輕松學習心電圖

1、輕松學習心電圖,湖北醫(yī)藥學院附屬隨州醫(yī)院心臟病中心王 能,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,心電圖的產(chǎn)生及心臟的傳導系統(tǒng)正常心電圖的產(chǎn)生不應期和易損期期前收縮心動過速傳導阻滯及心動過緩無脈性電活動,內容,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,一、心電圖的產(chǎn)生及心臟的傳導系統(tǒng),,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道

2、 仁 愛 奉 獻 為 本,什么是心電圖,心臟在機械收縮以前，首先產(chǎn)生激動，心肌激動所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身體組織傳導至體表，使體表的不同部位產(chǎn)生不同的電位。如果在體表放置兩個電極，分別用導線聯(lián)接到心電圖機（即精密的電流計）的兩端,它就會按照心臟激動的時間順序，將體表兩點的電位差記錄下來，形成一條連續(xù)的曲線，這就是心電圖（electrocardiogram，ECG）,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁

3、愛 奉 獻 為 本,最早的心電圖機，其實質就是一臺精密的、具有抗肌電干擾能力的電流示波器,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,偉大的發(fā)明往往來自于那些看似極其無用的意外發(fā)現(xiàn)，最初的心電圖并無導聯(lián)這個概念，Wilson發(fā)現(xiàn)身體不同部位電極之間的電流波形似乎反應了心電信號在身體上的傳導方向，為了更方便去觀察他，需要有一個參照的“支點”，于是我們有了經(jīng)典的“wilson導聯(lián)”，也有了心

4、電向量這個概念,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,在肢體導聯(lián)的基礎上，醫(yī)學家不再滿足于只觀察額面心電的傳導，進而出現(xiàn)了胸前導聯(lián)，借助中心導聯(lián)的參照作用，胸導聯(lián)準確的反應了橫斷面心臟電信號的波形。Einthoven發(fā)明了心電圖儀，Wilson的研究使它真正的造福于民。其后Cabrera等心電生理學家不斷的完善它,首先我們應當努力去更好地了解心臟工作的細節(jié)以及造成多種心臟異常的病因，只有基

5、于明確的認識和精進的知識方能使我們有可能在仍然遙遠的將來解除患者所忍受的痛苦。 ——威廉.愛因托芬,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,心電圖的分類,體表心電圖,經(jīng)食道心電圖,腔內心電圖,三維電標測,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,心臟的傳導系統(tǒng),為了更好的理解心臟的傳導

6、和后面我們將會講到的心電現(xiàn)象，我們把竇房結=最高領導，房室結=中層干部，心室肌=普通員工，心房的電活動是大領導和中層干部之間的事情，而心室的活動是中層領導帶領普通員工干活,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,心臟的傳導系統(tǒng),,作為大領導，竇房結領導能力最強，統(tǒng)領全局靠的是超速抑制，它的自主起搏頻率在60-100bpm,,作為中層干部，房室結具備一定的領導能力，但在大領導之下，受大領導的超

7、速抑制管理，頻率40-60bpm,,作為普通員工，心室肌的主要職能就是聽從指揮干活（機械收縮功能），雖然有自主頻率20-40bpm，但是在一般情況下是沒有意義的,心臟就像一個機構，其工作正常運轉靠的是大領導的有力領導，中層干部忠實執(zhí)行指示，普通員工踏實干活，其所有的故障也正是源于這三個部分的功能障礙,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,二、正常心電圖的產(chǎn)生,,領導發(fā)話，竇房結發(fā)放沖動,,

8、P波是心房電活動，可以理解為中層干部會,,領導的指令通過中層干部（房室結）傳達，這個過程就是P-R間期,,中層領導把指令通過晨會（希浦系）傳達給員工（心室?。?，開始按指令干活,,干完活了，員工需要休息，這個過程就是心室復極，也就是ST-T,,心律要穩(wěn)定，就像領導的指令，快慢有度，這樣下面人才能適應，當然中層干部和員工也要忠實的完成領導任務，這才是穩(wěn)定的心動周期,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻

9、為 本,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,三、不應期和易損期,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,不應期的概念,心臟的傳導系統(tǒng)各環(huán)節(jié)都有不應期的存在，就像領導和員工都需要休息，在一定時間內不能無限制的干活。用這個房早心電圖做例子，房性早博就像中層干部會上額外增加的任務，上圖紅色的部分房早下傳到心室，心室應答了，就像員工多數(shù)時候接受了這

10、種額外的指令，但是當早搏落在心室的不應期上，就像員工還沒緩過氣新任務又來了，實在受不了，這個指令就沒落實下來,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,不應期的保護意義,多數(shù)的時候不應期是一種保護作用，就像上面的房顫心電圖，心房的頻率300-600bpm，就好比，中層干部會每天定下十幾項任務。這樣的頻率如果全部下傳，就是室顫了，好在房室結這個中層干部還比較稱職，它的不應期不允許160bpm以上

11、的頻率通過，就像中層干部為了保護自己的員工，只下傳了員工可以承受的部分指令。房顫在多數(shù)時候都非致命的心律失常，應該感謝房室結這個稱職的中層干部,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,異常的不應期,異常的不應期，就像一個單位中的某個環(huán)節(jié)不能正常的執(zhí)行指令，勢必造成單位運轉障礙。就像上面的這個AVB心電圖，心房：心室的比例3:1，就像中層干部沒能把會議上決定的指令正確的下傳給員工，結果造成心室

12、率慢至30-40bpm。心臟傳導系統(tǒng)的各個部分都有不應期，竇房結也不例外，但是體表心電圖并不總能發(fā)現(xiàn)，就像大領導也有累的時候，但不是總為人所知,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,易損期的概念,在不應期之后的一個短時間內，是易損期，雖然傳導系統(tǒng)或者心室肌可以對刺激做出應答，但是這個時候的應答可能帶來災難性的心動過速。上圖室早R-ON-T誘發(fā)的室速，心室肌就是員工，在剛脫離不應期的時候，雖

13、然可以接受指令，但往往帶著情緒，這個時期就是易損期，不應出現(xiàn)的額外指令的到來（室早）就像惡劣員工的煽風點火，最終誘發(fā)了員工的強烈抗議導致單位工作停滯（室速）,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,心房的易損期,如同心室一樣，心房也有易損期，當房早落在心房的易損期上就會誘發(fā)房速甚至房顫，就像領導層在中層干部會上被一件不良事件誘發(fā)了尖銳矛盾，這個時候下發(fā)的指令雜亂無章。萬幸的是，仍然有房室結這

14、個稱職的中層干部，它很好的把矛盾隔離在了領導層，理順了領導層雜亂無章的指令，雖然喪失了一部分功能，但主要的勞動力還在干活，這就是房顫和室顫的本質區(qū)別,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,四、期前收縮,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,期前收縮的概念,期前收縮（曾稱早搏）是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)

15、生在竇性或異位性心律的基礎上，可偶發(fā)或頻發(fā)，按起源部位可分為竇性、房性、房室交界性和室性。 以竇性心律下的早搏為例，基礎的竇性心律就像單位正常而又規(guī)律的工作，而期前收縮就像在規(guī)律工作間期之間額外來的指令，這種指令如果來源于領導層，那就是室上性的（竇性、房性、交界性），來源于員工層就是室性的。 偶發(fā)的早搏就像工作中偶爾會有常規(guī)工作以外的任務，即便是運轉良好的單位也會有，就像偶發(fā)早搏在正常人群中也不少見。頻發(fā)的早搏更多

16、見于器質性心臟病，就像一個單位，如果總是在規(guī)定外有其他任務，則可能是單位本身的運轉出了問題,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,期前收縮的代償間期,期前收縮也有自己的不應期，接著期前收縮之后一次興奮傳到心室時，多數(shù)會落在心室不應期中，不能引起心室應答，由此形成了早搏后一個較長的間期就是代償間期。室上性早搏的代償間期，就像來自于領導層的額外指令，領導參與了這些額外的指令（沖動逆?zhèn)鞲]房結），

