腦出血教學(xué)查房

1、腦出血教學(xué)查房,神經(jīng)內(nèi)科,,汪阿娟,患者基本病史,患者：劉政香，男，78歲，40床，3.14號(hào)因“言語(yǔ)不清一天”入院現(xiàn)病史：患者昨晚無(wú)明顯誘因下突發(fā)言語(yǔ)不清，主要表現(xiàn)為找詞困難，聽(tīng)、理解尚正常，當(dāng)時(shí)為予診治，今晨起癥狀無(wú)緩解，同時(shí)伴有頭昏不適，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)頭痛，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)二便失禁，遂急診來(lái)我院，頭顱CT：左側(cè)顳枕葉腦出血既往史：高血壓病史多年，最高達(dá)200mmHg，未口服降壓藥；否認(rèn)糖

2、尿病史，心臟病史初步診斷：左側(cè)顳枕葉腦出血 高血壓病三級(jí),,,,,患者基本病史,入院查體：T 36.5℃，P 85次/分，BP 190/100mmHg，R 20次/分專科檢查：神清，精神欠佳，不完全性混合性失語(yǔ)，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，懸雍垂不偏，咽反射存在，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查： 頭顱CT：左側(cè)顳枕葉腦出血

3、心電圖：竇性心律，房早，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 血生化：葡萄糖6.43mmol/l,,,,患者基本病史,入院處理：積極給予甘露醇脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，維持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)胃黏膜及監(jiān)控血壓等治療。同時(shí)立即予吸氧，囑絕對(duì)臥床休息，頭部制動(dòng)，低鹽半流、清淡易消化飲食,保持大便通暢，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察生命體征變化。入院護(hù)理評(píng)估： 日常生活功能評(píng)估：58分,皮膚完整性評(píng)估：14分,Morse危險(xiǎn)因子評(píng)估：40分,定義,腦出血是指原發(fā)性

4、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。,病因,大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。,發(fā)病機(jī)制,1、先天因素 腦內(nèi)動(dòng)

5、脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少且無(wú)外彈力層。2、腦細(xì)小動(dòng)脈硬化，發(fā)生透明性病變及纖維素性壞死等使血管彈性減弱，血壓突然升高時(shí)，血管破裂出血。3、凝血機(jī)制障礙,臨床表現(xiàn),1、基底節(jié)區(qū)出血 60%--70% (1)殼核出血 出血量大，常波及內(nèi)囊，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)失語(yǔ)。 出血量?。簝H表現(xiàn)對(duì)側(cè)輕偏癱或失語(yǔ)。 (2)丘腦出血 向外波及內(nèi)囊出現(xiàn)偏癱及偏身感覺(jué)障礙；向下波及下

6、丘腦和中腦上部引起眼位異常、瞳孔縮小、中樞性高熱、意識(shí)障礙；精神癥狀如情感淡漠，記憶障礙；偏身自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度 （3）尾狀核出血 容易破入腦室可出現(xiàn)頭疼、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，但肢體癱瘓不嚴(yán)重。,臨床表現(xiàn),2、腦葉出血 10% 與基底節(jié)出血相比較，一般血腫面積大，但臨床癥狀較輕； 累及不同腦葉，出現(xiàn)相應(yīng)的局造性定位癥狀的體征.枕葉： 視野缺損; 額、顳葉：精神癥狀;頂葉：體像障礙等。3、腦干出血 10% （以

7、腦橋出血為多）出現(xiàn)交叉癱或四肢癱； 出血量大，很快進(jìn)入昏迷，雙瞳孔小、高熱、腦強(qiáng)直發(fā)作、應(yīng)激性潰瘍等，常在2~3天內(nèi)死亡。,臨床表現(xiàn),4、小腦出血 10% 輕者：出現(xiàn)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼震、構(gòu)音障礙。重者：很快進(jìn)入昏迷 ，出現(xiàn)枕大孔疝死亡。5.腦室出血 3%--5% 出血量少：頭疼、嘔吐、腦膜刺激征。出血量多：很快進(jìn)入昏迷，瞳孔縮小，去腦僵直，很快死亡。,治療原則,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約

8、在48 h達(dá)高峰，維持3～5 d 后逐漸消退，可持續(xù)2～3 w或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，,治療措施,1.頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。2.適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。3.脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125 ml，每6～8 h一次，也可使用10℅甘油果糖500 ml靜滴，或加速尿20～40 mg交替使用，激素與上述藥物合用。可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)

9、象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20℅人血白蛋白。4.保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500 ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓5～12 cmH20，,治療措施,5.防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。6.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等7.注意瞳孔和意識(shí)和生命體征，變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)

10、，間斷給氧，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開(kāi)。 　　8.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105 mmHg宜選用卡托普利、倍他樂(lè)克等降壓藥9.手術(shù)治療。,一般護(hù)理,1 基礎(chǔ)護(hù)理 ：絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高 15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi) 壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣流通；對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床

