姜備海從指南、循證實(shí)驗(yàn)到臨床氯吡格雷應(yīng)用解讀

1、從指南、循證實(shí)驗(yàn)到臨床-氯吡格雷應(yīng)用解讀,浚縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 姜備海,病史,劉XX, 男 64歲，住院號(hào)：352708 以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力并進(jìn)行性加重伴不能言語(yǔ)5小時(shí)”于2013.03.21入院， 現(xiàn)病史：患者于2013.03 .20 夜間10點(diǎn)休息，第二天早晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，上肢抬舉費(fèi)力，下肢行路右偏，無(wú)頭痛、頭暈、視物

2、旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、耳鳴、惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、心悸、呼吸困難，無(wú)肢體抽搐及大小便失禁，未作特殊處理，患者吃早飯時(shí)出現(xiàn)持物不穩(wěn)，為進(jìn)一步治療入院，途中出現(xiàn)不能言語(yǔ)，右側(cè)上下肢全癱。,病史,既往史；發(fā)現(xiàn)高血壓病5年，未正規(guī)治療，血壓控制不詳，冠心病史5年，未正規(guī)治療。發(fā)現(xiàn)糖尿病5月，未治療，血糖控制不詳。無(wú)煙酒等不良嗜好。,體格檢查,入院查體：T:37℃ P:80次/分 R:20次/分 血壓:左142/87右143/94mmHg，心率80

3、次/分，未聞及早搏。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，精神差，混合性失語(yǔ)，查體不配合，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性。NIHSS：12分,實(shí)驗(yàn)室檢查,入院血糖14.9mmol/L,血常規(guī)：白細(xì)胞：11.55×109/L，中性10.60×109/L，尿常規(guī)：葡糖糖+3，蛋白+1，總膽固醇5.89mmol/L，C反應(yīng)蛋白24.38%，糖化血紅蛋白7.9。心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性早搏。,影像檢查,頭顱CT：多

4、發(fā)腔梗。頭顱MRA+MRI：左側(cè)額葉大面積腦梗塞，橋腦、雙側(cè)腦室體旁及左側(cè)頂葉多發(fā)梗塞或缺血灶，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段局部狹窄，左側(cè)大腦中動(dòng)脈及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞或重度狹窄，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈多發(fā)狹窄,MRI,MRA,MRA,入院診斷,初步診斷：腦梗塞 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) CISS分型大動(dòng)脈粥樣硬化性 低灌注/血栓清除能力下降

5、 大腦前動(dòng)脈狹窄不伴梗死 左頸內(nèi)動(dòng)脈（重度狹窄） 動(dòng)脈粥樣硬化性 高血壓病1級(jí) 冠心病,ESSEN卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）,入院治療,氯吡格雷： 75mg qd阿托伐他汀 ；20mg qd停用降壓藥物胰島素控制血糖12u 8u皮下羥乙基淀粉；500ml IVgtt qd一般治療治療的循征依據(jù)？,CAPR

6、IE-研究設(shè)計(jì),平均隨訪時(shí)間: 1.9年,,,符合入選標(biāo)準(zhǔn)的人群,1周 ≤ 缺血性卒中 ≤ 6 月 心梗 ≤ 35 天 已確診的 外周動(dòng)脈病,氯吡格雷組75mg/天 n=9599,第一天,,36個(gè)月,36個(gè)月,第一天,,阿司匹林組325mg/天 n=9586,R,前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì),主要終點(diǎn)：缺血性卒中、心?；蜓苄运劳?。,,,CAPRIE Steering Committee. Lanc

7、et.1996;348:1329-39,CAPRIE是一項(xiàng)劃時(shí)代的里程碑研究，使動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病的二級(jí)預(yù)防進(jìn)入了一個(gè)新階段，也大力推進(jìn)了全球卒中防治的進(jìn)程。,,C A P R I E樣隊(duì)列研究結(jié)果,氯吡格雷與阿司林預(yù)防缺血性事件比較（Clopidogrel VersusAspirin in Patients at Risk of IschemicEve nts，CA PRIE）研究顯示，與阿司匹林單藥比較，在缺血性卒中人群中單

8、獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷可額外降低8 %的卒中復(fù)發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于伴有多種危險(xiǎn)因素、更高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，心肌梗死、周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾病、糖尿病、高膽固醇血癥的患者，氯吡格雷單藥和阿司匹林比較顯示出更多的獲益更多的優(yōu)勢(shì)。C A P R I E是最具代表性的顯示氯吡格雷單用優(yōu)于阿司匹林的試驗(yàn)，該試驗(yàn)納入19 185癥狀性血管事件患者人群（包括M I、PA D或缺血性卒中），平均隨訪1.91年，結(jié)果顯示單用氯吡格雷（75 m g/d）在預(yù)防聯(lián)合血管性

