腦卒中后吞咽障礙的神經肌肉電刺激治療201608貴州

1、吞咽障礙的神經肌肉電刺激治療NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION THERAPY FOR DYSPHAGIA,佛山市第一人民醫(yī)院康復科腦科康復醫(yī)院張盤德2016.08,1,內容,,,電極放置位置對療效的影響,,低頻電療的概念,,低頻電流和NMES的參數,,腦卒中后吞咽障礙,,吞咽障礙的 NMES治療,,,,,,2,佛山市第一人民醫(yī)院The First People's Hospita

2、l of Foshan,百載醫(yī)航 Spanning a Century of History,,,,百年醫(yī)院發(fā)展歷程 the Hospital, Spanning a Century of History,The first president: Wenyon （1881—1893）,始建于1881年 Established in 1881  On October 14 1881 (the ye

3、ar Guangxu 7 of Qin Dynasty), London Missionary Society sent Charles Wenyon, a preacher as well as a doctor to Foshan destined to spreading public health commonsense and saving the public. Under the name of Christian Soc

4、iety, he founded Guangji clinic in a big ware-store in Yinzuisha, Gangwalan near the railway station. It was the predecessor of Xundao hospital (the Methodist Missionary Hospital).,,,,,,,,,百年醫(yī)院發(fā)展歷程 the Hospital, Spannin

5、g a Century of History,1959年，被評為全國12家辦得最好的專醫(yī)院之一 in 1959, the hospital was evaluated to be one of the 12 best-managed regional hospitals. 1991年，成為衛(wèi)生部審核的全國首批、全省首家三級甲等醫(yī)院 In 1991, Guangdong Provincial Public Health De

6、partment issued number 1 certificate of Grade A Hospital at Class to my hospital.2012年，被譽為“中國醫(yī)院現代化建設起點 In 2012, It was known as “A New Starting Point of Chinese hospital Modernization Construction”國際救援網絡亞洲國際緊急救援中心合作

7、醫(yī)院 International rescue network Asia international cooperation hospital emergency center 2015年，成為廣東省首家通過三甲復評的醫(yī)院,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Tongji Rehabilitation Hospital,R&D MU,The First People Hospital Group of Foshan,Ge

8、neral Hospital,ChanchengHospital,Dermatology Hospital,百年醫(yī)院發(fā)展歷程 the Hospital, Spanning a Century of History,,,,,,,,,成績與榮譽 Achievements and Honors,醫(yī)院現有用地面積11萬多平方米，建筑總面積21萬多平方米醫(yī)院編制床位2000張，實際開放病床2400張；2015年門急診人次315萬；出院人

9、次9.3萬；住院手術4.6萬臺；平均住院日8.6天。,被譽中國現代化醫(yī)院之起點 the starting point of Chinese modern hospital,,,,成績與榮譽 Achievements and Honors,自2011年起，在艾利比“中國地級城市醫(yī)院競爭力排行榜”中名列前茅 。 Since 2011, among the best in the "the Ailibi list of Ch

10、inese prefecture-level cities hospital ",,康復醫(yī)學科,Rehabilitation Department,,康復醫(yī)學科簡介--發(fā)展歷史Introduction of Rehabilitation Department,1955年建立理療室。1981年新門診五層大樓使用后，理療室遷至三樓，與新醫(yī)科合并。1988年設立理療科。1996年10月正式建立康復理療科，設病床14張，1

11、間運動作業(yè)治療室，2間物理治療室，2個門診部。全科工作人員共21人。1998年2月張盤德任科主任。,,,,,,,,,2002年5月“佛山市第一人民醫(yī)院同濟康復治療區(qū)”成立2014年3月托管禪城區(qū)同濟醫(yī)院，更名為腦科康復醫(yī)院,康復醫(yī)學科簡介-發(fā)展歷史Introduction of Rehabilitation Department,,在1990's、2000's年代，科室規(guī)模、效益、開展新技術等在國內綜合醫(yī)院康復醫(yī)

