糖尿病科內(nèi)講課

1、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%*。 2.空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l。空腹定義為至少8h內(nèi)無熱量攝入*。 3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1 mmol/l*。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/l。,,*在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。 跟過去相比有兩個(gè)方面的進(jìn)步：1.增加

2、糖化血紅蛋白指標(biāo)，2.弱化了癥狀指標(biāo)，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。中國(guó)也將采用上述標(biāo)準(zhǔn)。,常用縮寫,WHO--世界衛(wèi)生組織 IDF--國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì) OGTT-糖耐量試驗(yàn) IGT--糖耐量損害 IFG--空腹血糖損害 DM---糖尿病 mmol/L--每升毫摩爾 mg/dl--每分升毫克,糖尿病高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn),1、年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或

3、糖化血紅蛋白Alc位于5.7～6.5%之間 2、有糖尿病家族史者 3、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者 4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者,,5、年齡≥30歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女 6、常年不參加體力活動(dòng) 7、使用如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,,糖尿病高危人群至少每年2次查胰島

4、功能（C肽分泌試驗(yàn)），早診早治，并可以考慮使用ASTA蝦青素之類超強(qiáng)抗氧化劑預(yù)防。,,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2007版推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)（即將廢除） 糖尿病、糖耐量受損、空腹血糖受損診斷標(biāo)準(zhǔn)（單位：mmol/l） 診 斷 條件 靜脈(全血) 毛細(xì)血管 靜脈(血漿) 糖尿病 空腹 ≥ 6.1 ≥ 6.1 ≥ 7.0 服糖后2h ≥10.0 ≥11.1 ≥11.1 糖耐量受損 空腹 < 6.1

5、 < 6.1 < 7.0 服糖后2h 6.7～10.0 7.8～11.1 7.8～11.1 空腹血糖受損 空腹 5.6～ 6.1 5.6～ 6.1 6.1～ 7.0 服糖后2h < 6.7 < 7.8 < 7.8,鑒別診斷,（一）多尿與糖尿?。ǘ┒嗍撑c糖尿病（三）糖尿與糖尿?。ㄋ模├^發(fā)性糖尿病,1．尿崩癥,尿崩癥是由于下丘腦—神經(jīng)垂體受損，抗利尿激素分泌減少或缺

6、乏，以致引起腎臟腎小管和集合管對(duì)水分重吸收能力降低而大量排尿所致。病因分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性是指原因不明者，繼發(fā)性以腫瘤、炎癥、顱腦外傷等多見。,,尿崩癥的主要臨床特征為多尿，相繼引起多飲和煩渴，每日尿量和飲水量多在5升以上，甚至可高達(dá)10余升。尿比重低，多為1.000—1.004，尿中無其它病理成分。此外，病人常有食欲不振、疲倦乏力、皮膚干燥、口干、便秘、頭痛失眠、體重減輕、精神焦慮等癥狀，多見20歲以下者。,,臨床表現(xiàn)：①開

7、始時(shí)尿量增多先于飲水量增多；②多尿、多飲較重，逐日變化不大，呈持續(xù)性；③多有下丘腦—神經(jīng)垂體損害的臨床證據(jù)如蝶鞍增大、破壞或鈣化，視野缺損或其它炎癥、外傷、手術(shù)等病史。,2．精神性多尿,精神性多尿病因不完全明確，多有精神緊張因素，可能與調(diào)節(jié)泌尿和飲水的神經(jīng)失調(diào)有關(guān)。多見于成年人，女性多見，多有精神不正?；蛏窠?jīng)官能癥癥狀群。病人開始時(shí)先飲水量增多，后出現(xiàn)尿量增加，尿量增加又刺激下丘腦口渴中樞，飲入大量水形成惡性循環(huán)，多飲、多尿較輕，逐

8、日波動(dòng)大，呈間歇性。本病多尿是由于多飲所致，尿量每日2—5升不等，一般在解除精神因素后病情多自行緩解。,3．慢性腎功能衰竭,許多慢性腎炎和腎盂腎炎等腎臟疾病也可出現(xiàn)多尿，尤其是夜尿多是慢性腎功能衰竭的早期表現(xiàn)，尿比重低，病人有蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等表現(xiàn)，B超顯示雙腎體積縮小，化驗(yàn)血肌苷等指標(biāo)升高。,4．其它因素,氣候因素天氣炎熱時(shí)出汗過多可見飲水多，寒冷時(shí)汗腺揮發(fā)的水分減少也會(huì)出現(xiàn)相對(duì)尿量增多。老年男性常合并前列腺肥大、增生，可出