9、結(jié)局事件（包括缺血性卒中、MI或血管性死亡）方面顯著優(yōu)于阿司匹林（325 m g/d），氯吡格雷組較阿司匹林組總體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低8.7%（P =0.043）,C A P R I E樣隊(duì)列p o s t- h o c亞組分析,C A P R I E的另一項(xiàng)p o s t- h o c亞組分析了4496例有嚴(yán)重缺血事件即卒中或MI的患者（占全部CAPRIE研究病人的23.4%）后發(fā)現(xiàn)，與阿司匹林相比較氯吡格雷在隨訪3年內(nèi)使MI、卒中或血管性死

10、亡的R R R 降低14 .9 %，A R降低3.4%（P =0.045），顯示了在具有更高危心腦血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性動(dòng)脈粥樣患者氯吡格雷具有明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，合并糖尿病患者，與阿司匹林比較氯吡格雷使MI、卒中事件和血管性死亡的R R R 降低11.9 % （P=0.042），也顯示了更明顯的優(yōu)勢(shì)。這提示在更高危的癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成患者，單用阿司匹林預(yù)防血管事件是有局限性的。,RRR: 17.1 % (95% CI: 4.4%

11、～28.1%)P=0.01,,,,,,,,Primary Outcome Event Rate (%),0,2,4,6,8,10,,,,,,,,Months Since Randomization,0,6,12,18,24,30,氯吡格雷75mg + ASA,安慰劑 + ASA,N=9,478,* Post hoc analysis.,,,8.8%,7.3%,對(duì)于高危人群，雙重抗血小板治療有顯著獲益*“CAPRIE樣隊(duì)列”,卒中風(fēng)險(xiǎn)

12、分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用—— Essen評(píng)分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基于CAPRIE卒中亞組開(kāi)發(fā)的卒中預(yù)測(cè)模型,阿司匹林＋氯吡格雷,氯吡格雷,阿司匹林

13、或氯吡格雷,阿司匹林,腦動(dòng)脈支架或其他血管成形術(shù)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件,缺血性卒中或TIA，伴有(1)動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄(2)有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙,其他缺血性卒中或TIA,只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）,中危,中度高危,高危,極高危,根據(jù)臨床個(gè)體化分層選擇抗血小板藥物,治療方案,臨床描述,危險(xiǎn)分層,ESSEN評(píng)分的應(yīng)用,,,,高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％,中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％,氯吡格雷7

14、5mg/d,阿司匹林50-325mg/d,ESSEN?3分的高?；颊?，預(yù)防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評(píng)分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入卒中高危：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周?chē)懿?易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,★,★,卒中事件

15、率/年(%),中國(guó)權(quán)威卒中指南高級(jí)別推薦：氯吡格雷是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防首選藥物,,2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南,1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);

16、有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著(I,A),2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓指南推薦：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林,,2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南,對(duì)非心源性缺血性卒中患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格

17、雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S,卒中二級(jí)預(yù)防有效性試驗(yàn)（PRo F E S S，P reve ntio n Re gi m e n forEffectively Avoiding Second Strokes）研究-20

18、08發(fā)表,結(jié)論；在預(yù)設(shè)的亞組和Post hoc分析中，大動(dòng)脈粥樣硬化亞型組顯示 氯吡格雷優(yōu)于復(fù)方制劑組的趨勢(shì)，小血管組則顯示出復(fù)方制劑組更有效的趨勢(shì)，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往有卒中或TIA病史的患者中，阿司匹林與緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑組顯示更有效的趨勢(shì)，而在伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病人群中，氯吡格雷組則顯示優(yōu)于復(fù)方制劑組，但差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中國(guó)人群似乎顯示氯吡格雷更有效，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于合并多血管床事件或多種危險(xiǎn)因素的

19、高危卒中患者，應(yīng)該考慮使用氯吡格雷，必要時(shí)可以謹(jǐn)慎地聯(lián)用阿司匹林，并嚴(yán)密觀察出血的風(fēng)險(xiǎn)。,ASA和ESO指南對(duì)非心源性卒中（大動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和隱匿性）抗血小板藥物的推薦原則,氯吡格雷ASA指南推薦氯吡格雷可作為二級(jí)預(yù)防一線和初始治療藥物；可考慮應(yīng)用氯吡格雷替代阿司匹林單用，特別是對(duì)于不能耐受阿司匹林的患者 ESO指南推薦氯吡格雷可作為二級(jí)預(yù)防一線和初始治療藥物；對(duì)于高危人群如既往卒中、周?chē)芗膊?、癥狀性冠脈疾病或糖

