bell‘s面癱的診斷與治療

1、Bell‘s面癱的診斷與治療,浙江省臨海市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科董呂華,面神經(jīng)概述,面神經(jīng)facial nerve ， 是第七對腦神經(jīng)。是人體中穿過骨管最長的神經(jīng)。由運動、感覺和副交感神經(jīng)纖維組成的混合性神經(jīng)，分別管理面部表情肌運動、舌的味覺，及支配舌下腺、下頜下腺和淚腺、鼻腔粘膜腺體的分泌。尚有少量軀體感覺纖維支配外耳道后壁皮膚的感覺 。,面神經(jīng)的成份及功能,面神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，含有4種纖維成分：①運動纖維起于腦橋下部的

2、面神經(jīng)核，主要支配面肌的運動；② 一般內臟運動纖維起于腦橋的上泌涎核，屬副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，在有關副交感神經(jīng)節(jié)換元后的節(jié)后纖維分布于淚腺、下頜下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺體的分泌；③ 特殊內臟感覺纖維，即味覺纖維，其胞體為膝狀神經(jīng)節(jié)的假單極細胞，中樞突終于延髓孤束核，周圍突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中樞突終止于腦干內的孤束核；④一般軀體感覺纖維，傳導耳部皮膚的軀體感覺和表情肌的本體感覺。,,面神經(jīng) 運動神經(jīng)核上

3、段 運動神經(jīng)核段 小腦腦橋角段 內耳道段 迷路段 鼓室段 乳突段 顳骨外段,面神經(jīng)骨管內的分支,① 鼓索：傳導味覺沖動及支配下頜下腺和舌下腺的分泌；② 巖大神經(jīng)，也稱巖淺大神經(jīng)，含副交感分泌纖維，支配淚腺、腭及鼻粘膜的腺體分泌；③ 鐙骨肌神經(jīng)：支配鼓室內的鐙骨肌。,顱外分支,① 顳支：支配額肌和眼輪匝??；② 顴支：3-4支，支配眼輪匝肌及顴??；③ 頰支：3-4支，支配頰肌，口輪匝肌及其他

4、口周圍肌，④下頜緣支：分布于下唇諸肌，⑤ 頸支：支配頸闊肌。　面神經(jīng)的全長可分為9段：,Bell‘s面癱概述,Bell‘s面癱又稱特發(fā)性面癱，是一種常見多發(fā)病，患者臨床表現(xiàn)為蹙額力減退或額紋消失，眼睛閉合不全，鼻唇溝變淺或消失，口角下垂，吹口哨能力差，鼓腮時漏氣，露齒時口角歪向健側。 Bell's面癱是周圍性面癱中最常見的一種。多在涼風吹襲后突然發(fā)作，常表現(xiàn)為一側面部肌肉全癱。有85%～90%的患者可自行恢復。,病因,Bel

5、l‘s面癱的病因不是十分明確，但有三種學說： 1)神經(jīng)缺血學說：當疲勞或冷風刺激后面神經(jīng)的營養(yǎng)血管痙攣，使面神經(jīng)出現(xiàn)缺血性改變。2)免疫學說：有人認為可能與自身免疫性反應有關。 3)病毒感染學說：有研究表明Bell‘s面癱可能與單純皰疹病毒（HSV）感染有關。,病理生理,神經(jīng)外膜損傷：神經(jīng)傳導正常，無面癱。神經(jīng)失用：出現(xiàn)暫時性神經(jīng)傳導阻滯，有面癱，病因去除后，可短期內完全恢復。軸索斷傷：軸索斷裂或斷離，神經(jīng)遠端在損傷48-72

6、小時后出現(xiàn)變性，神經(jīng)近端亦發(fā)生不同程度變性，損傷后第三周，軸索由近及遠再生，神經(jīng)功能可部分或全部恢復。神經(jīng)斷傷：神經(jīng)干完全斷離，近端形成神經(jīng)瘤，遠端神經(jīng)變性，神經(jīng)功能不能自然恢復。,面神經(jīng)損害的定性檢查,面神經(jīng)電圖神經(jīng)興奮性試驗肌電圖,面神經(jīng)損害的定性檢查面神經(jīng)電圖,面神經(jīng)電圖是測量和記錄許多同步興奮的運動單位的復合電位。代表面神經(jīng)出莖乳孔的情況，如在莖乳孔附近給以足夠強的電刺激，將會導致神經(jīng)支配區(qū)內的面肌發(fā)生一個“收縮”，并可

