感染專業(yè)醫(yī)師議抗菌藥物管理2017

1、,感染專業(yè)醫(yī)師 議 抗菌藥物管理楊 帆復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,本報告的邏輯起點,抗菌藥物濫用是專業(yè)知識不足和社會問題共同作用的結果；抗菌藥物濫用是短期、局部利益侵犯長期、社會利益；抗菌藥物管理主要是一個科學問題，行政強力介入是因為專業(yè)團隊無力解決制度問題和對抗各種利益力量；作為一個參與抗菌藥物管理的感染專業(yè)醫(yī)生，從較宏觀的角度談體會、思考；,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學管理；

2、優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；,成績,抗菌藥物合理應用得到空前重視；風氣扭轉；體系建立：醫(yī)院抗菌藥物系統監(jiān)測；全國抗菌藥物與耐藥監(jiān)測網；醫(yī)院多學科管理團隊；感染醫(yī)師、藥師培養(yǎng)和臨床微生物室建設得到重視；各種培訓項目（星火、烽火、監(jiān)測網、培元計劃）；,,來自2016年4月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網統計數據,抗菌藥物臨床應用監(jiān)測數據統計結果,門診處方抗菌藥物使用率中心成員醫(yī)院與全部入網醫(yī)院 2010年～2015年,5,,來自2016年

3、4月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網統計數據,抗菌藥物臨床應用監(jiān)測數據情況,住院患者抗菌藥物使用率中心成員醫(yī)院與全部入網醫(yī)院2010年～2015年,6,,來自2016年4月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網統計數據,抗菌藥物臨床應用監(jiān)測數據情況,7,中心成員醫(yī)院手術組和清潔切口手術預防用抗菌藥物2010年～2015年,,來自2016年抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網統計數據,抗菌藥物臨床應用監(jiān)測數據情況,中心成員單位抗菌藥物使用強度變化,,8,開始抗菌藥物臨床應

4、用專項整治活動,41.1%,統計結果,上海市藥品集中采購總量,林海，上海市醫(yī)學情報所，待發(fā)表資料,問題與挑戰(zhàn),抗菌藥物使用量下降更多源自預防用藥減少；治療性應用不合理仍極為多見；特殊使用級藥物用量不減反升！耐藥革蘭陰性菌傳播給控制抗菌藥使用帶來極大挑戰(zhàn)；經驗治療藥物選擇節(jié)節(jié)升高；使用量、醫(yī)療費用的大幅增長！如碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染治療方案：美羅培南2g q8h+替加環(huán)素100mg q12h（首劑加倍），每天5DDDs

5、；醫(yī)院之外毫無改觀；,例一：抗菌藥物的給藥方案,時間依賴性藥物（β內酰胺類）應一天多次給藥；已成定論并被傳播多年，知曉度高；但實際執(zhí)行極差；如何知行合一？臨床藥師大有可為：容易評判和干預；,例二：抗菌藥物使用強度,醫(yī)院、科室差異？甚至同學科病種差異；不同品種抗菌藥物DDD設定不合理：氟康唑200mg=1DDD；念珠菌感染用800mg=4DDD，改用卡泊芬凈？今后更多關注合理性？,例三：心內膜炎治療,草綠色鏈球菌心內膜

6、炎應選青霉素G或頭孢曲松聯合慶大霉素；眾多教學醫(yī)院心內、心外科醫(yī)生選萬古霉素，甚至聯合碳青霉烯類；不看本科常見病診治指南?。。?例四：頭孢菌素皮試,沒有科學依據：抗原不明，無統一方法和判斷標準；無循證醫(yī)學證據支持其期預測作用；陽性率遠高于實際過敏率；被原來越多推行，甚至寫入規(guī)章；這種典型的懶政行為危害巨大：嚴重縮窄患者選擇；抗菌藥物升級（碳青霉烯類、萬古）；大量人力、物力浪費；虛假安全感；藥事委員會行動起來！,,