17、所以在發(fā)出額外指令的時候，后面的正常指令就稍做調整延后，領導不會因為給員工增加一個任務就多放一天假，就像室上性早搏的代償間期不完整（不是兩倍的基礎竇性間期）。室早是來自于員工層自己增加的任務，領導多數(shù)時候是不知道的，它的指令會按日常的節(jié)律繼續(xù)發(fā)放，只不過期間的一次指令，員工在不應期而沒有執(zhí)行，但是領導的節(jié)奏沒變，早搏前后的P-P間期就是兩倍的正常間期，如果今晚我們雖然加班學習，兩周還是會開從這周開始計算的第三次中層干部會,傳 承 神

18、 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,房性期前收縮（房早）,前面解釋了為何房早的代償間期是完整的。同時多數(shù)時間，房早下傳的QRS波形是窄的（也就是心室激動的過程和正常一樣快），這就好比領導層的額外指令多數(shù)時候還是通過中層干部轉到基層員工，在員工這個層面（心室?。?，其工作程序與正常的竇性心律沒有太大區(qū)別,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,房性并差異性傳導

19、,房早下傳的QRS并不總是窄的，房早伴寬QRS稱房早伴差異性傳導。我們可以這樣理解，來自領導層的指令如果中層干部齊心協(xié)力把他下傳給員工，那么執(zhí)行效率自然就高，就像窄QRS其實就是心室除極速度更快；如果中層干部下傳指令的步驟不一致甚至有些干部沒下傳，員工要從其他途徑才知道領導的指令，那么執(zhí)行的效率就低，這就是差異性傳導，這里的差異性就是指房室結下傳心室（中層干部到員工）的路徑差異,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁

20、愛 奉 獻 為 本,室性期前收縮（室早）,如同前訴，室早是來源于心室的異位沖動，就像員工自身不受領導控制的工作，由于不是沿著正常的傳導路徑下傳（希浦系），心室內的傳導速度是慢的，除極的時間也就延長了，所以室早的QRS是寬的，就如同沒有領導帶領的員工，其自主工作效率是低下的。又因室早來源于心室不同部位其心室內傳導路徑不同，所以形成了多源性室早（多形性），就像來自于不同的基層部門的不和諧工作對整個單位的影響是不同的,傳 承 神

21、 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,室性期前收縮（室早）,室早也可以見于正常人，就像運轉正常的單位有時候也會有個別基層科室步調不一致。但是如果太多（頻發(fā)室早>720bpm/24h)，則往往說明可能合并有器質性心臟病，如同單位里，偶爾工作步調不同是常見的，太多就是有問題了。同理，室早經(jīng)常來自心室里固定的某些部位，如右室流出道，就像單位工作步調不一致有時常常來自固定的幾個科室,傳 承 神 農(nóng)

22、醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,五、心動過速,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,心動過速的分類,心動過速按沖動的來源可以分為室上性和室性。廣義室上性心動過速包含了竇速、房速、房撲、房顫、AVNRT、AVRT？室上性心動過速好比中層干部會下達的指令異常增多，但由于房室結這個合格的中層干部，多數(shù)時候這種異常被隔離在領導層，基層員工（心室?。┑墓δ苷＃ū霉δ艿?/p>

23、75%），所以室上性的心動過速相對安全。 而室速是來自于心室肌的，就好比員工不停指揮自己開始管理自己了，室上性的指令無法控制心室了。室速往往伴有泵功能異常、血流動力學障礙，是危及生命的，而且多數(shù)時候是有基礎的心臟疾病。這好比一個單位員工造反，這個單位的工作必將陷入癱瘓，而員工造反多數(shù)是因為單位本身已經(jīng)有了嚴重的問題,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,竇性心動過速,竇性心動過速是竇

