中國(guó)餐后高血糖管理專家共識(shí)解讀

1、——中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)解讀,立足國(guó)人，聚焦共識(shí),L.CN.MKT.GM.09.2015.3913,,目錄,餐后血糖至關(guān)重要，亟待關(guān)注,餐后血糖升高早于空腹血糖，且隨病程進(jìn)展愈加顯著1,1.Primary care 1999 Dec; 26(4):771-89. 2.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 881–5. 3.Woerle HJ et al. Diabet

2、es Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 4. Mariella Trovati,et al. Diabetes Care. 2011;34:2237-2243.,ADA餐后血糖共識(shí),IDF餐后血管理指南,IDF餐后血糖管理指南,IDF餐后血糖管理指南,2001年,2008年,2011年,2014年,,餐后血糖對(duì)HbA1c密切相關(guān) 2,3,,餐后血糖與糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性4,,東西方差異的

3、存在需要我們制定中國(guó)餐后高血糖管理的共識(shí),1.Kodama K, et al. Diabetes Care. 2013;36(6):1789-96. 2.DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475. 3.The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21. 4.張斌等.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2002,10;24(5):

4、452-6. 5.Ji L,et al.J Diabetes. 2014 May 9.,因此，我國(guó)餐后高血糖管理共識(shí)應(yīng)運(yùn)而生,可行性,必要性,必然性,目錄,共識(shí)產(chǎn)生的背景,,1,共識(shí)回答的問(wèn)題,,2,共識(shí)推薦的管理策略,,3,什么是餐后高血糖？,中國(guó)餐后高血糖管理專家共識(shí)(征求意見(jiàn)版),1,餐后高血糖的定義：餐后高血糖指攝食后1～2 h血糖>7.8 mmol/L。主要基于正常人群的血糖高峰在餐后1 h，T2DM患者大多在餐后

5、1-2h。正常人群餐后血糖<7.8 mmol/L,,,,,,餐后高血糖發(fā)生機(jī)制,第一時(shí)相/早相胰島素分泌缺陷外周組織胰島素敏感性下降胰高血糖素分泌不受抑制餐后肝糖輸出未受抑制,餐后高血糖還是日內(nèi)血糖波動(dòng)的主要原因,血糖波動(dòng)包括日內(nèi)血糖波動(dòng)和日間血糖波動(dòng)餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，但餐后血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的最主要原因,1.Hirsch IB.Diabetes Care. 2015 Aug;38(8):1610-4

6、 2.Frontoni S，etal. Diabetes Res Clin Pract. 2013 Nov;102(2):86-95.,評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo),Frontoni S et al. Diabetes Res Clin Pract. 2013;102(2):86-95.Satya Krishna SV et al. Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17(4):611-9,SD：標(biāo)準(zhǔn)差；M

7、AGE：平均血糖波動(dòng)幅度；MODD：日間血糖平均絕對(duì)差,餐后血糖與HbA1c有關(guān)嗎？——HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，餐后血糖的貢獻(xiàn)越大,1.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 881–5. 2.Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 3.Kang X,et al.Diabetes Technol

8、 Ther. 2015 Jul;17(7):445-8.,2,餐后血糖的貢獻(xiàn)占70%,餐后血糖的貢獻(xiàn)約占50%左右,餐后血糖貢獻(xiàn)仍占約40%,PPG的貢獻(xiàn)＞50%,Monnier研究1,2對(duì)歐美人群來(lái)說(shuō),Kang X研究3對(duì)中國(guó)人群來(lái)說(shuō),HbA1c與平均餐前和平均餐后血糖的對(duì)應(yīng)值,American Diabetes Association. Diabetes Care, 2015, 38(Suppl 1): S1–S94.,3,餐

9、后高血糖有哪些危害？,對(duì)微血管的危害對(duì)大血管的危害其他危害,餐后血糖及其引發(fā)的血糖波動(dòng)，對(duì)微血管并發(fā)癥有一定影響,Shiraiwa T2,3,DCCT 研究后續(xù)分析 4,周健5,,,,,,,,,,,,,,,,,2005年,2008年,2008年,2008年,2014年,Giannini S 6,1. Ohkubo, et al. Diabet Res Clin Practice 1995, 28: 103–117 2. Shir

10、aiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336 (1):339-345 3. Shiraiwa T, et al. Diabetes Care. 2005 Nov;28(11):2806-7. 4.NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76. 5.周健等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2

