25% 。1分,FIM評分最少為18分

23、，最高為126分，根據(jù)評分情況，可作下面的分級：126分：完全獨立。108～125分：基本上獨立。90～107分：極輕度依賴或有條件的獨立。72～89分：輕度依賴。54～71分：中度依賴。36～53分：重度依賴。19～35分：極重度依賴。18分：完全依賴。 為首2級可列為獨立；最后3級可列為完全依賴；中間3級可列為有條件的依賴。,,從FIM中尚可求出康復（住院）效率的指標。其方法如下：

24、 出院時的FIM評分-入院時的FIM評分住院效率=———————————————— 住院天數(shù),2、根據(jù)專業(yè)特點選擇評定量表,運動治療師與作業(yè)治療師，言語治療師與心理治療師，理療師與中醫(yī)師，醫(yī)師與治療師各有著不同的專業(yè)特點，應(yīng)根據(jù)各自專業(yè)的特點選擇相應(yīng)的評定量表。如運動療法師和作業(yè)療法師都常以關(guān)節(jié)活動度、肌力、肌張力、平衡與協(xié)調(diào)、感覺、認知、呼吸與循環(huán)、肢

25、體運動功能等為評定內(nèi)容，但運動療法師則根據(jù)其專業(yè)的特點常選擇以肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、平衡、姿勢控制、步態(tài)等功能形態(tài)障礙方面的評定量表；而作業(yè)治療師則根據(jù)其專業(yè)的特點常選擇以日常生活活動、職業(yè)活動、休閑活動相關(guān)的能力障礙和影響作業(yè)活動的感覺、知覺、認知、精細動作、協(xié)調(diào)性、耐力等功能形態(tài)障礙方面的評定量表。,3 根據(jù)評定與治療的一體化選擇評定量表,某些評定與治療具有密切的相關(guān)性，因而需根據(jù)評定與治療的一體化原則選擇評定量表。如日常生活

26、活動能力的評定沒能體現(xiàn)或較少體現(xiàn)偏癱患者患側(cè)功能改善的程度及動作完成的質(zhì)量，僅反映作為一個整體患者能做到什么，不能做到什么。這種“能力”評定不適合運動治療師用來制定治療患側(cè)肢體功能的方法。而偏癱運動功能評定則能體現(xiàn)患側(cè)功能及功能的質(zhì)量和體現(xiàn)評定與治療一體化原則，因而成為運動療法師選擇的評定量表；當偏癱患者的疾病進入中～晚期，恢復趨向定勢后則測量訓練功能代償及生活自理時，“能力”的評定才顯示出其價值和意義。,4 根據(jù)整體觀選擇評定量表,

27、患者因傷病造成的障礙往往是多方面、多層次的，因而不可能僅靠一、二種可通用于多種殘疾的綜合性評定量表來替代全身性、多層次障礙的評定，而應(yīng)根據(jù)患者障礙的層次從整體觀來選擇評定量表。如中樞性偏癱患者不僅僅存在偏身運動功能障礙、器質(zhì)性精神癥狀、失語、失用、失認、感覺障礙等功能障礙，而且還存在有進食、梳洗、如廁、更衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯及交流障礙等能力障礙和失業(yè)、人生價值喪失、居家環(huán)境障礙等社會障礙，同時由于年齡、身體障礙的部位、肌張力的大小、

28、智能障礙的程度、缺陷的種類與性質(zhì)、家庭狀況等不同，往往表現(xiàn)出千奇百怪的個體差異，因而僅靠一個綜合性評定量表是難以概括其障礙程度和臨床癥狀的，而要選擇偏癱運動、感覺、平衡、吞咽、構(gòu)音、失語、智力、認知、作業(yè)活動、日?；顒踊顒幽芰?、居家環(huán)境、情緒、心理與社會問題等多種評定量表，從整體觀對患者進行全身性、綜合性、多層次障礙的評定，從而反映出患者整體障礙程度。,,,運動功能障礙的評定①Brunnstrom運動恢復法,階段 上肢

