骨科術(shù)后疼痛管理示范病房醫(yī)院溝通

1、項(xiàng)目目的,通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士和患者的共同努力，推動(dòng)術(shù)后疼痛管理，實(shí)現(xiàn)無(wú)痛康復(fù)，以提高規(guī)范化診療效果為目的，應(yīng)對(duì)圍術(shù)期綜合管理需求，促進(jìn)患者康復(fù)，降低患者醫(yī)療成本。,骨科術(shù)后疼痛管理示范病房意義,為了進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)術(shù)后疼痛管理，促進(jìn)骨科術(shù)后患者功能恢復(fù)，提高我國(guó)的術(shù)后疼痛范化治療水平，通過(guò)一系列努力，建立骨科術(shù)后疼痛管理臨床診療路徑，制定示范病房管理制度，建立專家團(tuán)隊(duì)及各醫(yī)院鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊(duì)，以示范病房的榜樣作用，進(jìn)行培訓(xùn)及實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)骨科術(shù)后患者

2、良好的疼痛管理，促進(jìn)患者康復(fù)。示范病房可有效提高患者疼痛控制質(zhì)量，確保疼痛管理服務(wù)水平的整體提高與穩(wěn)定；同時(shí)合理、有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對(duì)身體和心理造成的一系列不利影響；進(jìn)一步增進(jìn)患者術(shù)后舒適感和功能恢復(fù)。,各方受益,2016年11家醫(yī)院名單,示范病房創(chuàng)建步驟,發(fā)布《關(guān)于創(chuàng)建骨科術(shù)后疼痛管理示范病房的通知》文件,召開(kāi)啟動(dòng)會(huì),組建院內(nèi)協(xié)作組,設(shè)立院內(nèi)示范病房工作制度、疼痛管理和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后功能恢復(fù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、隨訪制度（該項(xiàng)可選）設(shè)

3、立設(shè)立項(xiàng)目推進(jìn)日程時(shí)間表,醫(yī)生、護(hù)士培訓(xùn),落實(shí)骨科疼痛管理工作,科室流程標(biāo)準(zhǔn)化及制度執(zhí)行/質(zhì)控/監(jiān)督,院間示范病房交流,完成創(chuàng)建后，科室匯報(bào)總結(jié)，專家組督導(dǎo)巡檢,,項(xiàng)目目標(biāo),建立鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊(duì)，包括院內(nèi)協(xié)作組、病房疼痛管理小組骨科制定示范病房管理制度開(kāi)展培訓(xùn)及實(shí)踐形成符合本院特色的骨科術(shù)后疼痛管理臨床診療路徑,疼痛評(píng)分達(dá)標(biāo)患者比例60%患者VAS（NRS）≤3分30%患者VAS （NRS） 4-6分10%患者VAS （NRS）

4、 ≥7分,疼痛管理目標(biāo),示范病房人員組成—院內(nèi)協(xié)作組,示范病房人員組成—病房疼痛管理小組,科主任,護(hù)士長(zhǎng),臨床醫(yī)生,責(zé)任護(hù)士,骨科病房主任/醫(yī)生職責(zé),護(hù)士職責(zé),示范病房疼痛管理的流程,入院疼痛評(píng)估與患育,術(shù)前疼痛評(píng)估與患教,入院8小時(shí),術(shù)前1天,標(biāo)有紅色星號(hào)的內(nèi)容：代表疼痛管理流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建議必做未標(biāo)紅色星號(hào)的內(nèi)容：請(qǐng)結(jié)合示范病房的實(shí)際情況，酌情選擇開(kāi)展,疼痛評(píng)估,入院疼痛評(píng)估與患教,術(shù)前疼痛評(píng)估與患教,鎮(zhèn)痛方案制定,手術(shù)當(dāng)日,

5、制定鎮(zhèn)痛方案,疼痛評(píng)估,術(shù)后功能恢復(fù)期,根據(jù)查房和護(hù)士反饋內(nèi)容調(diào)整術(shù)后功能恢復(fù)期鎮(zhèn)痛方案,執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑并及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)痛方案實(shí)施/調(diào)整,功能恢復(fù)及鎮(zhèn)痛方案、確定復(fù)查時(shí)間,出院當(dāng)日,出院后功能恢復(fù)及鎮(zhèn)痛方案制定、出院患教,出院患教,疼痛管理方案-疼痛評(píng)估,1. 疼痛評(píng)估 1.1 疼痛評(píng)估方法 制訂與落實(shí)疼痛評(píng)估的頻率、方法及規(guī)范化疼痛問(wèn)詢方式。在每例患者入院時(shí)開(kāi)始使用疼痛評(píng)估記錄單。根據(jù)患者的情況固定

6、使用一種量表評(píng)估疼痛，如數(shù)字評(píng)定量表（NRS）。4歲以下幼兒、老年人、文化程度較低、語(yǔ)言表達(dá)障礙的患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VRS）面部表情（WONG-BAKER )疼痛量表進(jìn)行評(píng)估。 1.2 疼痛評(píng)估時(shí)間 第一次評(píng)估在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，此后每天定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。功能恢復(fù)時(shí)即時(shí)評(píng)估。,1.2.1 手術(shù)后判斷麻醉失效后，根據(jù)麻醉方式進(jìn)行全面評(píng)估：（1）氣管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者每小