11、008,11;88(42):2977-81. 6. Giannini S et al. J Endocrinol. 2008; 198(3): 523-32. 7.陳玉靈.中國(guó)老年學(xué)雜志. 2014; 34(14): 3824-3825,陳玉靈 7,餐后高血糖增加視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)性,波動(dòng)性高葡萄糖通過(guò)影響IGF系統(tǒng)的作用加劇糖尿病神經(jīng)病變,血糖波動(dòng)幅度升高可增加微量白蛋白尿發(fā)生率,長(zhǎng)期血糖波動(dòng)能預(yù)測(cè)微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)

12、險(xiǎn),血糖波動(dòng)是2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素,,,,1995年,Kumamoto研究1,餐后高血糖增加糖尿病視網(wǎng)膜病變和腎臟病變進(jìn)展,1. 2hPG是心血管死亡率的獨(dú)立高危因素,PPG是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,CHD患者2hPG水平顯著升高,餐后血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),,,,,,Honolulu Heart Programme2,,1987,1. Pyorala K. Diabetes Care.1979. 2.

13、Donahue R, et al. Diabetes.1987;36:689–92. 3. Fontbonne A, et al. Diabetologia. 1989. 4. Hanefeld M, et al. Diabetologia. 1996;39(12):1577–83. 5. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–9. 6. DECODE Stud

14、y Group. Lancet 1999;354:617–21. 7. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:1050–4. 8. Tominaga, et al. Diabetes Care.1999;22: 920-924. 9. Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1397-402. 10. Nakagami T, et al. Diabetologia. 200

15、4;47:385-94. 11. Cavalot F, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2006;91:813–9. 12. Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546 . 13. Mariella Trovati,et al. Diabetes Care. 2011;34:2237–2243.,Helsinki Policemen St

16、udy1,1979,心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性的升高與葡萄糖耐量1小時(shí)高血糖狀態(tài)相關(guān),1hPG升高顯著增加致死性CHD及非致死性MI風(fēng)險(xiǎn),,Paris Prospective Study3,1989,在死于CHD的IGT或T2DM患者中，葡萄糖負(fù)荷2小時(shí)血糖水平顯著升高,DIS研究4,PPG與心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān),,,1996,The Rancho-Bernardo 研究5,1998,,2hPG升高使老年患者致命性CV事件發(fā)生率升

17、高2倍,1.DECODE6,2.Pacific and Indian Ocean Study7,1999,3.Funagata糖尿病研究8,2. 2hPG升高可使死亡率加倍,3. IGT患者CVD死亡率高于非糖尿病患者,美國(guó)NHANES II研究9,,2001,2hPG與全因死亡和CV死亡呈獨(dú)立相關(guān)性,,DECODA10,PPG升高與T2DM心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān),2004,San LuigiGonzaga 研究11,2006

18、,Toshihiko Y研究12,2007,圣路易吉大學(xué)糖尿病研究13,2011,PPG是CV事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子,2hPG：餐后2小時(shí)血糖；IGT：糖耐量受損；CV：心血管；CVD：心血管事件；T2DM：2型糖尿病；CHD：冠心病,,,,,,,,,,,,,,,餐后高血糖引發(fā)的血糖波動(dòng)可能影響大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,,,,1997年,1. Muggeo M. et al. Circulation. 1997;96:1750-175

19、4. 2. Monnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687. 3. Egi M, et al.Anesthesiology. 2006 ;105(2):244-52. 4. Hu Y，etal. Atherosclerosis. 2010 May;210(1):302-6 5. Hermanides J,etal.

20、Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):838-42 6.申虎威,等.中國(guó)病理生理雜志.2010;26( 7) :1311 -1315. 7.Su G,et al. Cardiovasc Diabetol. 2011 Feb 25;10:19. 8. Mi SH，etal. Chin Med J (Engl). 2012 Jan;125(1):38-43.,,Muggeo M 1血糖波動(dòng)是糖尿病患者心血

21、管死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素，可加重T2DM大血管死亡危險(xiǎn),,,,Mi SH8血糖波動(dòng)幅度大是冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,,2012年,餐后高血糖與多項(xiàng)心血管疾病的危險(xiǎn)因素相關(guān),1.閏衛(wèi)利,等.臨床檢驗(yàn)雜志.2003;21(5):304. 2. Hanefeld M,etal. Atherosclerosis, 1999, 144(1): 229-235. 3. Esposito K,etal. J Clin Endocrinol Met

22、ab, 2008, 93(4): 1345-1350. 4.Santilli F，etal. J Thromb Haemost, 2010, 8(4): 828-837. 5. Massucco P,etal. Thromb Haemost, 2005, 93(3): 517-526. 6. Sudic D,etal. Br J Haematol, 2006, 133(3): 315-322. 7.Scognamiglio R,et

