中國國內康復醫(yī)療機構國內康復醫(yī)學現(xiàn)狀

1、中國國內康復醫(yī)療機構 簡 介,中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科竇祖林,一、歷史回顧,20世紀80年代初引進現(xiàn)代康復醫(yī)學，并同我國傳統(tǒng)康復醫(yī)學相結合。1983年衛(wèi)生部發(fā)文成立4個康復中心∶河北省立醫(yī)院康復中心北京小湯山康復中心遼寧湯崗子康復中心廣東叢化康復中心,二、康復醫(yī)療機構類型,目前全國各地都有各種形式的康復醫(yī)療機構，開展了形式多樣的康復或康復醫(yī)療服務。

2、中國的康復根據(jù)患者或消費者的需要和客觀環(huán)境條件，可以在不同水平和不同類型的機構中進行。,醫(yī)院型,設有病床、護理部及配套的醫(yī)院設施，但其主體為康復診斷和康復治療部門。這種類型的機構多被稱為康復中心(rehabilitation center)，或稱康復醫(yī)院?？祻椭行陌雌湟?guī)模和性質又分為：綜合性康復中心:中國康復研究中心(博愛醫(yī)院)?？菩钥祻椭行?廣州工傷康復中心(醫(yī)院),康復科（部）,康復醫(yī)學科或康復科(rehabilitation

3、 department)為綜合性或?？菩耘R床醫(yī)院的一個科室或分部。綜合醫(yī)院的康復醫(yī)學科性質上是一個臨床科室，設有康復門診及病房，或只有康復門診無病房，直接接受門診及臨床相關各科轉診病員。這種類型在中國分布比較廣泛，數(shù)量大，在康復醫(yī)療中占有重要地位。在中國內地，盡管發(fā)布了綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科管理規(guī)范,但名稱仍不統(tǒng)一，還有理療科、康復理療科、物理醫(yī)學與康復科、中西醫(yī)結合康復科、運動醫(yī)學科、體療科等五花八門的名字。,門診型,康復門診是獨立

4、設置的康復診療機構，不設病房，只為門診患者提供康復服務，稱為康復門診或康復診所?？祻烷T診一般設有康復診室和一些治療室，如各種電療、針灸、推拿、牽引室等。,療養(yǎng)院型,利用自然環(huán)境，按照康復的原則把療養(yǎng)因素與康復手段結合起來，促進慢性病者、老年病者、手術后患者及其他傷殘者的康復。 療養(yǎng)院是我國康復醫(yī)療機構重要的組織形式，在中國利用礦泉、山林、海濱、湖濱開辦的療養(yǎng)院居多，但由于受市場經濟的影響，以療養(yǎng)治病形式的療養(yǎng)院已萎縮，目前改以休閑度

5、假者居多。叢化溫泉療養(yǎng)院、安徽半湯療養(yǎng)院等均是如此。,某些助殘和養(yǎng)老的機構，它們僅向住在該處孤寡老人或患者提供不同程度的護理和少量的物理治療，有時根據(jù)需要請院外的醫(yī)師會診，處理一些醫(yī)療情況。,不完全康復型（或準康復型）機構,1、長期留治中心：收容一些永久性殘疾患者，他們在身體上已無康復潛力，故只給予支持性康復治療和護理，如榮軍療養(yǎng)院、麻風病院等屬于此類。 2、病殘護理院: 收治從康復中心出院，但仍有殘疾或慢性病功能障礙不能在家生活的

6、患者，有熟練的護理人員進行醫(yī)療護理，并提供少量的康復治療服務。多是一些集體和個人開辦。3、老人養(yǎng)護院(老人公寓或壽星大廈)：收治體弱多病，有功能障礙或殘疾的老人，提供基本的護理和簡單的物理治療。4、兒童福利院(特殊學校): 弱智，腦癱，盲聾啞，各種先天性缺陷被遺棄者，由政府收容，開展教育與康復相結合的服務。,幾種類型,康復機構的隸屬關系,衛(wèi)生部門: 綜合醫(yī)院的康復科、康復門診；中國殘聯(lián)∶康復中心、康復醫(yī)院；民政部門∶福利院、老人