7、記錄到一個復合電位的波形，其振幅可以測量。檢查時機：1.由于面神經(jīng)損傷后其遠端神經(jīng)纖維發(fā)生變性約需1～3天，因此,莖乳孔外刺激面神經(jīng)以探尋顳骨外神經(jīng)損傷程度必須在傷后3天-2周內測試。2.也有認為最合適的檢查時機為面癱后1周到1個月，因為發(fā)病一周后面神經(jīng)變性達到最大程度。而面癱1個月后，即使面神經(jīng)功能已漸恢復，但面神經(jīng)電圖常不能同步恢復，缺乏臨床意義。莖乳孔外刺激所測得的ENoG不能發(fā)現(xiàn)顳骨內的神經(jīng)傳導阻滯。,面神經(jīng)損害的定性檢

8、查面神經(jīng)電圖,ENoG測試的結果，要靠健側與患側比較。健側與患側相比，若健側復合電位為100％，則患側達到的百分數(shù)即代表患側未發(fā)生變性的神經(jīng)纖維數(shù)量例如：一側ENoG測試結果健側為3.6mV，患側為0.9mV。按上式計算，患側未變性的神經(jīng)纖維為25％。也可說,變神經(jīng)纖維達75％。這種兩側比較之差稱為兩側間差。,面神經(jīng)損害的定性檢查面神經(jīng)電圖,ENoG只能判讀神經(jīng)纖維變性的量，不能區(qū)分是由于軸突斷傷,或是由于神經(jīng)內膜，束膜或外膜斷傷

9、所致。由于損傷的原因及程度不同，其變性發(fā)生的速度也不相同。因此，面癱病人行ENoG測試，需連續(xù)觀察， 以了解神經(jīng)纖維變性的速度。一般2-3天檢查一次。,面神經(jīng)損害的定性檢查面神經(jīng)電圖,臨床上,面癱功能的恢復要比 ENoG的復合電位增加超前很多，因此, 面癱病人可能已看到面肌的活動，而ENoG仍表現(xiàn)為損失100％。目前,對這種面癱恢復期的ENoG  滯后現(xiàn)象尚無滿意的解釋。面癱恢復期的ENoG滯

10、后現(xiàn)象在臨床應用ENoG時極為重要。面癱發(fā)生3 周內來診者,ENoG可反映面神經(jīng)功能狀況，因而可作為預后及決定治療方針的根據(jù)。,面神經(jīng)損害的定性檢查面神經(jīng)電圖,4周以后來診者，ENoG的結果只能作為其面神經(jīng)曾受到過損傷情況的參考，目前是否已開始恢復，則需用其他檢查方法如鐙骨肌反射，肌電圖等加以核檢，不能單獨作為預后及治療上的依據(jù)。,面神經(jīng)損害的定性檢查神經(jīng)興奮性試驗(NET),NET-兩側差>3.5mA提示面神經(jīng)不可

11、逆變性，兩側差<3.5mA提示面神經(jīng)功能可以恢復。檢查時機：由于受損的面神經(jīng)纖維發(fā)生病變常需1-3天，故而本試驗應在病變開始后的3天到3周之間進行。,面神經(jīng)損害的定性檢查肌電圖,通過插入肌肉內的電極，檢測單個運動單位的電活動纖顫電位：是面神經(jīng)變性后出現(xiàn)的失神經(jīng)電位，是判斷完全性面癱的一個重要客觀標志，但是該電位一般出現(xiàn)在肌肉失神經(jīng)支配后的2-3周，因此不適合作早期判斷預后。6-12周出現(xiàn)再生多相動作電位，是面肌功能恢復的早