20、尿病患者，氯吡格雷較阿司匹林可能更有效,出院情況,神志清，精神差，不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，下肢肌力IV級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性。 NIHSS：4分,出院診斷,腦梗塞 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 大動(dòng)脈粥樣硬化性 低灌注/血栓清除能力下降 入腦前動(dòng)脈狹窄不伴梗死 左頸內(nèi)動(dòng)脈（重度狹窄）

21、 動(dòng)脈粥樣硬化性 高血壓病1級(jí) 冠心病,出院醫(yī)囑,氯吡格雷： 75mg qd阿托伐他汀 ；20mg qd胰島素； 12u 8u皮下卡托普利： 12.5mg tid定期復(fù)查,病例2,年齡： 68歲性別： ? 男 □女主訴：左側(cè)肢體無(wú)力2天現(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，活動(dòng)尚可，伴頭暈，無(wú)惡心、嘔吐 ，休息后緩解

22、，遂至當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院急查頭MRI未見(jiàn)異常 ，按“腦梗死”靜脈藥物治療。1天前左側(cè)肢體無(wú)力進(jìn)行性加重，伴精神差，左上肢上抬無(wú)力，走路不穩(wěn)，無(wú)頭痛 、嘔吐。,系統(tǒng)回顧,10余年前患糖尿病，長(zhǎng)期服藥（糖尿病醫(yī)院，降糖膠囊），平時(shí)空腹血糖7-10mmol/L。8年前患腦梗死 口服阿司匹林腸溶片治療，間斷服藥無(wú)冠心病、高血壓史 無(wú)外傷史20支/日，20余年,入院查體：,T 36.8℃，P 76次/分，R 19次/分，BP120/80mmHg

23、。神清，左側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左上肢肌力Ⅱ級(jí)，左手握力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)；右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌張力低。左側(cè)偏身痛覺(jué)減退。左側(cè)腱反射減弱，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性,NIHSS評(píng)分5分,DWI,DWI,MRA,,入院實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查WBC7.1×109，中性 64.9%，PLT 201×109總膽固醇 5.46mmol/L，TG2.44mmol/L，HDL 1.33mmol/L，L

24、DL2.99mmol/L，尿素 4.2mmol/L，肌酐 49umol/L空腹血糖10.68mmol/L、餐后兩小時(shí)血糖18.1mmol/L、HbA1c12%、尿微量蛋白35mg/L。同型半胱氨酸 15.1umol/L CRP 16.0㎎/L,檢查結(jié)果,尿常規(guī)：蛋白陰性，尿糖+++心電圖：心率76次/分，竇性心律，正常范圍心臟彩超結(jié)果陰性,診斷,診斷:1.腦梗死CISS分型：大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、微栓

25、子清除率低下2.2型糖尿病3.混合性高脂血癥,ESSEN卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）,治療經(jīng)過(guò)一急性期治療,入院后給予1.抗血小板：氯吡格雷片75mg/d，阿司匹林300mg qd2.低灌注：羥乙基淀粉40氯化鈉擴(kuò)容3調(diào)整血脂：阿托伐他汀鈣片20mg/D4抗自由基：依達(dá)拉奉5活血化瘀類(lèi)6.控制血糖：胰島素,治療的循征依據(jù)？,氯吡格雷和阿司匹林用于減少有癥狀頸動(dòng)脈狹窄栓子試驗(yàn)（ CARESS 2005）,CARESS隨機(jī)對(duì)照

26、預(yù)試驗(yàn)（n=107）3個(gè)月內(nèi)癥狀性（靶血管范圍內(nèi)卒中或TI A事件）頸動(dòng)脈狹窄（≥50 %）患者人群聯(lián)合氯吡格雷（首日首劑300 m g，繼之75 mg/d）合用阿司匹林（75 mg/d）組；單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林（75 mg/d）組；療程為7 d7 d的微栓子監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率：聯(lián)合治療組43.8 %，阿司匹林組72.7 %，R R降低39.8 %（95%CI 13.8～58.0，P =0.0046）；TIA或缺血性卒中事件率:聯(lián)合治

27、療組5例（9.8%），阿司匹林組12例（21.4%），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異二組出血性事件（包括威脅生命、嚴(yán)重的或輕度）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,CLAIR研究[氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對(duì)有大動(dòng)脈狹窄和微栓子信號(hào)的急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者減少梗死療效比較 2009,是一項(xiàng)在亞洲人群中進(jìn)行的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，比較了氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與單用阿司匹林相比，對(duì)有腦動(dòng)脈或頸動(dòng)脈狹窄并經(jīng)TCD檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MES的

