經單孔鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顯微解剖與臨床手術技巧

1、經單孔-鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顯微解剖與臨床手術技巧,首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院北京三博復興腦科醫(yī)院楊軍,前言,顯微鏡下經蝶手術并發(fā)癥較低被認為是一安全而直接的手術入路，顯微鏡下經蝶手術暴露的術野能較好的處理鞍區(qū)和鞍旁病變。顯微鏡經鼻蝶入路切除垂體腺瘤，能看到廣泛的蝶竇后壁，人們對鏡下經鼻蝶切除鞍區(qū)病變的興趣增加。神經外科醫(yī)生不斷嘗試在鏡下經鼻蝶治療鞍旁和鞍上的病變，如切除顱咽管瘤、小的鞍結節(jié)腦膜瘤、斜坡脊索瘤。 要想安全準確地

2、在內窺鏡下對鞍區(qū)及附近的病變實施手術，熟悉這一區(qū)域解剖結構的鏡下影像特點是前提條件。我們模擬經鼻蝶入路，在鏡下對蝶竇和鞍區(qū)進行了解剖，并通過九分區(qū)法對蝶竇后壁進行了劃分，并對各分區(qū)逐層解剖和描述。,,解剖及觀察方法模擬內窺鏡下經鼻蝶手術入路，分別采用以下三種入路經鼻中隔旁入路經中鼻道入路經中鼻甲切除入路,結果,我們解剖的層面分成蝶竇骨質層、硬膜層和顱內層，在三個層面上我們采用統(tǒng)一的九分區(qū)法進行分區(qū),（一）蝶竇骨質層,蝶竇骨質層

3、的解剖標志斜坡凹陷視神經管隆突頸內動脈隆突視神經-頸內動脈隱窩鞍底,左視神經管,,左視神經頸內動脈隱窩,,右視神經管,,右視神經頸內動脈隱窩,,鞍底,斜坡凹陷,斜坡旁頸內動脈,,蝶骨平臺,骨缺損,,右視神經管,視神經上隱窩,蝶骨平臺,視神經頸內動脈隱窩,鞍底,蝶竇間隔,斜坡,,,,左視神經管,,,,,,視神經頸內動脈隱窩,,斜坡骨質,,蝶骨平臺,左視神經管,視神經頸內動脈隱窩,頸內動脈隆突骨缺損,鞍底,,右視神經

4、管,,,,,,（一）蝶竇骨質層,蝶竇骨質層的九分區(qū)及命名法不同位置的病變要打開蝶竇后壁的不同區(qū)域,目前尚無人對蝶竇后壁進行分區(qū),對蝶竇后壁進行分區(qū)將有利于對不同病變的位置進行準確描述,,,,,視交叉區(qū),鞍區(qū),斜坡區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),視神經管區(qū),視神經管區(qū),,,,,視交叉區(qū),視神經管區(qū),視神經管區(qū),鞍區(qū),斜坡,斜坡旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),,（二）硬膜層,解剖標志更加

5、明顯視神經-頸內動脈隱窩是唯一的骨性標志可采用與骨質層相同的九分區(qū)法進行劃分,蝶骨平臺硬膜,右視神經管,右視神經頸內動脈隱窩,鞍旁海綿竇區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),斜坡處硬膜,鞍底硬膜,轉折處,視交叉前溝硬膜切跡,,左視神經管,頸內動脈隆突,,左視神經頸內動脈隱窩,,,,,,,,,,,海綿前間竇,,,視神經頸內動脈隱窩,,右視神經管,,蝶骨平臺硬膜,,右鞍旁海綿竇區(qū),,鞍底,,（三）顱內層,采用與骨質層和硬膜層相同的九分區(qū)法劃

6、分和命名視神經-頸內動脈隱窩仍然是唯一的骨性標志并具有重要意義,,,,,視交叉區(qū),鞍區(qū),斜坡,鞍旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),視神經管區(qū),視神經管區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),視神經管區(qū),,,海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū)斜坡旁海綿竇區(qū),,,,鞍旁頸內動脈,,斜坡旁頸內動脈,,垂體,,斜坡,,左視神經,,右視神經,,直回,,直回,,,,,,,1,2,3,5,1 上水平段,2 前曲段,3 下水平段,5 升段,垂體,,視小柱,,右