7、院；其他各部委、軍隊∶療養(yǎng)院；私人、外資機構∶特殊學校，推拿、按 摩診所，等。各部門隸屬的康復機構有命名重復,三、人員配備,康復醫(yī)療機構從事康復醫(yī)學工作人員包括康復醫(yī)師、康復護士、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、心理治療師等各種治療師、康復工程技術人員、中醫(yī)康復人員和社會工作人員等。 我國醫(yī)療康復機構專業(yè)人員的結構有兩個特點：1.配備有傳統(tǒng)康復醫(yī)療的專業(yè)人員，即中醫(yī)師（或中西醫(yī)結合醫(yī)師）、針灸師、推拿按摩師，為患

8、者提供有中國特色的傳統(tǒng)康復醫(yī)療；2.一般不設專業(yè)分工過細的治療師，提倡培訓和使用一專多能的康復治療師。,康復人員的來源,科班正規(guī)出身∶受過規(guī)范的康復醫(yī)學教育，有各類文憑及學歷，現(xiàn)北京、上海、廣州、武漢、南京、成都、合肥、長沙等地高等醫(yī)學院校及全國各地中等衛(wèi)生學校；科班非正規(guī)出身∶中醫(yī)院校針推專業(yè)、體育學院養(yǎng)生保健專業(yè)等畢業(yè)生，有文憑及學歷，但與國際公認的康復專業(yè)尚有距離；半路出家:來自臨床各科如神經科、骨科、外科、中醫(yī)科、兒科等醫(yī)

9、師和護士，他們因各種原因主動、被動地加入到康復隊伍中來，成為康復醫(yī)師和治療師。本專業(yè)形式上廣納賢才，實際上魚龍混雜、良莠不齊。,誤區(qū)與怪圈,誤區(qū)∶一些管理者、醫(yī)務人員、患者及家屬腦中的康復醫(yī)療等于針灸、推拿加按摩。怪圈∶在中國的康復機構實際上很需要大量專業(yè)人員，但另一方面大量康復之類專業(yè)的畢業(yè)生找不到工作與崗位。原因∶1. 現(xiàn)有崗位被半路出家者占據(jù)； 2. 康復醫(yī)學發(fā)展落后于其他臨床學科,康復醫(yī)療人員的職責,康復

10、醫(yī)師：接診病人，采集病歷及作體格檢查，進行臨床診斷、功能測評，制訂康復治療計劃，指導、監(jiān)督、協(xié)調各部門康復治療工作，負責領導本專業(yè)領域的康復醫(yī)療、科研、教學工作?？祻妥o士：負責住院患者的臨床康復護理。 物理治療師：主要負責肢體運動功能的評定和訓練，特別是對神經肌肉、骨關節(jié)和心肺功能的評定與訓練。,作業(yè)治療師：指導患者通過進行有目的的作業(yè)活動，恢復或改善生活自理、學習和工作能力，對永久性殘障患者則教會其使用名種器具，或調整家居和工作環(huán)

11、境，以彌補功能的不足。語言治療師：對有語言障礙的患者進行構音能力、失語情況、聽力、吞咽功能等的評定，并進行相應的訓練及宣教。,假肢及矯形器師：對患者進行肢體測量及功能檢查，確定制作處方及制作假肢。心理治療師：對患者進行必要的臨床心理測驗，提供心理咨詢及進行必要的心理治療，幫助治療組和患者本人恰當?shù)卮_定治療目標，以便從心理康復上促進患者全面康復。,中醫(yī)師或針灸師、按摩師：從中西醫(yī)結合的原則出發(fā)，為患者制訂中醫(yī)中藥處方，并進行一定的傳統(tǒng)

12、中醫(yī)治療。 文體治療師：通過組織患者參加適當?shù)奈捏w活動，促進身心康復并重返社會。,四、收治的主要病種,1、神經系統(tǒng)疾病和傷殘 腦損傷:腦卒中（偏癱及其他殘疾），顱腦 損傷，帕金森病，兒童腦性癱瘓；脊髓損傷: 截癱、四肢癱及其他殘疾；周圍神經疾病和損傷，脊髓灰質炎（小兒麻痹）后遺癥等。,2、骨關節(jié)肌肉疾病和傷殘 截肢、斷肢再植術后，腰腿痛及頸椎病，手外傷，各類關節(jié)炎、關節(jié)置換術后，骨折后及骨關節(jié)其他手術后，脊柱側彎