23、al. Circulation, 2005, 112: 179-184.,IMT(intima-media thickness)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,高凝狀態(tài),餐后高血糖對(duì)機(jī)體的其他危害,,,,1.Bian H，et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2009, 89(10): 664-668. 2. Rizzo MR,et al. Diabetes Care, 2010, 33(10): 2169-2174

24、. 3. Abbatecola AM.etal. Neurology, 2006, 67(2): 235-240. 4. Zhong Y,et al. Biomed Environ Sci, 2012, 25(1): 1-7.,,,,,,餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于進(jìn)一步提高HbA1c達(dá)標(biāo)率,僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有36%的患者的HbA1c不達(dá)標(biāo)餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有6%的患者的HbA1c水平不達(dá)標(biāo),Woerle HJ,et al. D

25、iabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.,控制餐后高血糖與T2DM患者的心血管獲益,1. Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 2. Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6. 3.Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oc

26、t 3;369(14):1317-1326. 4. White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335. 5. Bentley-Lewis R, et al. Am Heart J. 2015 May;169(5):631-638.e7. 6. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 8.,,2009

27、,HEART2D：賴脯胰島素未降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)2,2004,MeRIA7：阿卡波糖降低心梗風(fēng)險(xiǎn)和心血管復(fù)合終點(diǎn)1,2013,SAVOR：沙格列汀未顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)3,ELIXA：利西拉來(lái)未顯著降低主要心血管復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)5,2015,TECOS：西格列汀未顯著降低主要心血管終點(diǎn)6,2015,2013,EXAMINE：阿格列汀未顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)4,不同降低餐后血糖的藥物對(duì)心血管疾病的影響可能存在差異,控制餐后高血糖

28、與IGT患者的心血管獲益,那格列奈未顯著降低心血管事件終點(diǎn)3,1.Chiasson JL, et al. Lancet, 2002, 359(9323): 2072-2077.2.Chiasson JL, et al. JAMA, 2003, 290(4): 486-494. 3. NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76.,阿卡波糖降低高血壓、

29、心肌梗死及任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)1,2,正在進(jìn)行中的ACE研究旨在評(píng)價(jià)阿卡波糖對(duì)預(yù)防我國(guó)IGT合并CVD患者再發(fā)心血管事件的影響，將為控制IGT患者餐后血糖帶來(lái)心血管終點(diǎn)獲益提供新證據(jù),控制餐后高血糖改善心血管疾病多重危險(xiǎn)因素,1. Helibron L, et al. J Am Coll Nutr, 2002, 21: 120-127. 2. Esposito K, et al. Circulation, 2004, 29: 2978-

30、2984. 3. Siegelaar SE, et al. Diabetes Care, 2011, 34(4): 855-857.,01,02,03,控制餐后血糖可改善多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素,總膽固醇(TC)、TG和LDL-C降低，HDL-C升高1,血壓、高凝狀態(tài)及炎癥因子均降低2,頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展減慢，甚至部分逆轉(zhuǎn)3,共識(shí)所回答問(wèn)題的要點(diǎn),明確了餐后血糖的概念及其與血糖波動(dòng)的關(guān)系餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的影響：糖化越接近達(dá)標(biāo)，餐

31、后血糖的貢獻(xiàn)越大控制餐后血糖可提高HbA1c達(dá)標(biāo)率餐后高血糖及其帶來(lái)的血糖波動(dòng)與糖尿病患者的大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)控制餐后血糖改善糖尿病大血管病變的多種危險(xiǎn)因素（替代終點(diǎn)）控制餐后血糖其對(duì)大血管病變的直接影響仍待進(jìn)一步探索,目錄,共識(shí)產(chǎn)生的背景,,1,共識(shí)回答的問(wèn)題,,2,共識(shí)推薦的管理策略,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,控制目標(biāo),治療手段,餐后血糖監(jiān)測(cè),餐后血糖的控制目標(biāo),中國(guó)餐后高血糖管理專家共識(shí)(

32、征求意見(jiàn)版),不同人群的餐后血糖控制目標(biāo)的建議,設(shè)定HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定,*指大多數(shù)的T2DM患者**指新診斷、病程較短、年齡較輕且無(wú)糖尿病并發(fā)癥的T2DM患者,生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持,芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)，納入522例IGT患者，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理對(duì)照組(n=257)或強(qiáng)化生活方式干預(yù)組(n=265)1,1.Lin