7、視神經,,,,,,,1. 上水平段,2. 前曲段,3. 下水平段,,5. 升段,4. 后曲段,垂體,,鞍底硬膜,,1,2,3,4,5,,,破裂孔,剝離子,,右視神經,,,頸內動脈,,動眼神經,外展神經,眼神經,,,視神經頸內動脈隱窩,,,眶上裂,,蝶骨平臺硬膜,右視神經管,視神經頸內動脈隱窩,,,,頸內動脈,,海綿竇腔,,垂體,,左視神經管,,海綿前間竇,,海綿竇腔,,斜坡,,,右視神經管,,視神經頸內動脈隱窩（視小柱）,,海綿

8、竇腔,,頸內動脈,,,,眼動脈,垂體,垂體下動脈,,頸內動脈下水平段,,剝離子,,頸內動脈上水平段,,頸內動脈出海綿竇處,,,視交叉區(qū),,左視神經,,左A1,,ACoA,,右視神經,,垂體柄,,垂體,,右A2,,右A1,,視交叉,,L-A1,R-A1,,ACoA,,視交叉,R-A2,,,,,視交叉,,垂體柄,穿支,,右后交通動脈,,基底動脈頂端,右乳頭體,鞍隔,,,,,,右乳頭體,,左PCoA,右PCoA,R-PCA,L-PCA,鞍背

9、,R-SCA,,L-SCA,,,,,,,,,,,右大腦后動脈,右動眼神經,,右小腦上動脈,,,,,鞍區(qū)和斜坡區(qū),,視交叉前緣,,右視神經,,頸內動脈,,垂體上動脈,,垂體柄,,垂體,,垂體,,垂體柄,,垂體上動脈,,視交叉,,垂體柄,,鞍隔,,垂體上動脈,,垂體,,剝離子,,視交叉,,視交叉,,左大腦后動脈,,動眼神經,,左小腦上動脈,,橋腦,,鞍隔,,垂體柄,,基底動脈,,剝離子,,垂體前葉,垂體后葉,分界,,,,視交叉,垂體柄

10、,左動眼神經,,,,,基底動脈,,,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,蝶竇氣化程度各不相同，解剖標志的特點反映了蝶竇的特點蝶竇骨質層的解剖標志有視神經管隆突、頸內動脈隆突、視神經-頸內動脈隱窩、斜坡凹陷和鞍底，但解剖標志不恒定，根據(jù)氣化程度其形態(tài)、大小和出現(xiàn)率不同。視神經-頸內動脈隱窩是蝶竇各層相對恒定的唯一的骨性解剖標志,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,由于蝶竇間隔可呈各個方向，可將蝶竇分成多房，有時冠狀或橫行的間隔可將重要的標志遮擋住

11、，因此術中必要時要將蝶竇間隔盡量咬除以暴露重要解剖標志。,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,關于蝶竇的骨質缺損Rhoton 2002報道視神經管和頸內動脈隆突的骨質最薄，90%厚度小于0.5mm，10%可有骨質缺損導致視神經和頸內動脈裸露 孫敬武20例標本研究中無一例骨缺損本研究所采用標本5例10側中有4側骨缺損, 明顯高于文獻報告發(fā)生率，均位于鞍旁海綿竇區(qū)，提示氣化良好的鞍型蝶竇骨缺損發(fā)生率可能很高。因此我們認為在撕出蝶竇粘膜時在蝶

12、竇后壁中線處鉗夾粘膜是安全的，而在燒灼蝶竇粘膜時須嚴格在中線部位，在鞍底兩旁即鞍旁海綿竇區(qū)燒灼粘膜是危險的，有損傷頸內動脈的可能，當巨大鞍區(qū)腫瘤侵入蝶竇時，在刮除鞍旁海綿竇區(qū)時手法一定要輕柔,,,,,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,關于解剖標志－視神經-頸內動脈隱窩在蝶竇骨質層、硬膜層和顱內層均是恒定的骨性標志比鄰視神經、海綿竇和頸內動脈聯(lián)系視小柱和前床突在顱內層頸內動脈從隱窩內側發(fā)出眼動脈在海綿竇內視小柱下緣有動眼神經穿過

