icu護理記錄單書寫教程

1、ICU護理文書書寫規(guī)范,,內(nèi)容提要,護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字，符號，圖表等資料的總稱包括體溫單，護理記錄單，手術(shù)護理記錄，長期醫(yī)囑單，臨時醫(yī)囑單，病室護理交班報告等。是護理工作的全面記錄，是正確診斷，抉擇治療和護理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療，護理質(zhì)量，管理水平和護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床教學(xué)與科研的重要資料。,意義,護理文書是醫(yī)療文書的重要級成部分。護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護理文書是病人診斷，搶救，治療

2、，康復(fù)的重要依據(jù)。護理文書是教學(xué)，科研的重要資料。護理文書是護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。 根據(jù)《醫(yī)療事故條例》規(guī)定，體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。,護理文書書寫規(guī)范要求,護理文件書寫除特別規(guī)定外，應(yīng)當使用藍黑筆。護理文件書寫中應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護理文件書寫應(yīng)當文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，規(guī)范。護理文

3、件應(yīng)當按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，各欄目填寫齊全，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當用同色筆雙線畫在錯字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，要求保持原記錄清楚可辯。實習(xí)期和試用期護理人員記錄的護理文件，應(yīng)有本機構(gòu)合法職業(yè)護理人員審閱、修改并簽名（紅筆簽于書寫者左側(cè)）因搶救危重病人，未能及時書寫的，有關(guān)護理人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)立即據(jù)實補記。,ICU護理記錄單記錄內(nèi)容,1.患者的生命體征

4、，主訴及與護理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實情況、護理措施及效果。2.手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式、及傷口敷料滲出等情況。 3.詳細記錄各引流管道的名稱、引流方式、引流液的色、形狀、量等。4.詳細記錄各留置管道的部位、名稱、刻度、通暢等。 5.生命體征及意識瞳孔至少每小時記錄一次、重要治療護理記錄要精確到分鐘。6.記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。7.搶救后六小時內(nèi)完成護理記錄。8.專科觀察記錄按科內(nèi)要求統(tǒng)一規(guī)

5、定記錄。,特殊檢查，特殊治療,指具有下列情形之一的診斷、治療活動；（一） 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二） 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。（三） 臨床試驗性檢查和治療；（四） 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。（如我科常見氣管切開、氣管插管、深V置管等）,護理記錄的意義,護理文書的重要組成部分，是患者病情動態(tài)和護理工作的記載。體現(xiàn)為病人解決問題的過程。是醫(yī)生觀察診

6、療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。衡量護理質(zhì)量的重要資料，書寫質(zhì)量直接反映護士的文化素質(zhì)、思維方法、知識范圍、工作能力。,我科護理文書書寫亮點,1.班班交接，班班自檢，大大減少了臨時醫(yī)囑漏簽字。2.輸血核對、記錄、不良反應(yīng)單填寫及時規(guī)范。3.護理記錄單入量欄記錄全面、整潔。 4.病歷分管責(zé)任護士對出院病歷整理 及時、終末質(zhì)量把關(guān)嚴格。,我科護理文書書寫質(zhì)量需持續(xù)改進方面1,1. 各項記錄缺項。2. 漏記藥品，藥名記

7、錄不規(guī)范。3. 翻頁或翻天，未寫日期。漏簽名。4. 基礎(chǔ)護理記錄缺項，如氣切換藥、 更換引流袋、晨晚間護理等未記錄。5.深V靜脈置管、氣管插管、胃管等各管道 未班班交接刻度并記錄。6.發(fā)熱者（T>38.5)無降溫措施及復(fù)測體溫、或有降溫措施記錄及復(fù)測體溫值，無降溫醫(yī)囑。7. 體溫單有漏項如胃腸減壓未記錄量、大便 次數(shù)未記等。 8.泵注藥物改變速度未及時體現(xiàn)在護理記錄 單上。,我科護理文書書寫