29、 手 下肢Ⅰ 無任何運動 無任何運動 無任何運動Ⅱ 僅出現(xiàn)協(xié)同 僅有極細微 無任何運動 運動模式 的屈曲Ⅲ 可隨意發(fā)起 可有勻狀抓握， 坐和站位上 協(xié)同運動 但不能伸指 ，有髖、膝踝

30、 的協(xié)同性屈曲,階段 上肢 手 下肢Ⅳ 出現(xiàn)脫離協(xié)同 能側(cè)捏及松開 在坐位上，可屈膝 運動的活動： 拇指手指有半 90度以上，可使足后 1、肩伸展0度， 隨意的小范圍 滑到椅子下方，在足 肘屈90度的情 伸展

31、 跟不離地情況下能背 情況下前臂可 屈踝 旋前，旋后 2、在肘伸直的 情況下，肩可 前屈90度 3、手背可觸及腰骶部,階段 上肢 手 下肢Ⅴ 出現(xiàn)相對獨立于 可作球狀和圓

32、 健腿站患腿可先屈膝協(xié)同運動的活動： 柱狀抓握指可 后伸髖，在伸膝的情 1、肘伸直時肩可 作集團伸展， 況下，可背屈踝。 外展90度 但不能直獨立 在肘伸直時肩 伸展 前屈30-90度的情 況下，前臂可旋

33、前和旋后 3、肘伸直，前臂 中立位臂可上舉過頭,階段 上肢 手 下肢Ⅵ 運動協(xié)調(diào)近 所有抓握均 在站立上可使髖處展 于正常手指 能完成，但 到超出站起該側(cè)骨盆 指鼻無明顯 速度和準確 所能達到的范圍， 辨距不良， 性較健側(cè)差 在坐位上，可伸直膝

34、 但速度比健 的情況下可內(nèi)外旋下肢 側(cè)慢(≤5秒) 可完成合并足的內(nèi)外翻,瑞典學者Fugl-meyer等人在Brunstrom法的基礎(chǔ)上設(shè)計了更細致和全面的運動分級，測試運動和能力的50個不同方面，包括肌力、反射和協(xié)調(diào)性，評分0～226分，本測試方法可靠、有效，重復測試可反映運

35、動功能恢復情況。在科研中也應(yīng)用較多。,運動功能障礙的分期精準治療,康復治療分期：1、急性期的康復治療 發(fā)病后數(shù)日，應(yīng)以臨床搶救為主?？祻痛胧?yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提，如果患者神知清醒又無進行性卒中表現(xiàn)，可盡早開始康復治療。目的主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，同時為下一步功能訓練做準備。 （1）預(yù)防并發(fā)癥 包括預(yù)防褥瘡，呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)及深部靜脈炎等。近年發(fā)展的翻身床、交替充氣氣墊床比較實用。,,,,,,,

36、,（2）預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形。如果制動超過3周，肌肉和關(guān)節(jié)的疏松結(jié)締組織會變?yōu)橹旅芙Y(jié)締組織而易致關(guān)節(jié)攣縮變形。應(yīng)采取以下措施：①關(guān)節(jié)松動：可促進血液、淋巴回流，防止或減輕浮腫，且對患肢也是一種運運感覺刺激，有利于恢復。動作輕柔、緩慢，有節(jié)律地進行，作用中等深度不使用強刺激性手法，對肌張力高的肌群（如上肢屈機），使其放松。,②被動運動：患者昏迷或其他原因（如嚴重合并癥、全癱等）在數(shù)日后仍不能開始床上的主動活動者，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動運動。活動

37、順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進，緩慢進行，幅度從小至大以牽伸攣縮的肌肉，肌腱和關(guān)節(jié)周圍組織，要多做與攣縮傾向相反的活動，特別是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指關(guān)節(jié)的伸展活動，但切忌粗暴，因癱瘓早期肌張力低，關(guān)節(jié)周圍肌肉松馳，暴力易造成軟組織損傷，特別是肩關(guān)節(jié)周圍的損傷；另外，被動運動可與按摩交替或配合進行，并鼓勵患者用健肢帶動患肢作被動運動。,③體位治療：在床上肢體宜置于抗痙攣體位。仰臥位時，上肢應(yīng)采用：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘

38、與腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分開，整個上肢可放在枕頭上。下肢采?。汗桥韬腕y前挺，大腿稍向內(nèi)夾緊并稍內(nèi)旋，患腿下放置枕頭或砂袋，其長度要足以支撐整個大腿外側(cè)以防下肢外旋。為避免伸肌痙攣，膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)，踝呈90°，足尖向上。多數(shù)患者的痙攣模式為上肢屈曲和下肢伸展，足下垂內(nèi)翻，故不宜長時間仰臥，應(yīng)學會與健側(cè)或患側(cè)臥位交替。,健側(cè)臥時，在患者的胸前放一枕頭，使患肩前伸，肘伸直，腕、指關(guān)節(jié)伸展放枕頭上，不能垂腕，大拇指與

39、其余四指分開；患腿屈曲向內(nèi)放在身前另一支撐枕上，髖膝自然屈曲，下肢不能外旋。踝關(guān)節(jié)盡量保持90°。健腿自然放置。患側(cè)臥時，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，將患肩拉出，避免愛壓和后縮，手指張開，掌面朝氣上，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上?；纪仍诤?，膝微屈，踝關(guān)節(jié)盡量保持90°。,2、恢復期的康復治療 一般病后1～3周（腦出血2～3周、腦血栓1周左右），意識轉(zhuǎn)清，血壓、脈博、呼吸穩(wěn)定，便進入恢復期，可進行功能訓練。腦血栓患者

40、若發(fā)病時無意識障礙，僅有偏癱，第二天便可進行。此期目的在于進一步恢復神經(jīng)功能，爭取達到步行和生活自理?；謴推谝话憧煞譃檐洶c期、痙攣期和改善期。軟癱期指發(fā)病后數(shù)周內(nèi)（平均2～3周），患者已意識清楚或僅有輕度障礙，生命體征穩(wěn)定，但四肢的肌力和肌力張消失或很低，即BrunnstromⅠ期，此期治療主要是利用各種方法恢復或提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動。,應(yīng)鼓勵患者在床上進行主動運動，這不僅可預(yù)防攣縮的產(chǎn)生，更重要的是使他們認識到自己的“能動”

41、，增強對恢復的信心。還可配合針炙、功能性電刺激等治療。痙攣期的治療主要是控制肌痙攣和異常的運動模式，促進分離運動的出現(xiàn)。分離期治療的主要目標是促進選擇性主動運動和速度運動更好的恢復，同時繼續(xù)控制肌肉痙攣；此時應(yīng)更多地給患者體驗正常肌張力、姿勢和運動的機會，促使其學習多種模式，多個肌群協(xié)調(diào)的組合運動，增大其正常的運動感覺輸入。,近年日益廣泛應(yīng)用Rood、Bobath、Brunnstrom、Kabat、Knott、Voss等人提出的神經(jīng)發(fā)育

42、療法（neurodevelopmental therapy，NDT）和神經(jīng)生理學療法（neurophysiological terapy,NPT）。后者注重于已喪失運動能力的復原上，其主要共同特點是：①應(yīng)用感覺輸入以促進或抑制運動功能。②利用反射促進或抑制隨意運動，如利用牽張反射來誘發(fā)某些特定肌群的活動，應(yīng)用有目的性的活動模式來誘發(fā)大腦控制隨意運動的能力，抑制某些病理性反射等。③利用人類正常的發(fā)育順序來刺激隨意運動的正常發(fā)育。,運動訓練

43、大體按照運動發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進行；如翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行來進行。大多數(shù)患者可跨越膝立位和跪行的階段，由坐位直接轉(zhuǎn)換到站位；但對軀干肌、臂肌力量太差的患者仍需訓練跪立位和跪行。至于從哪個階段開始訓練要根據(jù)患者病情決定。,（1）床上訓練 由于錐體束約有15%的纖維不交叉而直接支配同側(cè)軀干肌，所以，通常軀干肌的癱瘓不明顯或較輕，大多數(shù)患者能很快從仰臥位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位。床上訓練包括翻身和上下左右移動