13、外緣是眶尖和總腱環(huán)的標志隱窩內緣是視神經顱內段的標志,硬膜打開即進入顱內兩側隱窩的連線對應顱內側面的鞍結節(jié)兩側隱窩位置固定、對稱，可借此判斷中線,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,視神經-頸內動脈隱窩在經鼻視神經管減壓術中的意義準確識別視神經管隆突、眶尖和總腱環(huán)切開視神經的鞘膜和總腱環(huán)避免損傷海綿竇、頸內動脈和眼動脈切開視神經鞘膜時過于向內側會進入顱內蛛網膜下腔導致腦脊液漏，切開不完全又達不到視神經的徹底松解,討論 內窺鏡下鞍區(qū)

14、的九分區(qū)法,內鏡將蝶竇后壁、后外側壁甚至側壁的結構都壓縮在一個視野中，即將不在同一個平面的物體壓縮在一個平面上，不在一條水平線上的物體壓縮在一條水平線上，因此這種九分區(qū)法只適用于內窺鏡觀察下的蝶竇結構，而不適于顯微鏡。這種九分區(qū)結構并非真實的解剖結構，它是基于內窺鏡的特點來劃分的。由于內窺鏡影像的變形特點，不能根據(jù)真實解剖結構的大小、形態(tài)和位置來判斷它們，而只能根據(jù)這些結構的比鄰關系和參照標志性的結構來判斷，從這一點來看，對顯微鏡下觀察

15、蝶竇后壁結構仍有一定參考意義。,,,,,討論 鏡下鞍區(qū)的九分區(qū)法,九分區(qū)法適用于蝶竇及蝶竇以下各個層面,討論 海綿竇,內鏡下經鼻蝶入路切除侵入海綿竇的腫瘤，避開了海綿竇外側壁的顱神經，但頸內動脈外側的病變經此入路仍無法到達，且在內鏡下無法進行精細操作，如何處理豐富的靜脈系統(tǒng)仍是個難題，因此內鏡下只能對頸內動脈內下方的病變進行活檢，對質地柔軟的病變進行部分切除。,結論1,蝶竇內的骨性解剖標志有斜坡凹陷、視神經管隆突、頸內動

16、脈隆突、視神經-頸內動脈隱窩和球形鞍底，但在骨質層解剖標志的出現(xiàn)是不恒定的，隨蝶竇的發(fā)育程度而有差別。在硬膜層內具有與骨質層相同的解剖標志，且解剖標志恒定而清楚，因此在經蝶手術中，如標志不清楚可適當咬除蝶竇后壁骨質擴大硬膜的暴露。,結論2,在鞍形蝶竇中骨壁缺損的發(fā)生率較高骨缺損的好發(fā)部位是鞍旁海綿竇區(qū)在撕出蝶竇粘膜時在蝶竇后壁中線處鉗夾粘膜是安全的，而在燒灼蝶竇粘膜時須在中線部位，在鞍底兩旁即鞍旁海綿竇區(qū)燒灼粘膜是危險的，有損傷頸

17、內動脈的可能。在刮除相當于鞍旁海綿竇區(qū)即蝶竇外側壁時手法一定要輕柔。,結論3,視神經－頸內動脈隱窩是重要的解剖標志，位于視神經管、海綿竇、眶尖和顱內的交界處，深方是視小柱，外緣是眶尖的標志，內緣是視神經顱內段的標志，同時該隱窩的內緣是頸內動脈發(fā)出眼動脈的位置。借此標志可以識別視神經管減壓術所涉及的幾乎所有比鄰結構。去除視神經管內側骨壁也以去除該隱窩上方和上外側的骨壁為主。在切開視神經鞘膜時，要離開隱窩上緣幾毫米以避免損傷眼動脈，切口的

18、內界不得超過隱窩的內緣，以免過多地打開蛛網膜下腔造成腦脊液漏。兩側隱窩的連線對應著顱內側面的鞍結節(jié)，借助兩側隱窩可判斷鞍底的中線和上界。,結論4,對蝶竇后壁的九分區(qū)法適用于骨質層、硬膜層和顱內層，使復雜的鞍區(qū)及鞍區(qū)附近的結構相對簡化，易于識別和定位。這種九分區(qū)法是基于內窺鏡的特點來劃分的，內窺鏡下解剖結構的大小、形態(tài)和空間位置不完全適于顯微鏡，但從內鏡下解剖結構的比鄰關系和解剖標志來講，對顯微鏡下觀察蝶竇后壁結構仍有一定參考意義。,結