12、學科中名列前茅。總院康復科現有病床51張。醫(yī)生9人，治療師21人，護士16人。康復治療設備價值900多萬元。年出院病人約900人次，平均住院日約18天，年門診量約16000人次，年康復治療人次約35萬項目人次。腦科康復醫(yī)院現有病床140張，年出院3300多人次。家庭病床約300張。康復治療師15人。,康復醫(yī)學科簡介-成績與榮譽Introduction of Rehabilitation Department,,2012年11月

13、獲得廣東省臨床重點?？?015年獲佛山市醫(yī)學重點學科培育科室2015年獲得國家康復醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地每年獲得佛山市衛(wèi)計局、佛山市科技局科研立項約4個；多次獲得省級課題立項；完成了10多個康復醫(yī)療器械臨床試驗。,康復醫(yī)學科簡介-成績與榮譽Introduction of Rehabilitation Department,,2007年“人體平衡功能檢測訓練系統(tǒng)在康復醫(yī)學的應用”獲得佛山市科技進步三等獎。2015年“

14、腦卒中和鼻咽癌放療后吞咽障礙的康復評估和康復治療系列研究”獲得2014年度佛山市科技進步一等獎。,康復醫(yī)學科簡介-成績與榮譽Introduction of Rehabilitation Department,,中山大學康復醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)點佛山科技學院康復系教學基地2000年開始，多個院?？祻椭委熂夹g專業(yè)實習基地中山大學、南方醫(yī)科大學、廣東醫(yī)學院的康復醫(yī)學專業(yè)和社區(qū)衛(wèi)生實習基地每年培養(yǎng)進修生、1-3個月培訓班學員10-20

15、人廣東省全科醫(yī)師培訓、國家全科醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)陪基地,康復醫(yī)學科簡介-成績與榮譽Introduction of Rehabilitation Department,,康復科主任，腦科康復醫(yī)院院長主任醫(yī)師、中山大學碩士研究生導師；中國醫(yī)師協會康復醫(yī)學科分會全國委員；中國醫(yī)院協會康復醫(yī)學科管理委員會委員；廣東省醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復分會副主委；佛山市醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復分會主任委員；廣東省康復醫(yī)學會常務理事、康復治療專業(yè)委員會副主委；

16、廣東省醫(yī)師協會康復醫(yī)學科常委；廣東省醫(yī)院協會康復醫(yī)學科管理委員會副主委；廣東省康復醫(yī)學科質控中心副主任。《中華物理醫(yī)學與康復雜志》編委、《中華臨床醫(yī)師雜志電子版》和《中國康復醫(yī)學雜志》學術委員會委員。,張盤德,康復醫(yī)學科簡介-優(yōu)秀團隊Introduction of Rehabilitation Department,腦卒中吞咽障礙發(fā)病率,急性腦卒中患者約45%（30%~70%）存在吞咽障礙。Lawrence ES：44.7％。T

17、easell R：55%的腦干梗塞患者臨床判斷有吞咽障礙。Mann G：臨床評價為51％，纖維咽喉檢查為64％。臺灣陳氏：發(fā)病后8.4周用VFS評估誤吸率為50％，臨床判斷誤吸率為42％。發(fā)病后14.7周31％的病人仍鼻飼。43%~54%吞咽困難的卒中患者出現誤吸；在這些患者中，37%進一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。,17,腦卒中吞咽障礙的治療,管飼吞咽訓練神經肌肉電刺激肌電生物反饋療法針灸,18,電療法,電療：ele

18、ctrotherapy，electric therapy，electric stimulation包括：直流電、低頻脈沖電刺激、中頻脈沖電刺激射頻（高頻，diathermy）不屬于電刺激療法。the term diathermy means "electrically induced heat"， the use of high-frequency electromagnetic currents as a f

19、orm of physical or occupational therapy and in surgical procedures.,19,低頻電療法,頻率1000Hz以下的脈沖電流稱為低頻電流，或低頻脈沖電流。應用低頻脈沖電流來治療疾病的方法謂之低頻電療法。低頻電流的特點是：①無明顯電解作用；②對感覺神經和運動神經都有強刺激作用；③無熱作用。,20,低頻電流的分類及各參數的意義,按波型：有三角波、方波、梯形波、正弦波、階梯

