先心病的介入治療-適應(yīng)癥及病例選擇

1、,先心病的介入治療 ——適應(yīng)癥及病例選擇,,單位：由Julia制作時(shí)間：2018年5月27日,,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),房間隔缺損封堵術(shù),室間隔缺損封堵術(shù),經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù),發(fā)展歷史,,,,1982年Kan首先應(yīng)用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管對(duì)先天性PS進(jìn)行經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)(PBPV)。,1984年Lababidi報(bào)告經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（PBAV）治療先天性主動(dòng)脈

2、瓣狹窄。,80年代中期國(guó)內(nèi)廣泛開展。,,,,,,,,經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù),典型單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄。肺動(dòng)脈跨瓣壓差30mmHg，合并心電圖/超聲心動(dòng)圖/X-線胸片顯示右心室肥大，行右心室造影可見(jiàn)瓣膜狹窄射流征。新生兒重癥肺動(dòng)脈狹窄重癥肺動(dòng)脈瓣狹窄并房缺/室缺/動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,4,,相對(duì)的適應(yīng)癥,,,經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù),肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張前后,成功標(biāo)準(zhǔn)：,,跨瓣壓差下降>50%。,療效：,文獻(xiàn)報(bào)道療效顯著，肺動(dòng)脈跨瓣壓可

3、下降75%以上。,經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù),,,明確適應(yīng)證典型主動(dòng)脈瓣狹窄,心輸出量正常時(shí)經(jīng)導(dǎo)管檢查跨主動(dòng)脈瓣壓差≥50 mmHg ,無(wú)或僅輕度主動(dòng)脈瓣返流。相對(duì)適應(yīng)證重癥新生兒主動(dòng)脈瓣狹窄；隔膜型主動(dòng)脈瓣下狹窄。,主動(dòng)脈瓣狹窄伴中度以上主動(dòng)脈瓣返流；發(fā)育不良型主動(dòng)脈瓣狹窄；纖維肌性或管道樣主動(dòng)脈瓣下狹窄；單純主動(dòng)脈瓣上狹窄。,適應(yīng)癥,非適應(yīng)癥,,,,成功標(biāo)準(zhǔn)：,,主動(dòng)脈瓣壓差下降≥50％。,療效評(píng)價(jià)：,即刻療效：與外科手

4、術(shù)切開相當(dāng)；長(zhǎng)期隨訪：與PBPV不同，再狹窄率高，生存率未改善。,經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù),經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù),,獲得性或先天性二尖瓣狹窄瓣口面積<1.5cm2Wilkins超聲積分≤8分二尖瓣狹窄合并重度肺動(dòng)脈高壓不宜外科手術(shù)者二尖瓣狹窄合并妊娠者二尖瓣狹窄合并房顫者經(jīng)食道超聲證實(shí)無(wú)左房血栓者PBMV/二尖瓣外科分離術(shù)后再狹窄二尖瓣狹窄合并其他可行介入治療的先天性心臟病如房間隔缺損,適應(yīng)癥,,PBMV的病例選

5、擇,妊娠合并二尖瓣狹窄,,,經(jīng)皮球囊血管成形術(shù),主動(dòng)脈縮窄球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)主要用于主動(dòng)脈縮窄外科手術(shù)后再狹窄,1,2,PTA,,,,肺動(dòng)脈分支狹窄球囊血管成形術(shù) 一般選擇球囊直徑為肺動(dòng)脈分支狹窄直徑的3～4倍。成功的標(biāo)準(zhǔn)跨狹窄部收縮壓差較術(shù)前降低≥50％。肺動(dòng)脈分支狹窄的球囊擴(kuò)張術(shù)成功率低，并發(fā)癥多，危險(xiǎn)性大。,經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù)：,,可提高成功率，減少并發(fā)癥；減少術(shù)后再狹窄發(fā)生率；主要用于肺動(dòng)脈狹窄，外科術(shù)后的血管狹窄

6、，與球囊擴(kuò)張成形術(shù)結(jié)合應(yīng)用，可明顯減少并發(fā)癥。,經(jīng)導(dǎo)管血管堵塞術(shù)：,適用病種：血管瘤；動(dòng)靜脈畸形；動(dòng)靜脈瘺如先天性肺動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)靜脈瘺；系統(tǒng)循環(huán)—肺血管側(cè)支循環(huán)；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；外科姑息分流術(shù)后。,經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù)/經(jīng)導(dǎo)管血管堵塞術(shù),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),,,,,,,歷史回顧,,,C,,Porstmann法,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),Sideris房缺封堵法,,彈簧圈封堵法,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),Amplat

7、zer封堵法,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),Amplatzer 法左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA ;PDA 最窄直徑≥2.0 mm;年齡:通?！? 個(gè)月,體重≥4 kg。外科術(shù)后殘余分流。提示: ≥14 mm 的PDA , 其操作困難,成功率低,并發(fā)癥多,應(yīng)慎重。彈簧栓子法左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA ;PDA 最窄直徑(單個(gè)Cook 栓子≤2.0 mm;單個(gè)pfm 栓子≤3mm) 年齡:通常≥6