7、中心成員單位部分重要抗菌藥物使用情況（碳青霉烯類）,抗菌藥物臨床應用監(jiān)測數據情況,來自2016年4月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網統計數據,自2010年以來碳青霉烯類藥物使用逐年遞增，各品種增幅在7.8%～26.9%尤其是2014年和2015年分別漲幅是26.9%和17.0%,,,中心成員單位部分重要抗菌藥物使用情況（碳青霉烯類）,抗菌藥物臨床應用監(jiān)測數據情況,來自2016年4月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網統計數據,16,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；

8、宗旨和策略；科學管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；,宗旨與策略,宗旨：合理用藥，減少濫用，阻遏耐藥；改進醫(yī)療質量與安全；安全、有效、經濟地治療患者；不是為了檢查、評比；策略：借助行政力量的推動；感控與抗菌藥管理并重；科學、務實，力爭長效；,抗菌藥物濫用與細菌耐藥惡性循環(huán),打破惡性循環(huán),抗菌藥物合理應用,改進院感防控措施,×,×,管理體系,多部門合作，各盡所長，分散壓力：醫(yī)務處；藥劑科；感染、

9、呼吸、ICU等專業(yè)醫(yī)師（后兩者非長遠之計）；院感科；信息科、質控部門；行政支持與專業(yè)決策；行政尊重、支持專業(yè)決定；專家不出餿主意，不誤導管理部門；,體系建設誤區(qū),單一部門獨攬；過多在意誰主導；專業(yè)管理人員能力與權力不匹配： 先能力，再權力！ You can， you up行政過于強勢；煩瑣哲學，文牘主義，形式主義（如分級管理中的所謂自動審核）；,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院

10、之外；,科學與政策依據,科學依據：《抗菌藥物臨床應用指導原則》是最高科學依據，但偏重原則而非具體臨床診治指南；各類感染的國、內外診治指南是重要參考，但要注意地區(qū)流行病學差異和指南質量問題；政策依據：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》具最高行政權威（規(guī)章）；各年度全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案；與《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等沖突的指南、臨床路徑均應修正；,改進方向,深度（形式-----內涵）：

11、行政辦法→科學（指導原則、臨床指南）；指標→合理（仍是漫漫長路）； 糾正錯誤認識、做法；優(yōu)化品種；減少特殊使用級藥物使用；廣度：二級、一級醫(yī)院、民營醫(yī)院；非中心城市、縣城和農村； 持久性（如何制度化、常態(tài)化）；,專業(yè)隊伍建設是關鍵,普及教育作用有限（不可能各專科醫(yī)生都精通感染病診治和抗菌藥物合理應用）；感染專業(yè)臨床醫(yī)師：目前多數從事肝炎等診治；從事細菌、真菌感染診治醫(yī)師嚴重缺乏；需要轉型，能力建設極為緊迫（培元計

12、劃）；其他專業(yè)醫(yī)生（呼吸、重癥等）負責全院感染病診治有不足；,細菌真菌感染診治培訓 (培元計劃),國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局委托；醫(yī)院管理研究所組織；理論（1周）和實踐（3-6個月）培訓；網站 http://peiyuan.org ；微信公眾號“培元計劃”；,27,對培元學員及其領導的期待,期待培元學員：如星火燎原，主動帶動本院、本地區(qū)提高；在感染病MDT、學術沙龍、專門微信群等期待學員所在醫(yī)院領導：了解本院參加培元理

13、論、實踐學習醫(yī)師名單；安排更多醫(yī)生（尤其感染科）參加培元培訓；給予這些醫(yī)生參與感染病會診、承擔感控、抗菌藥管理的權責；,29,專業(yè)隊伍建設是關鍵,感染專業(yè)臨床藥師：培訓體系已建立，學習熱情高；知己知彼，揚長避短（以藥為著力點）：重給藥方案優(yōu)化、藥物相互作用、不良反應和宏觀管理，慎點評診斷和藥物選擇；臨床微生物專業(yè)人員：數量和水平；與臨床溝通；服務臨床的意識；,多學科合作提高診療水平,MDT團隊：感染專業(yè)醫(yī)師（感染、呼吸