20、波、指數波等 按有無調制：分為調制型和非調制型 按電流方向：分為單相和雙相,21,,22,,23,低頻電流的分類及各參數的意義,①頻率（f）：每秒鐘內脈沖出現的次數，單位為赫茲（Hz） ②周期（T）：一個脈沖波的起點到下一個脈沖波的起點相距的時間，單位為ms或s。 ③波寬：每個脈沖出現的時間，包括上升時間、下降時間等，單位為ms或s 。神經組織可以對0.03ms（有人認為0.01ms）寬度的電流刺激有反應，而肌肉組織興奮必須

21、有更長的脈沖寬度和更大的電流強度。,24,,25,低頻電流的分類及各參數的意義,④波幅：從基線上升或下降的幅度，最大波幅（峰值）是從基線起到波的最高點之間的變化量。⑤脈沖間歇時間：即脈沖停止時間，等于脈沖周期減去脈沖寬度的時間，單位為ms或s。 ⑥通斷比（ratio）：是指脈沖電流的持續(xù)時間與脈沖間歇時間的比例。 ⑦占空因數（duty cycle）：是指脈沖電流的持續(xù)時間與脈沖周期的比值，通常用百分

22、比來表示。,26,27,興奮與波形的關系,,28,,興奮與波形的關系,29,電荷-時間曲線,30,低頻電療的分類,① 主要刺激神經肌肉、使肌肉收縮的低頻電療法：神經肌肉電刺激療法（NMES）、功能性電刺激療法（FES）、感應電療法。② 主要作用為鎮(zhèn)痛或促進局部血液循環(huán)的低頻電療法：間動電療法、超刺激電療法、經皮電刺激神經療法（TENS）、透皮電刺激神經療法（PENS）、高壓低頻脈沖電療法（HVPC）、脊髓電刺激療法（SCS）。,3

23、1,低頻電療的分類,③ 促進骨折和傷口愈合的低頻電療法：電極植入式微電流刺激療法、TENS、HVPC。④ 以其他治療作用為主的低頻電療法：電興奮療法、電睡眠療法、直角脈沖脊髓通電療法。,32,電刺激療法的作用,1. Pain management2. Treatment of neuromuscular dysfunction3. Improves range of joint mobility4. Tissue repai

24、r5. Acute and chronic edema6. Induces arterial, venous and lymphatic flow7. Iontophoresis8. Urine and fecal incontinence：Affects pelvic floor musculature to reduce pelvic pain and strengthen musculature,33,神經肌肉電刺激療法

25、（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）,①波型： 常見NMES的波型有兩種：不對稱雙相方波和對稱雙相方波。前者有陰陽極之分，一般用陰極作主極，用于小肌肉、肌束的刺激。后者沒有極性，用于大肌肉和肌群的刺激，失神經支配肌肉的NMES一般用指數波（三角波） ②脈沖寬度： 一般0.2~0.4ms之間。對于正常神經支配的肌肉（包括上運動神經元麻痹的肌肉），波寬0.3ms的電流比

26、0.05ms或1ms的電流更舒適，不易引起疼痛。 對周圍神經損傷后的肌肉，波寬在一般在10~500ms之間。,34,③頻率：在100Hz以下。臨床常需要使肌肉達到完全強直收縮。對正常肌肉，頻率在30Hz以上。對失神經支配的肌肉，引起強直收縮所需的頻率更低。 ④占空系數和通斷比：通斷比在1:1~1:15之間。病情越嚴重，所需的占空系數和頻率就越低。⑤上升時間：失神經支配肌肉的NMES采用指數波，其上升時間在數十ms至500

27、ms之間。,神經肌肉電刺激療法（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）,35,神經肌肉電刺激,,36,FDA certification in USA,Relaxation of muscle spasms;Prevention or retardation of disuse atrophy;Increasing local blood circulation;Muscle re-

28、education;Immediate post-surgical stimulation of calf muscles to prevent venous thrombosis;Maintaining or increasing range of motion.,37,NMES與FES的關系,,,范疇圖,,,,,,,電刺激療法electric stimulation therapy,低頻電療占電刺激的主要部分Low freq

