嚴重過敏反應搶救流程

1、2017-12-19,嚴重過敏反應搶救,概 述,嚴重過敏反應發(fā)病突然，進展迅速，如不及時處理，極易造成死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。,癥狀1：前驅癥狀：手足心瘙癢、頭皮瘙癢、全身皮膚潮紅，風團樣皮疹。癥狀2：直接發(fā)生休克（神志改變、皮膚濕冷、血壓下降）。癥狀3：呼吸困難、呼吸急促、聲音嘶啞等。癥狀4：腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁（兒童易發(fā)生）。癥狀5：意識喪失、呼吸消失、頸動脈搏動消失。,概 述,當發(fā)生嚴重過敏反應時，需要立即評估氣道、呼

2、吸、循環(huán)、功能障礙等，及時進行救治。,嚴重過敏反應搶救圖,嚴重過敏反應搶救流程,注射腎上腺素,切斷過敏原,液體支持,糖皮質激素和抗組胺藥,高血糖素及其他治療,1、切斷過敏原,臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-內酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發(fā)生率最高，約占78.22%。當發(fā)生過敏性休克時，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。,2、注射腎上腺素,嚴重過敏

3、反應一經確診，第一時間注射腎上腺素。,2.1 肌肉注射,腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。藥品：1:1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml （0.5mg）。兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下： 6個月以下，50ug（0.05ml）； 6個月~6歲，120ug（0.12ml）； 6~12歲，250ug（0.25ml）腎上腺素可

4、以重復應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國外皮下注射法早已舍棄。,2.2 靜脈注射,極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，或有嚴重喉頭水腫征象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。藥品：1:10000腎上腺素注射液；配制：取規(guī)格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分

5、鐘。或：1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min。,特別提醒,1、靜脈應用腎上腺素的患者需要全程 監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動。2、即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。 腎上腺素用于心肺復蘇時的標準劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20ml，然后抬高上肢30

6、s。每3～5min給1次1mg。,3、液體支持,循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環(huán)血量，腎上腺素是無效的?？梢杂镁w或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸人20ml/kg。必要時可以重復使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。,4、糖皮質激素和抗組胺藥,4.1 糖皮質激素早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可

7、的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發(fā)反應的危險。4.2 抗組胺藥可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關癥狀。,特別提醒,1、國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。2、國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴重過敏反應和

8、心肺復蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。,5、高血糖素及其他治療：,嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者，尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。喉梗阻嚴重者，應作氣管切開。合并肺水腫及腦水腫按相應方法處理。,6、監(jiān)護,嚴重過敏反應治療好轉后需要觀察，但尚無證據提示需要觀察多長時間。伴有呼吸系統(tǒng)損傷的患者，應該至少監(jiān)測6~8個小時；伴有血壓過低的患者

9、至少要監(jiān)測12~24小時。,嚴重過敏反應搶救圖,嚴重過敏反應搶救錯誤案例,藥物引起的嚴重過敏反應是一個急性的和不可預知的藥源性疾病。凡使用藥物的患者均可發(fā)生，分布于醫(yī)院各個臨床科室。國外嚴重過敏反應的病死率小于0.001%，而國內的病死率遠高于此。,錯誤一：,患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉氨酶升高，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時，患者出現嘴唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷，頸

10、動脈搏動不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。,腎上腺素皮下注射,,用藥分析：,1、腎上腺素為治療嚴重過敏反應的首選藥物，沒有絕對禁忌癥，對老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。2、腎上腺素肌內注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。嚴重過敏反應搶救時，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內再也見不到這一用法。,用藥分

11、析：,3、腎上腺素用法用量：嚴重過敏反應一經確診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），劑量按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。腎上腺素可以重復應用，但是要至少間隔5分鐘。當需要反復肌注腎上腺素的患者，應該給予腎上腺素靜脈注射。,錯誤二：,患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補液支持等綜合治療。2009年12月21日，靜脈滴注低分子右

12、旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發(fā)胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機輔助通氣，同時強心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療，數分鐘后死亡。,把糖皮質激素作為首選藥,用藥分析：,1、嚴重過敏反應是一嚴重的系統(tǒng)性反應，累及呼吸和或循環(huán)系統(tǒng)，表現相應的癥狀和體征，如喉鳴、喘息或低血壓。快速治療是發(fā)作期治療非常關鍵的因素。,用藥分析：,2、嚴重過敏反應治療的首選藥

13、物是腎上腺素，激素及其他藥物均為輔助治療。激素起效慢，也尚未充分證實其能否降低遲發(fā)反應的危險。3、氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑。國內臨床研究證明，甲潑尼龍與地塞米松相比，臨床見效快，表現的不良反應較小。,錯誤三：,患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎癥，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓未測及，脈搏消失，意識喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素

14、1.5mg肌內注射，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經搶救無效死亡。,靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液,用藥分析：,1、腎上腺素1.5mg肌內注射，劑量過大。如果應用過量可能引起髙血壓、心肌缺血以及心率失常；也可能出現短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等癥狀。即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。,用藥分析：,2、國內外指南均未推薦10%葡糖糖酸鈣注射液用于嚴