28、急性腦卒中或TIA患者的療效。結(jié)果顯示，治療后第二天，氯吡格雷+阿司匹林組和阿司匹林單藥組的MES陽(yáng)性率分別為31.1%和54%，相對(duì)危險(xiǎn)降低42.4%（95%CI4.6~65.5，P=0.025）。治療后第七天，聯(lián)合治療組與單藥組的MES陽(yáng)性率分別為23.3%和51%，相對(duì)危險(xiǎn)率降低54.4% （95%CI6.4~75.1，P=0.006）。并且聯(lián)合治療組的MES數(shù)量明顯低于單藥組。CLAIR研究與CARESS研究結(jié)論一致，提示對(duì)于存

29、在癥狀性大動(dòng)脈狹窄的患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較阿司匹林單藥治療能更有效預(yù)防急性期栓塞的發(fā)生。,,2005 年CARESS 試驗(yàn)及2009 年CLAIR 研究已表明對(duì)伴有癥狀性頸內(nèi)狹窄或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的急性腦梗死患者聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療7d 較單用阿司匹林可以更有效的減少微栓子信號(hào)和7d 內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，這說(shuō)明了雙重抗血小板治療具有更強(qiáng)的抗栓作用。,其作用機(jī)制可能為: 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療與單用阿司匹林治療相比

30、，具有更強(qiáng)的抗栓作用，可以明顯地抑制由ADP、凝血酵素和膠原誘導(dǎo)的血小板的活化，能明顯抑制血小板白細(xì)胞聚集體( PLA) 形成及降低血小板聚集作用; 而單用阿司匹林只能抑制TXA2 途徑引起的血小板活化，不能抑制其他途徑，如凝血酶、PAF 和ADP 等誘導(dǎo)的血小板活化。因此阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療具有更強(qiáng)的抗血栓形成、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊用，進(jìn)而降低進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生。雙重抗血小板治療和單用阿司匹林治療均有出血等并發(fā)癥發(fā)生的

31、風(fēng)險(xiǎn)，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雙重抗血小板治療2w 安全。綜上所述，急性腦梗死患者聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷治療能降低大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者進(jìn)展性缺血性腦卒中發(fā)生; 雙重抗血小板治療2w 安全有效，未明顯增加副作用，對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者獲益較大,MATCH研究近期有TIA或缺血性腦卒中的高?；颊呤褂冒⑺酒チ郑冗粮窭着c氯吡格雷單藥治療的對(duì)照研究,雖然二級(jí)預(yù)防的MATCH研究顯示聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷顯著增加包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的

32、嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn), 但其亞組分析發(fā)現(xiàn)其出血風(fēng)險(xiǎn)的增加發(fā)生在聯(lián)合用藥3個(gè)月之后, 而入選時(shí)間 1月亞組的趨勢(shì)。因而帶來(lái)新的假設(shè): 對(duì)于缺血性卒中或TIA患者, 如果其出血風(fēng)險(xiǎn)較小(例如小卒中) , 早期而短時(shí)程的聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷有進(jìn)一步提高療效而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可能性。,43,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療,不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物 ( I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或

33、近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林( I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),CARESS和CLAIR研究，為卒中急性期短期應(yīng)用抗血小板聯(lián)合治療急性冠脈綜合癥近期有支架成形術(shù)的患者外添新證據(jù)！,出院查體：,BP120/80mmHg。神清，語(yǔ)利，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左上肢肌力Ⅳ級(jí)，左手握力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅴ級(jí)；右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌張力低。左側(cè)深淺感覺(jué)正常。左側(cè)腱反射減弱，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性,NIHSS評(píng)分1分,,由于

34、２種藥物作用機(jī)制不同，阿司匹林的抑制作用主要是抑制血小板的釋放反應(yīng)和聚集反應(yīng)，從而起到改善微循環(huán)、改善血液流變學(xué)、降低血漿黏度，起到抗血栓形成作用。而氯吡格雷選擇性地抑制二磷酸腺苷與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ復(fù)合物的活化，因而抑制血小板的聚集聯(lián)用時(shí)，可以作用于血小板凝集的多個(gè)環(huán)節(jié)，更大程度地抑制血小板的凝集，減輕各種原因引起的血管內(nèi)皮損傷，顯著降低新的缺血發(fā)生率,結(jié)語(yǔ)-抗血小板應(yīng)

35、個(gè)體化,對(duì)于相對(duì)低危人群的一級(jí)預(yù)防，阿司匹林是唯一的選擇。持續(xù)和長(zhǎng)期的抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。與安慰劑相比，阿司匹林可使缺血事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低13%；與阿司匹林直接相比，氯吡格雷可進(jìn)一步減少 8.7%的缺血事件復(fù)發(fā)。在二級(jí)預(yù)防中，對(duì)于既往有缺血性事件病史或合并糖尿病及其他危險(xiǎn)因素的高?；颊撸冗粮窭椎男Ч赡芨?。 考慮到 血管事件 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不同，在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層個(gè)體化使用抗血小板藥。在二級(jí)預(yù)防中，對(duì)于發(fā)生過(guò)血管事