44、身軀等體位變換，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓練，伸髖練習（雙側(cè)橋式、單側(cè)橋式動作），上肢活動，下肢活動以及洗漱、進餐、使用便器等日常生活活動訓練。,（2）坐起訓練 可盡早進行，以防止墜積性肺炎，直立性低血壓及全身臟器機能低下。進行坐位耐力訓練，先從半坐位（約30～45°）開始，逐漸加大角度，延長時間和增加次數(shù)；然后從仰臥位到床邊坐位，最后坐到椅子或輪椅上，接著進行坐位平衡訓練。要求達到三級平衡。一級為靜態(tài)平衡，即軀干在無倚靠下坐穩(wěn)

45、，體重平均分配；二級平衡為自動動態(tài)平衡，能做軀干各方向不同擺輻的擺動活動；三級平衡為他動動態(tài)平衡，即在他人一定的外力推動下仍能保持平衡。,（3）從坐到站起訓練，要點是掌握重心的移動，要求患腿負重，體重平均分配。動作基本點是雙腳后移，軀干前傾，雙膝前移然后髖、膝伸展而站起。坐下時，軀干前傾。膝前移及髖、膝屈曲而坐下。 （4）站立及站立平衡訓練 從病情穩(wěn)定到離床站立。先作站立的準備活動，如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢或雙下肢蹬圓木訓練以增強

46、肌力；起立床訓練，逐漸增大角度，雙足負重后感受器受刺激引起強烈沖動，對訓練下腳肢伸肌能力，提高活動能力很有好處，然后逐步進入扶持站立，平行杠間站立及徒手站立；最后進行站立平衡訓練，要求達到三級平衡。,（5）步行訓練 步行能力是偏癱患者維持健康，爭取生活自理的重要一杯。①步行前準備運動，如扶持立位下患腿前后擺動，踏步、屈膝、伸髖練習，患腿負重，健腿向前向后移動及進一步訓練患腿的平衡。②扶持步行或平行杠內(nèi)步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖

47、→單足杖）到徒手步行。③改善步態(tài)的訓練。通過步態(tài)分析，找出主要問題，提出改進的訓練計劃，重點糾正劃圈步態(tài)。④上下臺階訓練。開始時要按“健腿先上，患腿先下”的原則，治療師可在偏癱側(cè)給與適當?shù)膸椭?。⑤復雜步行練習。如高抬腿步，弓箭步，繞圈走，轉(zhuǎn)換方向走，越過障礙走，各種速度和節(jié)律的步行以及訓練步行耐久力（如較長窄步道上步行，接力游戲），增強下肢力量（如踏固定自行車，踏腳踏式織布機等）。,（6）上肢及手功能訓練 上肢和手功能對于生活自理和勞

48、動至關(guān)重要。一般大關(guān)節(jié)活動恢復較早較好，手部精細動作恢復較慢較差，需進行強化訓練。①肩關(guān)節(jié)和肩帶的活動。目的是訓練肩關(guān)節(jié)的控制能力和防止肩胛的退縮、下降、肩痛和不全脫位，如仰臥位上舉手臂，用手摸前額，摸枕頭，坐位直臂前舉、外展，后伸及上舉。②肘關(guān)節(jié)活動，如肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前旋后。③腕關(guān)節(jié)屈伸及橈、尺側(cè)偏移，尤其要多做與功能活動密切相關(guān)的背伸和側(cè)偏移的活動。④掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。⑤手的靈活性、協(xié)調(diào)性和