12、期征象。,Bell's面癱診斷,體格檢查： 患側周圍性面癱體征； 患側舌前2/3味覺喪失；患側泌淚功能下降。面神經(jīng)電圖：即誘發(fā)肌電圖，發(fā)病72小時后檢查有意義，如發(fā)病3周內變性纖維數(shù)大于90%以上者提示神經(jīng)病變嚴重。 肌電圖檢查：面癱3周以上者可做面神經(jīng)肌電圖檢查：如出現(xiàn)纖維顫動電位，提示下動神經(jīng)元病變，6-12周出現(xiàn)多相神經(jīng)再支配電位者，則為面神經(jīng)功能恢復的早期征象。,面神經(jīng)功能定量評價,H-B分級Ⅰ級：正常，各區(qū)面肌運

13、動正常；Ⅱ級  輕度功能異常，大體：仔細檢查時有輕度的面肌無力，可有非常輕的聯(lián)帶運動。靜止狀態(tài)：面部對稱，肌張力正常。運動：額部正常，稍用力閉眼完全，口角輕度不對稱；Ⅲ級  中度功能異常，大體：明顯的面肌無力，但無面部變形，聯(lián)帶運動明顯或半面痙攣。靜止狀態(tài)：面部對稱，肌張力正常。運動：額部減弱，用力后閉眼完全，口角用最大力后輕度不對稱；Ⅳ級  中重度功能異常，大體：明顯的面肌無力和/或面部變形。靜止狀

14、態(tài)：面部對稱，肌張力正常。運動：額部無，閉眼不完全，口角用最大力后不對稱；Ⅴ級  重度功能異常，大體：僅有幾乎不能察覺的面部運動。靜止狀態(tài)：面部不對稱。運動：額部無，閉眼不完全，口角輕微運動；Ⅵ級  完全麻痹 無運動。Fisch􄆘評分法􀟚􂊩,鑒別診斷,注意應排除其他原因所致之周圍性面癱，如耳帶狀皰疹、面神經(jīng)鞘瘤、小腦橋腦角病變、腦干病變、手術損傷、腮腺病變、

15、格林—巴利綜合征等。,與中樞性面癱鑒別,中樞性面癱為核上組織（包括皮質、皮質腦干纖維、內囊、腦橋等）受損時引起，出現(xiàn)病灶對側顏面下部肌肉麻痹。其特點是病側皺眉正常，額紋不消失，閉目正常，多伴有偏癱癥狀。從上到下表現(xiàn)為鼻唇溝變淺，露齒時口角下垂（或稱口角歪向病灶側，即癱瘓面肌對側），不能吹口哨和鼓腮等。多見于腦血管病變、腦腫瘤和腦炎等。,周圍性面癱與中樞性面癱,Bell's面癱的藥物治療,腎上腺糖皮質激素類藥物：有消炎和減輕水腫

16、作用，在Bell‘s面癱中要比血管擴張劑更合理，但給藥前必須注意妊娠、高血壓、肺結核、糖尿病、胃潰瘍等禁忌證。  其他如：抗病毒藥物（阿昔洛韋），血管擴張劑，神經(jīng)營養(yǎng)藥等。,Bell's面癱的治療,物理療法：紅外線與按摩能增進局部血運，保持肌肉張力，防止肌肉萎縮。高壓氧治療：可以減輕面神經(jīng)缺血、缺氧所造成的損害。針灸治療,手術治療,85%的病例經(jīng)過保守療法可獲得不同程度的恢復，若為完全性面癱，神經(jīng)興奮試驗閾值兩側

17、相差3.5～4mA、面神經(jīng)電圖損失大于90%以上、肌電圖無隨意電活動但有纖顫、病3周或至2個月后仍無任何恢復跡象、可行面神經(jīng)減壓術。,手術指征,臨床完全性面癱.面神經(jīng)電圖2周內提示神經(jīng)變性>90%以上。面神經(jīng)興奮性試驗NET>3.5mA.,手術治療,面神經(jīng)減壓術面神經(jīng)移植術面神經(jīng)端端吻合術面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術,Bell‘s面癱護理,保護角膜，注意帶眼罩，0.25%氯霉素液滴眼，0.5%金霉素眼膏涂眼。,Bell&#