29、uency electric stimulation therapy,在國外，NMES和TENS是應用最多的低頻電療法,FES屬于NMES的一部分,,,,,FES,NMES,低頻電刺激,電刺激,38,頸前吞咽肌肉,淺層: 頸闊肌、胸鎖乳突肌中層:舌骨上肌，舌骨下肌二腹肌，下頜舌骨肌頦舌骨肌，莖突舌骨肌肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌，甲狀舌骨肌深層: 椎前肌，前、中、后斜角肌,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,1980s

30、 吞咽肌電刺激開始應用；1996年, Freed 等詳細描述了頸前肌肉電刺激改善吞咽障礙的方法。2002年美國FDA批準了 VitalStim Therapy® ，從此電刺激大量應用于各種原因導致的吞咽障礙。但對療效和治療方法的爭論也更加激烈。Ludlow 等首先報道感覺閾強度的電刺激也能減少慢性吞咽障礙病人的誤吸率。,40,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,電刺激的長期療效一項有99個病例的對照研究：2年后, 89% 的

31、電刺激組病人吞咽功能明顯改善，冰刺激組只有67%。[ Freed ML . Respir Care. 2001; 46(5):466–474. ]Park等對健康受試者電刺激舌骨下肌群同時用力吞咽，每天刺激20min，2周后受試者舌骨上抬幅度明顯增加，前移幅度無明顯變化。[ Park JW. Dysphagia. 2009; 24(3):296–301.] 但另一項研究并沒有發(fā)現電刺激后健康人頸前肌群的肌電圖改變。Kiger M

32、報道電刺激對恢復期中風病人的吞咽功能的改善與常規(guī)吞咽訓練比較無明顯差異。,41,42,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,43,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,44,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,45,2015年一項薈萃分析：22個研究，只有3個符合要求。 73個腦卒中后吞咽障礙病例，平均年齡72±11.8歲。 治療電刺激電流強度 16.8±6.6 mA 治療時間 2周,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,Comp

33、ared with no/sham stimulation, PES was associated with lower PAS, 3.4±1.7 versus 4.1±1.7, (P= 0.02), lower DSRS(吞咽障礙嚴重程度評分）, 3.5±3.8 versus 4.9±4.4, (P = 0.04). Length of stay in hospital tended to b

34、e shorter: 50.2±25.3 versus 71.2±60.4 days (P= 0.11). Functional outcome and death did not differ between treatment groups. Conclusions: PES was associated with less radiological aspiration and clinical dysph

35、agia and possibly reduced length ofstay inhospital across three small trials. 減少誤吸，改善吞咽功能，可能降低住院日,46,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,47,PAS誤吸評分,吞咽障礙嚴重程度評分,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,,48,Kil-Byung Lim, Ann Rehabil Med, 2014;38(5):592-602,49,吞咽障礙電刺激治療文獻

36、回顧,47例中風恢復期（＜3個月）吞咽障礙病人。分成3組：常規(guī)訓練組：CDT, 4wksrTMS組：1 Hz, 20 min/d, 5 d/wk*2wksNMES組：VitalStim , 2通路，縱向排列， 300 μs, 80 Hz, 30min/d, 5 d/wk*2wks,50,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,51,結論：NMES和rTMS都能促進吞咽功能早期恢復。,,,L. ROFES [Neurogastroentero

37、l Motil (2013) 25, 888] 20例慢性期中風病人，分2組用感覺閾( 電極位置thyrohyoid)、運動閾( 電極位置suprahyoid)電刺激，80Hz, 700 μs, 1h/d, 5d/wk, *2wks,52,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,53,吞咽障礙電刺激治療文獻回顧,54,電極位置對效應的影響,電刺激的即刻效應 ：電極放置位置: (a) only above the hyoid bone;

38、 (b) only below the hyoid bone；(c) both above and below the hyoid bone. 正常受試者觀察：（a）能使舌骨上抬前移；（b）和（c）使舌骨下降；都不能增加正常人的吞咽通過時間；（a）能使聲帶內收2.4--2.8°，但并不能真正保護氣道。對吞咽障礙病人，（b）和（c）電刺激使舌骨下降，但感覺閾電刺激也能降低誤吸的發(fā)生。電極最好放置在舌骨上肌群。舌骨下肌群