33、dström J, et al. Diabetes Care. 2003; 26(12):3230-6.2.Roumen C, et al. Diabet Med. 2008 May;25(5):597-605.,2hPPG改變的幅度(mmol/L),2hPPG(mmol/L),年,*P=0.023,SLIM研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入荷蘭147例IGT患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=54)或生活方式干預(yù)組(n=52)2,對(duì)照組,

34、生活方式干預(yù)組,P=0.001,P=0.0664,生活方式干預(yù)有助于控制餐后血糖，但其療效有限且長(zhǎng)期堅(jiān)持困難，患者依從性較差故應(yīng)采取藥物干預(yù)以控制餐后血糖,以降低餐后血糖為主的降糖藥物特點(diǎn),1.Yang W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55. 2.陳璐璐等.中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2004, 20(5): 449-450. 3.Wang H,

35、 et al. CurrTher Res Clin Exp, 2013, 75: 88-92. 4.龔燕平等. 人民軍醫(yī), 2004, 47(11): 623-625. 5.Cheng D, et al. PLoS One, 2014, 9(10): e111543. 6.Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drug, 2007, 7(5): 319-335.

36、7.Bellomo Damato A, et al. Diabet Med, 2011, 28(5): 560-566. 8.J Fam Pract, 2009, 58(10).  9.Garg K, et al. J Assoc Physicians India, 2013, 61(9): 645-649. 10.Godinho R, et al. J Diabetes Res, 2015, 20

37、15: 806979. 11.Russell-Jones D, et al. Diabetologia, 2009, 52(10): 2046-2055. 12.Marre M, et al. Diabet Med, 2009, 26(3): 268-278. 13.DeFronzo RA, et al. Diabetes Care, 2005, 28(5): 1092-1100.,共識(shí)對(duì)降低餐后血糖藥物選

38、擇的推薦,1.International Diabetes Federation. 2011 Guideline for management of postmeal glucose in diabetes.2.International Diabetes Federation Guideline Development Group. Guideline for management of postmeal glucose in di

39、abetes. Diabetes Res Clin Pract, 2014, 103(2): 256-268.,其中，格列奈類和磺脲類藥物不能合用，不同作用機(jī)制的降糖藥物可以聯(lián)合使用,Β細(xì)胞功能嚴(yán)重降低,MARCH研究結(jié)果顯示：阿卡波糖100mg顯著降低餐后血糖，糖化達(dá)標(biāo)率達(dá)79%,血糖相關(guān)指標(biāo)的改變,MARCH研究主要評(píng)價(jià)阿卡波糖100mg tid對(duì)中國(guó)新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周

40、時(shí)的HbA1c變化,Yang W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55.,預(yù)混胰島素治療患者聯(lián)合阿卡波糖全面降低血糖，減少體重增加、低血糖發(fā)生率和胰島素日治療劑量,180例T2DM患者隨機(jī)分為胰島素治療組（A）、胰島素聯(lián)合阿卡波糖150mg/d組（B）及胰島素聯(lián)合阿卡波糖300mg/d組（C），療程12周,與基線相比餐后2h血糖的改變（mmol/L）,與預(yù)混胰島素單用

41、相比，聯(lián)合阿卡波糖100mg tid治療12周后，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低2/3,劉璠等. 中國(guó)糖尿病雜志.2014;5:429-31.,阿卡波糖顯著降低IGT患者餐后血糖,1.Pan CY, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2003 Sep;61(3):183-90.2.Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.,STOP-NIDDM研究和M

42、eRIA7薈萃分析：阿卡波糖降低IGT/T2DM患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),1.Chiasson JL ,et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94.2. Hanefeld M,et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-63. Holman RR, et al.Am Heart J. 2014 Jul;168(1):23-9.e2.,餐后血糖的監(jiān)測(cè),在以下臨床狀態(tài)下應(yīng)密切監(jiān)

43、測(cè)餐后血糖,中國(guó)餐后高血糖管理專家共識(shí)(征求意見(jiàn)版),或,或,或,共識(shí)推薦的餐后血糖的監(jiān)測(cè)頻率,中國(guó)餐后高血糖管理專家共識(shí)(征求意見(jiàn)版),共識(shí)對(duì)餐后血糖管理的建議要點(diǎn),餐后血糖的控制應(yīng)遵循個(gè)體化原則餐后血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化生活方式干預(yù)雖然可在一定程度上改善餐后血糖控制，但療效有限且長(zhǎng)期堅(jiān)持困難以降低餐后血糖為主的藥物特點(diǎn)各異，不同人群應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)選擇不同的降糖藥物應(yīng)加強(qiáng)對(duì)餐后高血糖的密切監(jiān)測(cè),,總結(jié),該共識(shí)是我國(guó)第一個(gè)有關(guān)餐后