8、個(gè)月,體重≥4 kg。外科術(shù)后殘余分流。,適應(yīng)癥,,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),PDA的危害發(fā)育遲緩頻發(fā)呼吸道感染致肺不張、肺氣腫心臟增大、心力衰竭不可逆肺動(dòng)脈高壓細(xì)菌性動(dòng)脈內(nèi)膜炎動(dòng)脈導(dǎo)管嚴(yán)重鈣化，手術(shù)難度增加縮短壽命—未經(jīng)治療平均壽命僅40歲病例選擇方面可一旦診斷成立，即可不計(jì)年齡盡早治療。,關(guān)于適應(yīng)癥進(jìn)一步說(shuō)明,,Amplatzer 法依賴PDA 存在的心臟畸形 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓并已導(dǎo)致右向左分流 敗血癥,封堵術(shù)前1

9、 個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)重感染彈簧栓子法窗型PDA余同上,禁忌癥,封堵器：,,導(dǎo)管及其他配套器械：,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)（器械）,術(shù)中造影：,,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),療效評(píng)價(jià)：,,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),彈簧圈技術(shù)技術(shù)成功率：94.7%殘余分流即刻：36.2%術(shù)后24-48小時(shí)：17.7%術(shù)后1年：4.3%Amplatzer技術(shù)技術(shù)成功率：98.9%殘余分流即刻：34.9%術(shù)后24-48小時(shí)：12.3%術(shù)后6個(gè)月：0.2%

10、,房間隔缺損封堵術(shù),Amplatzer封堵器：是由高彈性鎳鈦合金絲編織的雙面盤狀結(jié)構(gòu)，連接兩個(gè)盤片的中央 部分呈圓柱形，盤片的直徑比中央的圓柱部分大14mm。在盤片和圓柱部分縫有聚脂片。,,房間隔缺損封堵術(shù),,房間隔缺損封堵術(shù),禁忌癥,,,適應(yīng)癥,,麻醉 年長(zhǎng)兒及成人－局麻，小兒－靜脈復(fù)合麻醉。 穿刺股靜脈。全身肝素化(100U／kg) 。將端孔導(dǎo)管送至左上肺靜脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管插入0.035inchX300cm導(dǎo)引鋼絲至左上肺靜脈

11、。 送入與封堵器相適應(yīng)的長(zhǎng)鞘至左心房中部。 生理鹽水浸濕封堵器，將輸送鋼絲通過(guò)負(fù)載導(dǎo)管，與封堵器的螺絲口旋接，封堵器完全浸在肝素鹽水中，回拉推送鋼絲，使封堵器裝入負(fù)載導(dǎo)管內(nèi)。經(jīng)長(zhǎng)鞘管將封堵器送至左心房，在透視和超聲引導(dǎo)下釋放。 撤除長(zhǎng)鞘及所有導(dǎo)管，壓迫止血。,操作方法,,房間隔缺損封堵術(shù),房間隔缺損封堵術(shù),,房缺介入封堵模式圖,房間隔缺損封堵術(shù),,房間隔缺損封堵術(shù),,房間隔缺損封堵術(shù),,房間隔缺損封堵術(shù),療效評(píng)價(jià),,室間隔缺損封

12、堵術(shù),,室間隔缺損封堵術(shù),發(fā)病率先心病占出生嬰兒的8‰室間隔缺損占先心病25%~50%，居第一位。病理解剖膜部缺損（78%）：?jiǎn)渭兡げ?；膜周部（向流出道延伸，向流入道延伸，向肌部延伸）。漏斗部缺損：（流出道缺損、嵴上缺損、干下缺損、） 占20%左右。肌部缺損： 占2%左右,多數(shù)呈篩孔狀。,,,,,,,,,室間隔缺損,,,,室間隔缺損封堵術(shù),33,,室間隔缺損封堵術(shù),34,,Amplatzer室缺封堵器：由鎳鈦合金絲(0.0

13、1mm)編織成管狀，經(jīng)熱處理定型成雙盤狀，兩盤片中間的腰部為圓柱形。其他結(jié)構(gòu)與房間隔缺損封堵器基本相同。封堵器可通過(guò)6F~8F鞘管輸送。,,室間隔缺損封堵術(shù),,室間隔缺損封堵術(shù),禁忌癥,,,適應(yīng)癥,室間隔缺損封堵術(shù),B,,C,D,F,G,H,A,E,行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查,左心室造影,測(cè)量缺損的大小,靜脈的軌道鋼絲,輸送導(dǎo)管到位,封堵器到位,建立經(jīng)股動(dòng)脈—左心室—室缺 —右心室—右心房—股,穿刺股動(dòng)脈、靜脈,操作步驟,,撤管,室間隔缺損封