8、質(zhì)量需持續(xù)改進方面2,9.臨時醫(yī)囑忘簽字，或未記錄在護理單上. 臨時醫(yī)囑用藥和護理記錄單有不相符。10.未用藥品未通知醫(yī)生及時取消。11.出入量統(tǒng)計不準確，兩單(護理記錄單，體溫單）記錄不相符.12.壓瘡單未及時評估或記錄失實，前后矛 盾。13.患者管道有變化未能及時進行管道滑脫分。14.病人出院后病歷未歸檔，體未做事件登記（如出院、轉(zhuǎn)科等），未及時停止長期醫(yī)。（病歷歸檔白班由主班做，其他由當班護士）,我科護理文書書寫原因分

9、析,1.護士工作粗心，法律意識淡薄。 個別護士責(zé)任心有待加強。 2.護理記錄書寫少，書寫格式不熟悉，沒有很好掌握醫(yī)學(xué)術(shù)語。3.護理文書書寫太死板，缺乏靈活性。4.護士交接班查對不認真，工作缺乏連續(xù)性，有措施無效果評價。5.護士長和質(zhì)控護士未及時質(zhì)控。6.護士主動學(xué)習(xí)意識差，個別護士缺乏慎獨精神。7.高年資護士對新護士書寫指導(dǎo)薄弱。,缺陷相關(guān)原因分析1,1. 字跡潦草、涂改、錯別字、書寫不符合格式，填寫錯誤或不完整，

10、多是由于責(zé)任心不強，法律意識淡薄，自我保護意識差；書寫隨意性大；也有部分是因為對專業(yè)術(shù)語及一些相近詞句的正確寫法掌握不正確也有少數(shù)是因為護士不了解護理記錄書寫規(guī)范要求。2. 護理評估不明確或不完整，對護理對象及其生理、心理上的變化的了解程度對疾病的認知程度，對各項護理常規(guī)掌握的熟練程度及綜合運用能力等等，使護理評估水平參差不齊，從而從根本上影響了護理記錄的質(zhì)量。,缺陷相關(guān)原因分析2,3. 病情記錄缺乏動態(tài)性、連續(xù)性、病情觀察不仔細，

11、對接受檢查、治療、用藥后觀察不及時或未記錄效果和患者反應(yīng)。主要見于病情初期變化時未及時記錄，待病情進一步惡化時再進行回憶性描述。4.護理措施落實后缺評價記錄，對采取護理措施后無效果評價；5.轉(zhuǎn)科患者記錄銜接不上，對需要下一班執(zhí)行的護理措施缺乏交待記錄6.特別是關(guān)鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動態(tài)觀察記錄，不能體現(xiàn)護理程序（評估、診斷、計劃、實施、評價）,缺陷相關(guān)原因分析3,整頁重抄7.護士在記錄的過程中一旦語言組織欠佳，或書寫出現(xiàn)較大失誤

12、時，為了保證書面的整潔清晰，只好將整張記錄單重抄，這使得記錄看上去過于工整，像一次性完成，真實的記錄反倒看上去“不真實”了。8.護理人力資源缺乏，護士超負荷工作，工作經(jīng)驗缺乏等等也可能造成護理記錄質(zhì)量缺陷。,缺陷相關(guān)原因分析4,9. 醫(yī)護記錄不一致性往往被忽視。對患者意識、瞳孔、病情變化的時間，醫(yī)護記錄不符現(xiàn)象較常見而一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護記錄的不一致便是糾紛的致命環(huán)節(jié)。特別是搶救記錄。

13、 10.護理記錄與病情不符也常見，護理記錄相符性缺陷，使記錄的法律作用降低，從實體上無法證明待證事實的真?zhèn)巍?我科護理文書書寫改進措施,加強法律知識學(xué)習(xí)，使護理人員充分認識規(guī)范護理書寫的緊迫性及重要意義。組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護理文件書寫規(guī)范使每位護士認識到認真、準確、及時書寫護理文件的重要性和必要性，教育護士規(guī)范護理行為。用法律來維護患者及自己的正當權(quán)益。,我科護理文書書寫改進措施,1.科室組織