13、矯形。3、心血管及呼吸系統(tǒng)疾病 冠心?。ü跔顒用}搭橋術后、急性心肌梗塞后），原發(fā)性高血壓病，周圍血管疾病，慢性阻塞性肺部疾患。,4、感官及智力殘疾 兒童聽力及語言障礙，弱智、精神發(fā)育遲滯，兒童孤獨癥（自閉癥），老年性癡呆。 5、精神殘疾精神病，精神神經癥。,五、國內康復醫(yī)學工作的走向,1、把培養(yǎng)高級康復醫(yī)學人才放在首位，2、探索創(chuàng)建適合我國國情的康復醫(yī)學機構和網絡，3、積極開展社區(qū)康復， 4、宣傳康復醫(yī)學、普及

14、康復知識，關健是領導層及各類醫(yī)務工作者，5、加強國內外康復醫(yī)學學術交流，,六、與香港同行的合作展望,優(yōu)勢互補，互相學習，共同∶1、分享康復服務2、分享信息3、分享技術,THANK YOU!,冠心病社區(qū)防治建議,首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院杜雪平,前言,冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴重影響著人民群眾的身體健康和生命質量，國內外實踐經驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。,,在社區(qū)衛(wèi)生服

15、務機構，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。,,目前，社區(qū)衛(wèi)生服務機構尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務機構對冠心病人的有效管理。,冠心病的分型與診斷,,,關于冠心病的診斷問題目前冠心病診斷的“金標準”雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機構鑒別診斷的重要性很大。,心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和

16、不穩(wěn)定型心絞痛。 （一）穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。 （二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。,急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。,冠心病的輔助檢查,心電圖（ECG）

17、 /社區(qū)站動態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務中心心電圖運動負荷試驗超聲心動圖放射性核素心臟顯像 冠狀動脈造影術,,社區(qū)衛(wèi)生服務指導中心,冠心病的社區(qū)治療,一．        冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應讓冠心病患者掌握以下知識：1．什么是冠心病？2．冠心病的危險因素有哪些？3．冠心病的主要癥狀4．冠心病的危害：,5．冠心病的治療方案有：（1） 

18、0;  提倡用改善生活方式來預防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)）（2）    藥物治療（社區(qū)）（3）    介入治療（上級機構）（4）    手術治療（上級機構）（5）    心理教育（社區(qū)與上級機構共同）,二冠心病的社區(qū)管理1．建立登記制度建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見

19、附錄）2．建立隨訪制度（1）    冠心病患者的治療方案確定后，應進行長期隨訪。（2）    不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險組患者應1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應至少1個月隨訪一次。（3）    與患者預約下次復診時間,1、非藥物治療/干預,糾正不良飲食習慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖

20、尿病的發(fā)病 康復治療,三冠心病的社區(qū)干預,2、藥物治療 /干預,阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 Β受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類,冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：Β受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉,冠心病的社區(qū)預防與轉診,冠心病的一級預防 冠心病的一級預防——即對危險因素的干預。,,冠心

21、病的二級預防 冠心病的二級預防是指對冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。,,冠心病的三級預防：主要針對后期的冠心病患者進行合理、適當?shù)目祻椭委煷胧?，預防嚴重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復指導，堅持服藥，定期復查。,冠心病人的雙向轉診 （技術路徑 ）,1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉診：社區(qū) 到 專科1）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死

22、； 2）、聽到雜音，可疑主動脈狹窄；3）、需作運動試驗檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿??；5）、每半年一次的?？齐S訪；6）、治療無效或效果不佳；7）、進行病人個體管理時出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉診。,,1、疑似冠心病病人的轉診：社區(qū) ?？?1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)

23、定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進一步確診 ；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽性家族史和/或有多種高危因素,,?？频缴鐓^(qū),,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社區(qū)康復,一、 冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪,,二、心功能的康復出院后首先由全科醫(yī)師進行心功能的評價（NY分級），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導下逐漸增加活動量。,,三、心理的康復,,四、&#

24、160;    改變不良行為出院后首先進行冠心病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡等。,附錄（一）,流程圖,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,問診查體ECG等,,,,心血管?？疲ㄩT診或病房）,,低危組,高危組,,,1-2個月隨訪一次,1個月隨訪一次,,,冠心病二、三級預防非藥物和藥物治療,,,冠心病病人,建立健康檔案并進行登記,不穩(wěn)定心絞痛,穩(wěn)定心

25、絞痛,疑似ACS的病人,12導聯(lián)的心電圖,ST段抬高,,ST段下降或動態(tài)T波改變,正?；驘o變化,,,,,20-30分鐘后再做心電圖,懷疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護車（開放靜脈通道）,懷疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護車（開放靜脈通道）,,,,有變化,無變化,,,隨診,,相應處理同左,,社區(qū)管理路徑,附錄（二）,1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑,2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （1）建立或填

