心包疾病超聲

1、第二章 心臟及大血管第四節(jié) 后天獲得性心臟病五、心包疾病,教學(xué)目的,掌握心包積液、縮窄性心包炎的臨床與病理、超聲表現(xiàn)及鑒別診斷了解心包腫瘤的的臨床與病理、超聲表現(xiàn)及鑒別診斷,超聲解剖,,左室長(zhǎng)軸切面 1：臟層心包；2：壁層心包；LA：左房；LV：左室；AO：主動(dòng)脈；RV：右室；PE：心包積液,,左室短軸切面 1：臟層心包；2：壁層心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包積液,,心尖四腔心切面 1：臟層心包；2：壁層

2、心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包積液,心包積液,超聲表現(xiàn),微量心包積液,2. 少量心包積液,,,3. 中量心包積液,,,4. 大量心包積液,,,,,,,,,,局限性心包積液,,縮窄性心包炎,,,,,,,,,,心包腫瘤,,,病例分析,病例 1,患者女性，37歲。二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)后半個(gè)月，心悸、氣短1天多。患者半月前因風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換及三尖瓣成形術(shù)，痊愈后出院。1天前突發(fā)心悸、氣短

3、復(fù)入院。入院查體:體溫36℃，呼吸40次/min，血壓70/40mmHg，精神差，前傾坐位喘狀；頸靜脈怒張，Ewalt征陽(yáng)性，雙肺呼吸音低，未聞明顯啰音；心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)低鈍，心尖部聞人工機(jī)械瓣啟閉音；腹平軟，移動(dòng)濁音陰性，雙下肢無(wú)明顯浮腫,超聲檢查圖像,a. 胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面顯示心包腔內(nèi)大量液性暗區(qū)（PE），心臟漂浮在積液內(nèi)，擺動(dòng)征陽(yáng)性；S：聲影,,b. 胸骨旁心尖切面顯示左房極度擴(kuò)大，心包腔內(nèi)大量液性暗區(qū)（PE），其內(nèi)可見(jiàn)

4、纖維條索回聲；心臟擺動(dòng)征陽(yáng)性,,c. 胸骨旁心尖短軸切面顯示心尖部大量液性暗區(qū)（PE），其內(nèi)見(jiàn)纖維條索回聲，隨心臟擺動(dòng)心尖在積液內(nèi)閃現(xiàn),,d. 劍下雙房切面顯示左、右心房擴(kuò)大，心房外亦可見(jiàn)大量液性暗區(qū)（PE）,提問(wèn)與思考,1. 本例超聲提示診斷？2. 應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查及治療？,診斷思路,一般在超聲心動(dòng)圖檢查中，發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有液性暗區(qū)，首先明確是否存在病理性心包積液；如果積液量很少，僅于左室后壁后存在，深度小于3mm，舒張期消失，結(jié)

5、合臨床表現(xiàn)，可能基本為正常。對(duì)多于正常心包液量的積液，首先估計(jì)積液量，確定分布范圍，根據(jù)超聲i心動(dòng)圖征象并參考患者的癥狀、體征（如動(dòng)脈血壓降低、體靜脈壓增高、心動(dòng)過(guò)速、氣急、奇脈等)來(lái)推斷是否存在心包填塞,結(jié)果,1.超聲提示 大量心包積液，考慮心包填塞2.手術(shù)所見(jiàn) 心包積液引流術(shù)術(shù)中見(jiàn)心包腔內(nèi)大量淡黃色清亮積液，心包內(nèi)壓明顯增高，心包內(nèi)積液約1800ml,病例 2,患者男性，34歲。胸悶不適2個(gè)月余。患者2個(gè)多月前

6、不明原因發(fā)熱，體溫38℃左右，伴咳嗽；同時(shí)感腹脹、雙下肢浮腫，活動(dòng)受限；對(duì)癥處理后略有好轉(zhuǎn)。2個(gè)月后于當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病醫(yī)院行CT檢查示“縮窄性心包炎”。為進(jìn)一步治療收入院。自發(fā)病以來(lái)，納差、精神弱，尿少。入院查體：慢性病容，體溫36.8℃ ，呼吸30次/min，脈搏108次/min，.血壓100/70mmHg；雙肺清，無(wú)啰音；心界不大，心率108次/min，律齊，未聞明顯雜音；肝右鎖骨中線(xiàn)肋下約2cm，劍下約3cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢

7、明顯浮腫。胸部平片示右下肺感染、肺結(jié)核可能性大；心影僵直略大，右緣見(jiàn)雙弧影，與右膈面不清，左隔角鈍，心影內(nèi)末見(jiàn)異常鈣化影，結(jié)核性心包炎不除外。心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速，低電壓趨勢(shì)，ST-T改變,超聲檢查圖像,左室短軸切面顯示右室下壁及左室下、后壁心包明顯增厚，左室下、后壁后心包回聲明顯增強(qiáng),心尖四腔心切面顯示整個(gè)心包明顯增厚；由于少量包裹性心包積液，尤以左、右房壁增厚清晰,心尖左室二腔切面顯示左房、室心包增厚，回聲增強(qiáng)，以房室溝處為著

8、,心尖右心二腔切面顯示右室下壁及右房頂心包明顯增厚，心房頂部可見(jiàn)少量包裹積液,M型顯示左室后壁心包明顯增厚，回聲增強(qiáng)；箭頭所示室間隔“跳躍征”,提問(wèn)與思考 1. 本例超聲提示診斷？ 2. 應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？,診斷思路,患者有心包積液的病史和體循環(huán)靜脈淤血的體征，檢查中發(fā)現(xiàn)心包明顯增厚、回聲增強(qiáng)，尤以房室溝處增厚、鈣化顯著；心室腔縮小，形狀受壓變形而雙房明顯擴(kuò)大，典型的病例同時(shí)伴有室間隔的異常運(yùn)動(dòng)和呼吸性漂移，以及血流的呼吸

9、性變異時(shí)，應(yīng)考慮縮窄性心包炎,結(jié)果,1. 超聲提示 縮窄性心包炎 2. 手術(shù)所見(jiàn) 行心包剝脫術(shù)，術(shù)中見(jiàn)壁層心包普遍增厚，以升主動(dòng)脈、右房、右室處為著，達(dá)8mm，右室流出道、左室、心尖區(qū)心包厚約5mm，壁層及臟層心包粘連緊密，不易分離,病例 3,患者女性，54歲，半年前出現(xiàn)呼吸困難，心前區(qū)、上腹部悶脹，乏力，雙下肢水腫、無(wú)力。有2年樹(shù)酯接觸史。查體：血壓150/100mmHg，脈搏減弱；叩診濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，均為絕對(duì)

10、濁音區(qū)；觸診心尖搏動(dòng)弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及；聽(tīng)診心音低而遙遠(yuǎn)。心電圖：QRS波低電壓。X線(xiàn)胸片：心影向兩側(cè)增大，呈“燒瓶”形或“球”形，邊緣明確，肺部無(wú)明顯充血現(xiàn)象。心包穿刺抽取液體為橙黃色，有泡沫,超聲檢查圖像,,胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面顯示大量心包積液，箭頭所示大動(dòng)脈根部臟層心包附加實(shí)質(zhì)性回聲,胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面顯示大量心包積液，箭頭所示右室前壁臟層心包附加實(shí)質(zhì)性回聲,提問(wèn)與思考,1. 本例超聲提示診斷？2. 應(yīng)進(jìn)一步做

11、哪些檢查？,診斷思路,注意觀察心包腔內(nèi)是否存在團(tuán)塊樣回聲。如果心包腔內(nèi)有團(tuán)塊樣回聲附著且心壁有浸潤(rùn)，并存在有害物質(zhì)接觸史，或患者有明確惡性腫瘤病史，則應(yīng)考慮為心包腫瘤，確診需病理診斷,結(jié)果,1. 超聲提示 臟層心包附著腫物回聲， 大量心包積液2. 病理結(jié)果 心包間皮瘤,謝 謝,藝者的眼中，一切都是美的，因?yàn)樗J利的慧眼……能透入外型觸及其內(nèi)在的“真”。此“真”，也即是“美”。