14、、重癥等）；臨床微生物專家； 感染專業(yè)藥師；機制：會診；定期病例討論；微信群； 潤物細無聲，發(fā)揮示范作用；,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；,嚴格限制抗菌藥物品種、品規(guī),目標：優(yōu)化結構，滿足臨床合理需要；有幾項規(guī)定過嚴：品種三級醫(yī)院限50種，二級醫(yī)院35種更少；碳青霉烯類不超過3個品規(guī)；抗真菌藥物不超過5個品種；可能波及常用、主流藥物，會影響臨床需要；不要忘記宗旨，舍本逐

15、末；必須遵守，但應在規(guī)則下減少其弊端(允許向衛(wèi)生計生委備案申請增加品種)；,選用原則與策略,先專業(yè)（藥學、感染、呼吸、血液、ICU等?？?討論，再藥事委員會審核；先將抗菌藥物按品種分類：類別多元化，延緩耐藥；同類藥物確保主流品種（常用、優(yōu)效、安全、循證醫(yī)學證據多、主流指南推薦、指導原則列名）；考慮醫(yī)院學科設置、衛(wèi)生經濟學；一品雙規(guī)：品牌(質量）與仿制品（價格）兼顧不同需求和利益；2個仿制品？兒科劑型？；,目前品種管理的誤

16、區(qū),認為品種越少越好；李鬼趕走李逵（尤其氟喹諾酮類、酶抑制劑復方 ）；一些重要品種乃至類別（尤其無人推廣藥物）落選：如青霉素G，芐星青霉素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶（2015年國家衛(wèi)生計生委新考核標準規(guī)定不計入50/35品種數）;新藥進入困難：替加環(huán)素，達托霉素，泊沙康唑…,慎重選擇抗菌藥物,一家醫(yī)院的抗菌藥物處方集反映該院的學術、管理乃至價值觀；一個醫(yī)生的抗菌藥物處方習慣反映其學術、醫(yī)德水平；醫(yī)院抗菌藥物處方集的優(yōu)

17、化是合理應用的重要基礎；,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；,醫(yī)院之外的問題消弱了醫(yī)院的努力,眾多部門管藥：CFDA、發(fā)改委（物價局）、衛(wèi)生計生委、 醫(yī)保部門、招標辦；不合理定價和新藥定義錯誤惡果累累；藥品供應：爛藥泛濫；該有的沒有（重要藥物供應無保障）； 同一品種大量廠家生產；質量不能保證；利益誘惑；醫(yī)療外濫用消弱了改進臨床應用的意義！,不合理定價助長濫用：一代頭孢,改進方向,政府

18、管理部門的導向作用： 只批準真正有價值的新藥； 如無突出優(yōu)勢“新藥”，價格不能高于同類產品；藥物定價咨詢機制（患者、醫(yī)生、藥廠、流通商等）；保證藥廠滿足研發(fā)需要的利潤；減少藥品流通環(huán)節(jié)；革除短視的地方保護行為；制藥公司：開發(fā)真正有價值的新藥；仿制質量好的主流品種；,改進方向,唾棄唯低價為標準的“偽政治正確”：低價不能保證質量；低價不能保證供應；低價損害藥廠研發(fā)潛能；國家衛(wèi)生計生委吳湞副主任：“價格低沒好藥”；

19、說出常識真的不易！價格調整應該雙向：高價藥物逐步下調價格；不要過度壓迫主流品種價格；過低價格藥物應允許漲價；,改進方向,管理部門、醫(yī)院眼光長遠，欲取先予；提高病原學檢測水平和目標治療比例；病原送檢率、標本質量、轉運速度；微生物室水平與服務意識；耐藥菌快速診斷；大幅降低醫(yī)療成本、提高治愈率；預防為主：加大在感控領域投入；感控產品批準收費、醫(yī)保報銷；例如呼吸機內部消毒、濾膜和一次性管道；,改進方向,農業(yè)部和其他政府