24、房結沖動發(fā)放增多，往往是良性的，伴癥狀的竇速往往都能找到心臟本身或之外的誘發(fā)因素（心衰、甲亢、貧血、焦慮、藥物等）。竇速就像一個單位的領導變得很亢奮，下達了過多的指令給中層干部和員工，這種亢奮往往是有原因可尋的，如果除了領導的其他人（心房、房室結、希浦系、心室?。┕δ苷＃菍@種過多刺激多數(shù)就是照單全收。處理竇速就像處理和領導的關系，首先要弄清楚竇速的潛在原因而不是急于用藥，就像領導發(fā)飆首先要搞清楚是為什么而不是和他對飆,傳 承

25、神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,房性心動過速,房性心動過速簡稱房速，即由心房內異位沖動主導的心動過速。心房率通常為150～200次/分，P波形態(tài)與竇性P波不同，既可1:1下傳心室，亦可按一定比例下傳如2:1、3:2等。可以這樣比喻，房速是在中層干部之上出現(xiàn)的規(guī)律的指令增多，由于它的頻率超過竇房結頻率，所以超速抑制了竇房結這個領導，主導了心動過速。但其下傳途徑還是正常的，所以，多數(shù)QRS波形仍是窄

26、的，且多數(shù)時候房速不會立即危及生命。房速多數(shù)時候都是伴隨著器質性心臟病的（風心病、先心病、心衰、高心病等）,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,心房纖顫,最常見的持續(xù)性心律失常，75歲以上人群可達10%。房顫時心房激動的頻率達300～600次/分，QRS下傳快而不規(guī)整，有時候可達100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。這個時候領導功能缺失，中

27、層干部自己從上級紊亂的指令中選擇性下傳給員工（不應期保護）。失去了干部層的作用，一個單位的生產(chǎn)力部分喪失，但生產(chǎn)力主要的來源是員工的工作，所以房顫時確實伴有泵功能的下降，但泵功能最主要的心室仍然支持其保留了75-80%的功能，這就是為何很多房顫病人“貌似正?！?傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,房顫伴預激,預激的病因是正常房室傳導系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道（簡稱旁路）存在，多數(shù)情況下

28、顯性預激旁路的不應期短于房室結，故當房顫發(fā)作時，伴預激的患者心室率可能高達200-300bpm,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,AVNRT及AVRT,AVRT和AVNRT都是折返性心動過速，且折返環(huán)中均包含了房室結，不同的是AVNRT的局限于房室結的折返，下傳仍然通過HIS，而AVRT的折返環(huán)還包含了旁路和一部分心室肌。狹義上的室上速（SVT）就是指這兩種心動過速，其實這樣稱呼是不準

29、確的,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,AVNRT及AVRT的治療,這兩種心動過速的緊急處理類似，原則就是打斷折返、終止心動過速，這種打斷的方式可以是藥物、食道調搏，當然也可以是電復律。根治的方法就是用物理方法消除折返環(huán)的一部分，比如慢徑路、旁路等。SVT就像中層領導勾結在一起控制下層員工的工作，要想消除他，就把相互勾結的勢力消除一部分，但是房室結這個中層干部實在太重要，所以就保留它，

30、用射頻消融的方法把其他的房室傳導通道打斷,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,室性心動過速,室性心動過速（VT）是指發(fā)生在希氏束以下的束支、心肌傳導纖維、心室肌的快速性心律失常，室性心動過速可以起源于左心室及右心室，持續(xù)性發(fā)作時的頻率常常超過100次/min，并可發(fā)生血流動力學狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔?，室顫，導致心源性猝?傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛

31、 奉 獻 為 本,心動過速的良、惡性鑒別,伴隨癥狀很重要，伴隨有血流動力學障礙（黑曚、暈厥、低血壓等）、胸悶、呼吸困難、胸痛等的心動過速往往是惡性的，需要緊急處理,QRS越寬的心動過速越兇險。寬QRS不一定都是室速，但總體不良事件發(fā)生率高于窄QRS心動過速，故在不能確定性質的時候，可以把寬QRS心動過速當做室速對待,頻率越高越危險。高心室率必然伴隨著心臟負荷增加，其后的心衰、心絞痛發(fā)生率顯著增高，但這條重要性要次于前兩者,傳 承