39、比舌骨上肌群更大、更表淺，易被刺激。,55,電極位置對效應的影響,觀察不同位置電刺激對健康人和帕金森病吞咽障礙病人的吞咽時刻參數的影響 [Dysphagia (2012) 27:528–537 ],56,電極位置對效應的影響,57,P＜0.05,P＜0.05,咽腔滯留時間,舌骨水平前移時間,電極位置對效應的影響,Ludlow, et al：在吞咽時和休息時電刺激使舌骨明顯下降；電刺激后誤吸減少的病人舌骨有更大的下降幅度。作者認為電刺激使

40、舌骨咽喉上升是有害的。 they concluded that transcutaneous electrical stimulation would be detrimental to hyolaryngeal elevation in dysphagic individuals. 【這一觀點的爭議很大】,58,電極位置對效應的影響--對健康人,Sae Hyun Kim, Ann Rehabil Med 2015;39(4):53

41、5-544,59,電極位置對效應的影響--對健康人,60,20個健康受試者，VitalStim電刺激，80Hz，700μs。VFSS評估：5ml 流質吞咽,61,62,電極位置對效應的影響--對健康人,結論：舌骨下電刺激使舌骨基點下降，吞咽時產生更大的上升幅度，可以作為舌骨上肌群的抗阻訓練、運動再學習訓練，對吞咽障礙可能是有效的。,63,電極位置對效應的影響--對健康人,Hoo Young Lee, Ann Rehabil Med,

42、 2015;39(2):199-209,64,電極位置對效應的影響--對病人,15例吞咽障礙病人。VitalStim電刺激，80Hz，700μs。評估： Rosenbek Penetration-Aspiration Score (PAS) ， NIH-SSS,65,電極位置對效應的影響--對病人,66,,,電極位置對效應的影響--對病人,67,,結論：電刺激可以改善非腦干損傷病人的吞咽功能，對誤吸和滲漏無明顯作用。不是所有吞咽障礙病

43、人都適宜電刺激治療。,電極位置對效應的影響--對病人,PES治療基本參數,經皮表面電刺激、透皮電刺激NMES方法、肌電生物反饋電刺激方法波形：雙相方波，指數波電極：直徑2cm，1-2路輸出波寬：200~700μs頻率：40-80Hz通斷比：1:1 ，59s:1s強度：感覺閾，肌肉收縮時間：20~60min/次, 2-5次/周,68,電極放置位置（爭議很大）,感覺閾電刺激：舌骨上、下，舌骨上+舌骨下運動閾電刺激舌骨上：

44、常用，休息和吞咽時都可以用舌骨下：電刺激時做空吞咽動作，增加舌骨上肌群的阻力，增強肌力訓練；電刺激時不要吞咽食物，有增加誤吸的可能；休息時電刺激并不能增強舌骨上肌群肌力。,69,電極放置位置（爭議很大）,舌骨及舌骨下肌肉障礙者：1.正中垂直并置法：第1電極沿正中線置于舌骨上方，第4電極不要置于環(huán)狀軟骨之下。2.雙側垂直并置法：第1電極置于一側舌骨上方，第2電極置于甲狀軟骨水平。,70,電極放置位置（爭議很大）,原發(fā)性會厭谷滯留和喉

45、部移動障礙的患者：1.水平和垂直并置法：第1、2電極置于舌骨上方水平排列，第3、4電極沿正中線垂直排列（甲狀軟骨切跡上下方）。2.雙側垂直并置法：第1電極置于一側舌骨上方，第2電極置于甲狀軟骨水平。,71,電極放置位置（爭議很大）,口腔期吞咽障礙患者：舌骨上水平排列和面頰部并置法。棒狀電極刺激舌肌、軟腭、面頰部肌肉。,72,我們的研究,吞咽障礙患者VitalStim電刺激不同電極放置位置對他功能的影響--VFSS造影檢查結果：,

46、73,74,腦卒中病人,75,76,腦卒中吞咽障礙病人,小 結,,,,腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率高，應早期評估和治療,,NMES對吞咽障礙有肯定的療效,,電極放置不同位置對吞咽功能的影響不同,,,,,,,77,NMES配合吞咽訓練療效更好,NMES的參數、電極組合位置仍需繼續(xù)研究,78,謝謝大家,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,,,,,,,,18038861965,2930502616@qq.com,ww