26、寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時把轉診單歸檔（3）制定相應的治療計劃和危險因素干預計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級預防性治療計劃（ABC用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；（7）必要時可轉診（見轉診路徑）,謝謝,歡迎參加12月8日到12月11日的《中美全科醫(yī)學高級論壇》（地點：

27、首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院）,冠心病社區(qū)防治建議,首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院杜雪平,前言,冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴重影響著人民群眾的身體健康和生命質量，國內外實踐經驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。,,在社區(qū)衛(wèi)生服務機構，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。,,目前，社區(qū)衛(wèi)生服務機構尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務機

28、構對冠心病人的有效管理。,冠心病的分型與診斷,,,關于冠心病的診斷問題目前冠心病診斷的“金標準”雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機構鑒別診斷的重要性很大。,心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。 （一）穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。 （二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。,急性冠脈綜合征(

29、acute coronary syndrome，ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。,冠心病的輔助檢查,心電圖（ECG） /社區(qū)站動態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務中心心電圖運動負荷試驗超聲心動圖放射性核素心臟顯像 冠狀動脈造影術,,社區(qū)衛(wèi)生服務指導中心,冠心病的社區(qū)治療,一． 

30、       冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應讓冠心病患者掌握以下知識：1．什么是冠心病？2．冠心病的危險因素有哪些？3．冠心病的主要癥狀4．冠心病的危害：,5．冠心病的治療方案有：（1）    提倡用改善生活方式來預防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)）（2）    藥物治療（社區(qū)）（3）  

31、  介入治療（上級機構）（4）    手術治療（上級機構）（5）    心理教育（社區(qū)與上級機構共同）,二冠心病的社區(qū)管理1．建立登記制度建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2．建立隨訪制度（1）    冠心病患者的治療方案確定后，應進行長期隨訪。（2）    不穩(wěn)定心絞

32、痛患者出院后，低危險組患者應1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應至少1個月隨訪一次。（3）    與患者預約下次復診時間,1、非藥物治療/干預,糾正不良飲食習慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復治療,三冠心病的社區(qū)干預,2、藥物治療 /干預,阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 Β受體阻

33、滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類,冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：Β受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉,冠心病的社區(qū)預防與轉診,冠心病的一級預防 冠心病的一級預防——即對危險因素的干預。,,冠心病的二級預防 冠心病的二級預防是指對冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。,,冠心病的三級

34、預防：主要針對后期的冠心病患者進行合理、適當?shù)目祻椭委煷胧?，預防嚴重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復指導，堅持服藥，定期復查。,冠心病人的雙向轉診 （技術路徑 ）,1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉診：社區(qū) 到 專科1）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2）、聽到雜音，可疑主動脈狹窄；3）、需作運動試驗檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿?。?）、每半年一次的專科隨訪；6）、治療無效或效果不

35、佳；7）、進行病人個體管理時出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉診。,,1、疑似冠心病病人的轉診：社區(qū) ?？?1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進一步確診 ；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽性家族史和/或有多種高危因素,,?？频缴鐓^(qū),,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心

36、病人的社區(qū)康復,一、 冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪,,二、心功能的康復出院后首先由全科醫(yī)師進行心功能的評價（NY分級），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導下逐漸增加活動量。,,三、心理的康復,,四、     改變不良行為出院后首先進行冠心病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡

37、等。,附錄（一）,流程圖,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,問診查體ECG等,,,,心血管專科（門診或病房）,,低危組,高危組,,,1-2個月隨訪一次,1個月隨訪一次,,,冠心病二、三級預防非藥物和藥物治療,,,冠心病病人,建立健康檔案并進行登記,不穩(wěn)定心絞痛,穩(wěn)定心絞痛,疑似ACS的病人,12導聯(lián)的心電圖,ST段抬高,,ST段下降或動態(tài)T波改變,正?；驘o變化,,,,,20-30分鐘后再做心電圖,懷疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspiri

38、n/肝素并叫救護車（開放靜脈通道）,懷疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護車（開放靜脈通道）,,,,有變化,無變化,,,隨診,,相應處理同左,,社區(qū)管理路徑,附錄（二）,1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑,2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到專科就診的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時把轉診單歸檔（3）制定相應的治療計劃和危險因素干預計劃（吸煙、高膽固醇、高