9、現(xiàn)排尿次數(shù)增多，看似多尿，但仔細(xì)觀察每日的總尿量并不多。,（二）多食與糖尿病,1．甲狀腺功能亢進(jìn)癥2．胰島素瘤3．皮質(zhì)醇增多癥4．嗜鉻細(xì)胞瘤5．生長(zhǎng)激素分泌過多6．下丘腦綜合癥,1．甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)甲狀腺激素分泌增多，糖、脂肪及蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝加速，機(jī)體過度消耗能量；另一方面，腸吸收和腸蠕動(dòng)加快，易產(chǎn)生饑餓感，這些因素均可引起多食。女性多見，臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（易激動(dòng)、精神過敏、細(xì)顫）、高代謝癥群

10、（怕熱多汗、心慌、多食）、甲狀腺腫、突眼等，與糖尿病多食易鑒別。,2．胰島素瘤,即胰島β細(xì)胞瘤，90%以上為良性瘤，可分秘大量胰島素或類胰島素樣物質(zhì)，使血糖下降，動(dòng)靜脈血中葡萄糖濃度差縮小，攝食中樞受刺激而引起饑餓、多食，久之則病人發(fā)生肥胖。由于本病易發(fā)生低血糖，病人常有神經(jīng)精神癥狀，如饑餓、心慌、出虛汗、頭暈、記憶 力下降、反應(yīng)遲鈍等，也容易與糖尿病鑒別。,3．皮質(zhì)醇增多癥,皮質(zhì)醇增多癥可引起多食，機(jī)制目前尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)

11、：①皮質(zhì)醇可促進(jìn)胃壁細(xì)胞增多、增高，胃酸和胃蛋白酶分泌增強(qiáng)，可反射性刺激攝食中樞引起食欲亢進(jìn)；②皮質(zhì)激素增多，促進(jìn)蛋白和脂肪分解，血中游離脂肪酸及氨基酸水平升高，可能具有刺激攝食中樞的作用；③皮質(zhì)醇可促進(jìn)糖異生、抑制糖利用，嚴(yán)重者可引起類固醇性糖尿病而發(fā)生多食。本病多見女性，以20—40歲居多，臨床主要表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、高血壓、多血質(zhì)、骨質(zhì)疏松、紫紋等，有典型癥狀和外貌，容易和糖尿病鑒別。,4．嗜鉻細(xì)胞瘤,多食并不是本病的突出表

12、現(xiàn)，臨床主要表現(xiàn)為高血壓、頭痛、多汗、心悸及代謝紊亂癥群，多食可能與兒茶酚胺激素水平升高等因素刺激攝食中樞興奮有關(guān)。,5．生長(zhǎng)激素分泌過多,如巨人癥和肢端肥大癥均可出現(xiàn)多食，這些疾病均可繼發(fā)糖尿病，臨床以面貌粗陋、手足肥大、皮膚粗厚、頭痛、眩暈等為主要表現(xiàn)，有典型的臨床癥狀。,6．下丘腦綜合癥,下丘腦綜合癥系由多種病因累及下丘腦所致的疾病，主要表現(xiàn)為睡眠、體溫調(diào)節(jié)和性功能障礙、尿崩癥、多食肥胖、精神失常、癲癇以及內(nèi)分泌代謝功能、植物神經(jīng)

13、功能紊亂等。,（三）糖尿與糖尿病,1．非葡萄糖糖尿2．非糖尿病性糖尿（1）饑餓性糖尿 （2）滋養(yǎng)性糖尿 （3）腎性糖尿 （4）妊娠期糖尿 （5）

14、藥物性假性糖尿 （6）應(yīng)激性糖尿（7）肝源性糖尿（8）內(nèi)分泌代謝疾病,（四）繼發(fā)糖尿病,1、胰島β細(xì)胞功能基因確失、2、胰島素作用的基因確失、3、胰腺疾?。ㄒ认傺?、腫瘤、囊性纖維化、外傷或手術(shù)等）、4、內(nèi)分泌疾病，與引起上述糖尿的因素相似；5、藥物或化學(xué)毒物；6、感染；7、不常見的免疫調(diào)節(jié)糖尿??；8、其它遺傳病伴有糖尿病。,糖尿病最新分型方案,1型糖尿病、2型