49、精細動作訓練，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等。,（7）作業(yè)治療訓練 ①日常生活動作的訓練。在患者進行床上活動時便開始這方面的訓練，如進食、個人衛(wèi)生等，以后逐步進行穿著、床椅轉(zhuǎn)移、持物、書寫、沐浴等在關(guān)日常生活的動作訓練，如患手功能恢復差，可訓練健手侶作以期達到生活自量。②工藝治療，如編織、刺繡、繪畫、陶瓷工藝、橡皮泥塑等工藝勞動，著重訓練兩手協(xié)同操作，其他如打算盤、打字、打結(jié)、解結(jié)、插板、砌積木、擰螺絲、彈琴、拾小

50、鋼珠等。著重訓練手的精細動作能力。③生活自理輔助器具的應(yīng)用。如長柄抓物器，加粗器具的手柄等。④家務(wù)勞動及戶外活動的訓練等。作業(yè)治療請參閱有關(guān)章節(jié)。,偏癱患者常見合并肩關(guān)節(jié)疼痛和手臂腫脹等不適，可能由肩關(guān)節(jié)周圍肌痙攣，肩關(guān)節(jié)半脫位，被運動時用力過猛發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷或反射性交感神經(jīng)功能障礙引起的肩手綜合征所致。因此，在坐起時可使用各種肩托將患肩和前臂托起，活動宜在按摩后進行，被動活動要輕、慢、穩(wěn)，以防望痛發(fā)生，已發(fā)生時可配合理療（如局部熱療、

51、透熱、中頻電等療法）、針灸等治療。,康復訓練中注意事項：偏癱患者在康復訓練過程中主要危險因素有：腦血管意外復發(fā)、心血管合并癥，摔倒致軟組織損傷或骨折，繼發(fā)肺栓塞等。在康復中要予以監(jiān)護和防范。同時要保持患者平常的情緒，練習過程中要穿插適當休息，避免過度疲勞。過速、用力過大和時間過長的訓練是有害的，對年老體弱患者更要注意。訓練階段，如安靜時心率超過100次/分，血壓收縮壓超過24.0kPa（180mmHg），有心絞痛發(fā)作或嚴重心律失常時應(yīng)暫

52、停訓練。,3、后遺癥期的康復治療 康復治療的目的是繼續(xù)訓練和利用殘余功能，防止功能退化，并盡可能改善患者的周圍環(huán)境條件以適應(yīng)殘疾，爭取最大限度的日常生活自理。同時進行職業(yè)康復訓練，使患者盡可能回歸社會。具體內(nèi)容為：①在醫(yī)務(wù)人員指導下繼續(xù)進行維持性康復訓練（包括全身體質(zhì)增強和針對性的訓練）以防功能退化。②適時使用必要的輔助器具（如手杖、步行器、輪椅、支具，功能性電刺激器等），以補償患肢的模式，下肢支具的使用主要是使站相穩(wěn)定，擺動相容易控

53、制，使獲得接近正常的步行模式，預(yù)防攣縮畸形。下肢短支具主要用于踝過伸和外翻；下肢長支具主要用于嚴重的膝不穩(wěn)定。功能性電刺激常用于矯正足下垂。對于支具不能矯正的畸形，可采用適當?shù)某C形手術(shù)。,③對家庭環(huán)境作必要和可能的改裝以適應(yīng)此期患者完成日常生活活動的需要，如門檻和臺階改成坡道，蹲式便器改成坐式便器，廁所及浴室加扶手等。⑤應(yīng)重視職業(yè)、社會、心理康復。,精準康復的其他領(lǐng)域,骨科康復,,心肺康復,,腫瘤康復,,心肺功能訓練,心肺功能是人體心臟

54、泵血及肺部交換氧氣的能力，而兩者的能力又直接影響全身器官及肌肉的活動，故此十分重要。針對心肺功能進行訓練，以此改善心肺功能的訓練方式，稱作心肺功能訓練。,,,心肺康復在康復內(nèi)關(guān)注較少，但尤為重要，現(xiàn)對這方面的研究及關(guān)注逐漸增加,長期臥床的老人，心肺功能較差，運動量稍大，便無法耐受,氣管切開后，肺功能弱，有痰咳不出來，無法閉管。,,,,,,,面對這種情況，通過心肺功能訓練，能改善患者的癥狀，恢復損失的心肺功能，因此心肺功能訓練也是必不可