14、學(xué)習(xí)護理文書的書寫，嚴格遵循書寫原則并靈活運用。2.質(zhì)控護士積極發(fā)揮作用，護士長及時質(zhì)控。3.責(zé)任護士要經(jīng)常對自己分管的病歷進行自查、自評、自我完善。 4.加強書寫責(zé)任心，按規(guī)范要求認真完成，護士寫完記錄后及時檢查有無漏記錯記，并及時修改，這也是自我提高的過程，并注意保持護理記錄的原始性和完整性。,我科護理文書書寫改進措施,5.護士對新下達的醫(yī)囑要及時簽字，在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。6.培養(yǎng)護士“記你所做的，做你所記的”這一

15、實事求是的工作作風(fēng)，并告誡護士在護理工作中重要的護理行為都應(yīng)當在護理記錄中留有證據(jù)7.注意護理記錄的雙刃性，即對護士能起到保護作用，也可以是保護患者合法權(quán)益的依據(jù)。8.加強醫(yī)學(xué)護理知識技能學(xué)習(xí)，使知識融會于實際工作中，護理記錄不僅可以作為法律依據(jù)，更重要的是體現(xiàn)護士的專業(yè)知識、觀察問題、分析解決問題的能力。,護理文書書寫遵循三個‘3’,三個：“隨時”。三個：“重點”。三個：“不能”。,護理文書書寫遵循三個‘3’,三隨時：即有

16、問題隨時記，病情變化隨時記，特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時記。三重點：重點記錄客觀事實，重點記錄護理行為，重點記錄護士確實做過的事情。三個不能：主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，（如血壓測不出等）自相矛盾的記錄不能有，（HR160次），含糊其辭的記錄不能有。,怎么寫,1.要醫(yī)護記錄一致。2.對病情變化及治療效果有動態(tài)觀察記錄；3.對病情變化護理問題處理后有效果評價，4.對特殊檢查、特殊治療、與護理有關(guān)的陽性體征用詞或描述準確，

17、使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，無涂改、漏項及錯別字。5.要讓閱讀者看到事由（主訴）、依據(jù)（體檢、輔檢）及結(jié)論（診斷、護理措施）讓閱讀者能夠獲知護士的工作思路，記錄力求完整、充分、具有邏輯性。,小結(jié)1（協(xié)調(diào)統(tǒng)一）,維護醫(yī)護、護護、護患的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。1.對醫(yī)院內(nèi)部管理與責(zé)任分工方面講，醫(yī)護記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時間一致及時填寫，必須當天完成首次記錄。醫(yī)護如發(fā)現(xiàn)對方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)該核實統(tǒng)一后據(jù)實書寫。2.護理記錄不是一個人或一個班次所能完成的，需

18、要和各班護士多次交接才能完成，要注意時段性和連續(xù)性；前班護士工作是否完成，接班護士還有哪些問題要注意等都要交接清楚。3.護士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容（核對清楚真實有效性），以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。,小結(jié)2（真實有效）,護患間的溝通也至為重要，望、聞、問、切是從古留傳至今的診療手段，講究醫(yī)生與患者間的溝通交流，在表達病史上，患者與家屬，甚至同一患者在不同時間回答的病史情況也有不一致之處，這些都會影響信息的準確采集。因此醫(yī)護人員

19、在工作中要有一定的觀察、判斷、去偽存真的技巧和能力。只有加強溝通和聯(lián)系，才能獲得真實有效的資料。,總結(jié),強化護理專業(yè)知識，提高護理人員綜合素質(zhì)。過硬的專業(yè)知識，敏銳的觀察、分析、綜合、判斷能力是寫好護理記錄的根本保證。護士只有加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，不斷提高?？浦R水平拓展思維的深度和廣度，才能保證和提高護理記錄的質(zhì)量。其中勤觀察是寫好護理記錄的首要前提，護士主動了解患者和家屬，細致觀察病情，嚴肅認真的工作態(tài)度和作風(fēng)，是書寫高質(zhì)量護