11、旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 保持床鋪平整、 清潔，按時(shí)翻身、干燥、 拍背，一般每 2小時(shí) 1 次，必要時(shí)每 1 小時(shí) 1 次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。,一般護(hù)理,2 保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)。3 高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥。4 體溫過(guò)高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害

12、。,一般護(hù)理,2 嚴(yán)密觀察生命體征變化： 因腦室再出血一般發(fā)生在術(shù)后 1-2d，故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識(shí)障礙加重說(shuō)明顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見(jiàn)的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時(shí)出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓脈搏，呼吸定時(shí)測(cè)量血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。,主要護(hù)理問(wèn)題,潛在并發(fā)癥：腦疝腦組織灌注異常有感染的危險(xiǎn)； 有皮膚完整性

13、受損的危險(xiǎn)； 有便秘的危險(xiǎn)； 語(yǔ)言溝通障礙； 活動(dòng)無(wú)耐力；有外傷的危險(xiǎn)；,潛在并發(fā)癥：腦疝,密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志及瞳孔變化。評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn);全力配合搶救,有感染的危險(xiǎn),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作每日兩次口腔護(hù)理遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗生素監(jiān)測(cè)體溫，定時(shí)抽血化驗(yàn) q2h翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),1）保持床單位干燥整潔，防止皮膚受摩擦。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，避免骶尾部繼

14、續(xù)受壓。3）適當(dāng)按摩骨隆突處,以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。4）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。5）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。6）靜脈輸注刺激性藥品如甘露醇時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。,有受傷的危險(xiǎn),1）加強(qiáng)安全宣教2）床尾懸掛防墜床標(biāo)識(shí)牌，雙側(cè)床欄使3）留一家屬看護(hù)。4）加強(qiáng)巡視。5）必要時(shí)予約束帶使用,腦組織灌注異常,護(hù)理目標(biāo)：病人腦組織灌注良好，表現(xiàn)為GCS評(píng)分＞13。護(hù)理措施： ①評(píng)估并記錄患者的意識(shí),瞳孔大小，位置，

15、對(duì)光反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)及肢體力量；生命體征的變化。并匯報(bào)醫(yī)生。 ②予抬高床頭30°③避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理評(píng)價(jià)：神志昏迷GCS評(píng)分4,有便秘的危險(xiǎn),多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便.用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。,軀體移動(dòng)障礙,1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。仰臥或側(cè)臥位時(shí)，

16、頭抬高15～30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）病情好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,預(yù)防,穩(wěn)血壓 早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療高血壓。腦出血往往會(huì)有一些先兆，如無(wú)誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥、嘔吐等。若發(fā)現(xiàn)這些情況，老年人應(yīng)及時(shí)就醫(yī)調(diào)情志 保持樂(lè)觀情緒，避免大喜或盛怒。做到

17、心境平和，淡泊名利，知足常樂(lè)。在飲食上，老年人應(yīng)做到低脂、低鹽、低糖，少吃動(dòng)物的腦、內(nèi)臟， 多吃蔬菜、水果、豆制品，搭配適量的瘦肉、魚(yú)、蛋等。戒煙酒，免勞累 防便秘 ，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，注意保暖，,預(yù)防,防跌倒 動(dòng)左手 ：在日常生活中，多用左上肢和左下肢，尤其是多用左手，不僅可以減輕大腦左半球的負(fù)擔(dān)，還能鍛煉大腦的右半球，增強(qiáng)右半球的協(xié)調(diào)功能。醫(yī)學(xué)研究表明，腦出血最易發(fā)生在血管比較脆弱的右腦半球，所以預(yù)防腦出血，最好的方法是經(jīng)常在早晚

18、用左手轉(zhuǎn)動(dòng)兩個(gè)健身球。 飲足水 ：體內(nèi)缺水時(shí)，會(huì)使血液變稠，血流變慢，從而增加心腦血管病的發(fā)生幾率。因此，老年人要養(yǎng)成平時(shí)多飲水的習(xí)慣，特別是晚睡前、晨起時(shí)，飲1～2杯溫開(kāi)水，可以起到很好的預(yù)防作用。避寒冷 ：寒冷的冬季是腦出血的多發(fā)季節(jié)。,康復(fù)鍛煉,在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉。急性期預(yù)防患肢足下垂，予以穿釘子鞋，局部按摩。護(hù)理人員一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)

19、、內(nèi)收外展。護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動(dòng)。待病情穩(wěn)定進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練，指導(dǎo)患者行床上橋式運(yùn)動(dòng)。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過(guò)渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。,康復(fù)鍛煉,其次是對(duì)手的鍛煉。患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；護(hù)理人員一

20、手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，如握手運(yùn)動(dòng)。然后過(guò)渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。,康復(fù)鍛煉,再次是言語(yǔ)功能鍛煉。鼓勵(lì)患者先由單音節(jié)詞到多音節(jié)詞過(guò)渡發(fā)音，再到講短句短語(yǔ)，注重訓(xùn)練口語(yǔ)表達(dá)能力，語(yǔ)言理解能力及聽(tīng)寫(xiě)復(fù)述能力等。作好患者心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。功能鍛煉每日3~4次，幅度次數(shù)逐漸增