55、少的一部分。,呼吸康復醫(yī)學出現(xiàn)于40年代末，當時主要用于肺結(jié)核及小兒麻痹癥引起的呼吸肌麻痹。隨著呼吸康復醫(yī)學的發(fā)展，呼吸康復目前廣泛應(yīng)用于各種疾病所引起的呼吸功能障礙，尤以COPD、神經(jīng)肌肉及脊髓疾患為多見。,呼吸康復概況,呼吸功能的訓練時肺疾病患者整體肺功能康復方案的一個組成部分?？祻湍繕耸潜M可能恢復有效的腹式呼吸，改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，改善呼吸功能，有助于腹式呼吸。,解除氣道阻塞中的可逆因素,呼吸康復作用機理,,臨床表

56、現(xiàn),,Click to add Text,,影像學檢查,,呼吸功能檢查,,,,心功能分級,,血氣檢查,,運動試驗,,生活質(zhì)量評價,,,康復評定,呼吸困難程度簡易分級法：0級：如常人，活動不受限，無癥狀。1級：一般勞動時氣短。2級：較快行走、上坡或上下樓梯時氣短。3級：行走百米氣短。4級：說話、穿衣輕微活動時氣短。5級：安靜時氣短，不能平臥。,呼吸功能常見問題,1、呼吸模式異常

57、：常見淺快呼吸、用力呼吸淺快呼吸：呼吸頻率增快而淺,超過20次／min時，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦干疾患及恐懼時。用力呼吸：呼吸費力稱呼吸困難。此時輔助呼吸肌如胸鎖乳突肌協(xié)助呼吸。2、痰液潴留，肺部感染：感染、咳嗽力量差3、呼吸肌肌力差：腹肌、膈肌、肋間肌肌力下降,呼吸控制技術(shù)（呼吸操）,呼吸肌肌力訓練,清除氣道分泌物,吸入治療及氧療,軀干運動及物理治療,呼吸康復治療,呼吸康復治療,針對呼吸模式異常：重建生理性

58、呼吸模式——腹式呼吸訓練方式：1、放松體位2、腹部加壓暗示呼吸法（1）使用手進行加壓（2）使用沙袋進行加壓（3）頭低臀高位3、縮嘴呼吸法,呼吸康復治療,針對痰液潴留，肺部感染：保持呼吸道暢通訓練方式：1、通過藥物控制感染2、咳嗽排痰：（1）訓練患者進行有效的咳嗽：深吸氣-閉氣1秒-增加胸腹壓力，使氣體快速排出。（2）哈氣訓練：松動痰液，感受聲帶繃緊、腹肌收縮。（3）手法排痰及吸痰器的使用,呼吸康復治療

59、,手法排痰,胸部扣拍：將手掌微屈凹陷，在胸部進行有頻率的扣拍，扣拍時應(yīng)從外向內(nèi)進扣拍。胸部振動：治療師手掌放置于胸壁上，在呼氣過程中，借助身體的重量，沿肋骨正常的運動方向進行振動。使用排痰機進行痰液松動，排痰,呼吸康復治療,針對呼吸肌肌力差：呼吸肌肌力訓練訓練方式：1、呼吸肌抗阻訓練：使用手進行加壓抗阻訓練2、使用呼吸訓練器進行訓練,呼吸訓練適應(yīng)癥,急、慢性肺疾病如慢阻肺、肺栓塞、慢性支氣管炎、 肺炎、急性呼吸窘迫綜合

60、癥 因手術(shù)或外傷導致胸部或肺部疼痛 神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾钃p傷 脊柱畸形,心臟康復概況,心臟病康復學起源于冠心病的康復,已有40余年的歷史，近30年來發(fā)展迅速,康復對象從開始的無合并癥心肌梗死病人擴展到幾乎所有心臟病病人，包括介入療法及手術(shù)后的病人。,,,,,,,延緩和改善冠狀動脈病變的進程,降低安靜和亞極量運動時的心肌耗氧量,促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立,提高最大心輸出量，降低運動時的心率,運動療法,提高機體最大耗