15、糖尿病、妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病。,認(rèn) 識(shí) 并 發(fā) 癥,,“糖尿病控制和并發(fā)癥防止研究(DCCT)”,結(jié)果表明：嚴(yán)格控制血糖（強(qiáng)化組）可使糖尿病性視網(wǎng)膜病變較常規(guī)組下降了54%和76%，尿蛋白排出率（UAER反映腎腎臟受損程度）減少了56%和34％，神經(jīng)病變下降了57％和69％。由此可見，嚴(yán)格控制血糖的確可預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥，但此研究沒有觀察糖尿病人大血管并發(fā)癥。,“英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)”,嚴(yán)格控制高血糖會(huì)使總

16、的糖尿病并發(fā)癥減少12％，心肌梗死減少16％，糖尿病視網(wǎng)膜病變減少21％，腎臟并發(fā)癥減少33％。,飲食治療的六個(gè)目標(biāo),1.使食物攝入與胰島素或口服降糖藥及體力活動(dòng)之間達(dá)到平衡，使血糖水平達(dá)到或盡可能接近正常水平。 2.達(dá)到最適的血脂水平。 3.提供適當(dāng)?shù)哪芰?，使成人維持或達(dá)到合理的體重，對(duì)兒童和青少年則使之達(dá)到正常的生長(zhǎng)發(fā)育速率；對(duì)孕期 和哺乳期婦女或患消耗性疾病后恢復(fù)期的病人要有最適的營(yíng)養(yǎng),,4.

17、防治和治療糖尿病的危險(xiǎn)性合并癥，如嚴(yán)重低血糖或血糖過高。 5.預(yù)防和治療糖尿病的慢性合并癥,如腎病、自主神經(jīng)疾病、高血壓、高血脂癥和心血管疾病。 6.通過最適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)來改善全面健康狀況。,運(yùn) 動(dòng) 治 療,1.糖尿病控制不佳，血糖很高或血糖波動(dòng)太大的病人。 如果空腹血糖大于12mmol/L，有酮癥，不宜運(yùn)動(dòng)。如果空腹血糖大于16.7mmol/L無酮癥時(shí)運(yùn)動(dòng)也要謹(jǐn)慎。 2.有急性并發(fā)癥的病人。如感染、酮癥酸中毒等

18、。 3.嚴(yán)重的眼底病變者。過量不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以加重眼底病變，甚至造成眼底血管破裂出血，導(dǎo)致視力下降或突然失明。所以不宜從事運(yùn)動(dòng)量較大的體育鍛煉。,,4.嚴(yán)重的糖尿病腎病。過量的運(yùn)動(dòng)會(huì)使腎臟的血流量增多，增加尿蛋白的排出量，加重糖尿病腎病。 5.嚴(yán)重的大血管病變者。劇烈運(yùn)動(dòng)可以加重冠心病患者的心肌缺血，誘發(fā)心肌梗塞或心絞痛。 6.嚴(yán)重的高血壓。血壓控制在130/85mmHg以下時(shí)運(yùn)動(dòng)是較安全的。嚴(yán)重高血壓的病人，在血壓沒有很好

19、控制的情況下運(yùn)動(dòng)，很可能造成血壓上升導(dǎo)致腦血管破裂，產(chǎn)生腦出血。,,步行可以逆轉(zhuǎn)冠壯動(dòng)脈硬化斑快。步行還可以有效的預(yù)防糖尿?。?每周步行3次，糖尿病比不運(yùn)動(dòng)組減少25%，每周步行4次者減少33%，每周步行5次者減少42%。由此可見運(yùn)動(dòng)的益處之大。,,糖尿病人必須堅(jiān)持“三定”原則，包括定時(shí)定量的飲食，定時(shí)定量的運(yùn)動(dòng)或定時(shí)定量的服用降糖藥物。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度必須達(dá)標(biāo)。 只要運(yùn)動(dòng)時(shí)自己的最高心率（次/分）=170－年齡才可以。,,