32、 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,六、傳導阻滯和心動過緩,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,傳導阻滯的概念,心臟的某一部分對激動不能正常傳導時稱之為心臟傳導阻滯，心臟傳導系統(tǒng)的任何部位均可發(fā)生阻滯如發(fā)生在竇房結與心房之間稱竇房阻滯；在心房與心室之間稱房室傳導阻滯；位于心房內稱房內阻滯；位于心室內稱室內傳導阻滯。在前面的不應期概念中已經(jīng)提到阻滯

33、，也可以將傳導阻滯認同為一種傳導系統(tǒng)不應期的異常延長,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,病態(tài)竇房結綜合癥,又稱竇房結功能不全，是由竇房結及其鄰近組織病變引起竇房結起搏功能和（或）竇房傳導功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征。如上圖，病竇綜合征可以表現(xiàn)為心動過緩、竇性停搏，也可表現(xiàn)為慢—快綜合癥,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻

34、為 本,病竇綜合癥的表現(xiàn)和治療,病竇綜合癥引起心動過緩，由此可導致疲乏、黑曚、暈厥、胸悶、氣短、胸痛、記憶力減退等多種癥狀，有時嚴重的心動過緩可以誘發(fā)心動過速，稱為慢-快綜合癥，這好比領導的控制力差了，下面的人可能會造反。 既然是竇房結的功能障礙，其最佳治療就是找一個能替代竇房結功能的裝置，即起搏器,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,房室傳導阻滯,發(fā)生在心房和心室之間的電激動

35、傳導異常，稱為房室傳導阻滯。房室傳導阻滯使得沖動無法下傳心室，可導致嚴重的心動過緩，就好比基層員工失去了指揮，工作陷入癱瘓 房室傳導阻滯可發(fā)生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。由前訴各傳導系統(tǒng)的自主節(jié)律可知，阻滯位置越低，其逸搏心律也越慢，病情越危重,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,房室傳導阻滯的治療,節(jié)律替代治療同樣是AVB治療的首選，也就是起搏器。不同的是，雙腔起搏

36、器在AVB的應用中更具價值。為AVB的患者裝VVI起搏器，給基礎員工安排一個與領導沒有任何溝通中層干部，雖然可以干活，但是房室收縮不再同步。而雙腔起搏器，起搏器可以感知心房電活動，然后順序觸發(fā)起搏心室，相當于為單位更換了一個與領導步調一致的中層干部,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,七、無脈性電活動,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,

37、無脈性電活動,無脈性電活動（Pulseless electrical activity,PEA）指的是有組織心電活動存在，但無有效的機械活動。廣義的PEA包含了電機械分離、無脈性室速、室顫，狹義的PEA特指電—機械分離。而實際上，電機械分離以及超過了心律失常的范疇,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,無脈性室速,往往是頻率極快的多形性室速，特別是間斷扭轉型室速。為何高頻的心室節(jié)律會導致停

38、搏，舉個例子，試下?lián)]動手臂，能否達到300次/分，心肌的機械收縮同樣具有不應期，當過高頻率的電信號刺激時，產(chǎn)生的是強直收縮（有時是無法感知的細微顫動） 處理：電除顫、錘擊、胸外按壓,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,室顫,心室撲動與心室顫動是嚴重的異位心律，心室喪失有效的整體收縮能力，而是被各部心肌快而不協(xié)調的顫動所代替。兩者的血流動力學的影響均相當于心室停搏。心室撲動常為心室

39、顫動的前奏，也常是臨終前的一種致命性心律失常。其表現(xiàn)即為阿-斯綜合癥 處理：電除顫、胸外按壓,傳 承 神 農(nóng) 醫(yī) 道 仁 愛 奉 獻 為 本,電-機械分離,電—機械分離簡單說就是有電活動而無機械活動耦聯(lián)，是心臟驟停的常見原因之一。在臨床所有猝死病人中可占70%。其病因有心臟破裂，急性心肌梗塞，心肌病，肺動脈栓塞，急性心包填塞，高血鉀，嚴重心力衰竭（特別是心臟顯著擴大者） 處理：持續(xù)心