61、氧量，改善體力,運動療法(有氧運動)的生理作用,降低冠心病的發(fā)病率及心肌梗死后的復發(fā)率,,運動試驗,,Click to add Text,,生活質(zhì)量評定（QOL）,,自覺勞累程度分級,,,,心功能分級,,感覺功能評定,,主觀感覺量化評定,,臨床常規(guī)檢查,,,常用的方法有：6min或12min步行試驗400m步行試驗運動負荷試驗（測定指標：持續(xù)時間、運動負荷

62、、最大耗氧量、最大心率、心肌耗氧量）,康復評定,階段性康復治療,住院階段,院外恢復階段,院外訓練階段,維持階段,階段性康復治療,以急性心肌梗死后康復治療為例（一）住院階段1.監(jiān)護室2～5天，1～1.5 METs待生命體征穩(wěn)定、意識清醒合作，開始康復治療。床上肢體主動助力活動～主動活動，各關(guān)節(jié)活動 5～10次；床上、床邊坐位訓練5～10 min，bid。 增加ADL：床上自行翻身、進食、刷牙、洗臉、梳頭

63、、床旁便桶。 代謝當量（MET）是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的重要指標。代謝當量是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標?？梢杂脕碓u估心肺功能。靜坐時能量消耗為1MET。,,代謝當量,2.普通病房1.5～3.5METs，約為2周床邊站、行走、體操、踏車，bid。心率增加15～20次/min，RPE：2～4級。訓練前、中、后，監(jiān)測HR、BP、RPE、心電圖、有關(guān)癥狀

64、及體征。3.出院前測定低強度運動試驗制定出院后早期康復計劃康復教育，指導掌握運動強度,階段性康復治療,（二）院外恢復階段心肌修復階段，維持早期活動的效果。約為發(fā)病后6周。（三）院外訓練階段是有氧運動的主要階段，以癥狀限制性運動試驗開始，然后制定個體化的運動處方，階段性調(diào)整，循序漸進。（四）維持階段運動強度達平臺階段，選擇易于堅持的運動形式，持之以恒，維持療效。,階段性康復治療,抗阻訓練

65、,低、中強度的抗阻訓練可以改善心血管患者的力量和耐力，不能單獨作為增加心功能的訓練，只能作為有氧訓練補充。 運動量：最大抗阻重量的40%-50%，在10秒內(nèi)重復8-10次。重量小，重復快且多。 訓練時應(yīng)避免用力屏氣。,其他訓練方法,,,,醫(yī)療體操,職業(yè)運動或作業(yè)治療,娛樂活動,體外反搏,體外反搏是一種通過體外無創(chuàng)性按壓下半身的方法，改善血液循環(huán)，改善機體重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)。它是通過包裹在肢體和臀部的氣囊，并通過電

66、極檢測心率，在心臟舒張期對氣囊充氣加壓，促使肢體動脈的血液驅(qū)返至主動脈，為心臟增加血液；在心臟收縮期氣囊迅速排氣，壓力解除，促使主動脈內(nèi)收縮壓下降，最大限度減輕心臟射血期阻力，血液加速流向遠端，從而達到反搏效應(yīng)。,適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：隱匿型冠心病穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死后無并發(fā)癥，病情穩(wěn)定心臟起搏器安裝者心臟移植術(shù)后經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)后長期臥床后心功能減弱,禁忌癥,禁忌癥：不穩(wěn)

67、定性心絞痛急性心包炎或心肌炎疾病急性期或發(fā)熱新發(fā)的心機梗死、病情不穩(wěn)定未控制的竇性心律失常未控制的房型或室性心律失常未安裝起搏器的三度房室傳導阻滯高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）合并嚴重的糖尿病、心力衰竭、骨關(guān)節(jié)疾病等,,精準康復是未來康復的方向，是康復醫(yī)學科的深化和延展，對此我覺得我們應(yīng)該做好三方面的準備——天時、地利、人和。,天時,——康復介入的時機