7、時(shí)評(píng)估1次，共評(píng)估4次（2）局部麻醉患者每小時(shí)評(píng)估1次，共評(píng)估2次。 疼痛評(píng)估≥4分，需報(bào)告，給予鎮(zhèn)痛處理后評(píng)估1次，然后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估，直至疼痛評(píng)估<4分，并記錄。1.2.2 功能恢復(fù)時(shí)疼痛評(píng)估 功能恢復(fù)時(shí)，即時(shí)評(píng)估疼痛情況，疼痛評(píng)估≥4分，需報(bào)告，給予鎮(zhèn)痛處理后評(píng)估1次，然后每1小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估，直至疼痛評(píng)估<4分，并記錄。,疼痛管理方案-疼痛評(píng)估,2. 疼痛治療

8、2.1非藥物治療：教育、物理治療（冷敷、按摩、熱敷等）、心理疏導(dǎo)等。2.2藥物治療：2.2.1藥物治療原則：（1）多模式鎮(zhèn)痛：用藥多途徑及藥物選擇多模式（2）個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間的個(gè)體化管理特殊人群，如兒童、老年人（3）按時(shí)、足療程給藥： 根據(jù)患者手術(shù)后時(shí)間，按時(shí)給予而不是按需給藥,疼痛管理方案-疼痛治療,2.2.2 藥物治療方案按照NRS、VAS評(píng)分分級(jí)按時(shí)、合理進(jìn)行藥物治療。疼痛評(píng)分≤3分：

9、非甾體類抗炎藥 疼痛評(píng)分4-6分：靜脈注射凱紛100mg疼痛評(píng)分≥7分：阿片類藥物+靜脈注射凱紛100mg BID處理15-20分鐘后再次進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)分調(diào)整出合適的方案反復(fù)評(píng)估，直至患者疼痛評(píng)分≤3分（1）術(shù)前鎮(zhèn)痛非藥物治療、藥物治療（2）術(shù)中鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、切口周圍周圍注射鎮(zhèn)痛（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛見(jiàn)下頁(yè),疼痛管理方案-疼痛治療,（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后多模式、按時(shí)、足療程鎮(zhèn)痛術(shù)后選擇起效快的NSAIDs

10、類藥物可以明顯改善患者疼痛術(shù)后使用PCA：a.術(shù)后PCA配方為氟比洛芬酯+阿片類或曲馬多（如聯(lián)用曲馬多則曲馬多20-50%減量）； 評(píng)估患者疼痛情況，氟比洛芬酯50mg-100mg/BID，使用3-5天，根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減用量及病人對(duì)疼痛的敏感度適當(dāng)增減劑量、使用時(shí)間 b.術(shù)后PCA配方為：純阿片類或曲馬多藥物氟比洛芬酯100mg/BID，使用3-5天，根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減用量及病人對(duì)疼痛的敏感度適當(dāng)增減劑量、使用時(shí)間

11、術(shù)后不使用PCA：氟比洛芬酯100mg/BID，根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減用量及病人對(duì)疼痛的敏感度適當(dāng)增減劑量、使用時(shí)間。個(gè)體化鎮(zhèn)痛：功能恢復(fù)鍛煉的病人：功能恢復(fù)鍛煉前30分鐘給予氟比洛芬酯50mg,疼痛管理方案-疼痛治療,使用氟比洛芬酯特殊人群鎮(zhèn)痛治療,疼痛管理方案-疼痛治療,3.不良反應(yīng)處理 （1） 注意鎮(zhèn)痛藥物對(duì)肝腎功能的影響，術(shù)后根據(jù)患者情況復(fù)查肝腎功能。 （2） 預(yù)防惡心嘔吐等不良反應(yīng)，可常規(guī)預(yù)防性應(yīng)

12、用胃復(fù)安或中樞類止吐藥物。 （3） 高選擇性COX-2抑制劑的心血管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，特別是長(zhǎng)期使用，所以有缺血性腦血管疾病的患者禁止使用。 （4） NSAIDs類藥物長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)胃腸道副作用，所以還需注意術(shù)后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能。 （5） 密切注意頭暈、嗜睡、口干、呼吸抑制等不良反應(yīng)，及時(shí)處理。 4.院外疼痛痛治療術(shù)后2周內(nèi)對(duì)乙酰氨基酚口服，以維持日常生活疼痛，改善生活質(zhì)量。,疼痛管理方案-疼痛治療,

13、科室主任依據(jù)科室具體情況制定示范病房監(jiān)督機(jī)制，從而到達(dá)示范病房鎮(zhèn)痛方案貫徹的一致性。,監(jiān)督機(jī)制,物料清單,1.床頭卡：在病房設(shè)置，放在病人儲(chǔ)物桌上，用于病人對(duì)靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛的自評(píng)2.疼痛自評(píng)宣傳單：與床頭卡可以互補(bǔ)或替換，用于病人對(duì)靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛的自評(píng)3.患者手冊(cè)：用于護(hù)士或醫(yī)生在患者入院時(shí)的患者宣傳4.疼痛評(píng)估尺：用于護(hù)士或醫(yī)生給患者做疼痛評(píng)估時(shí)使用5.疼痛評(píng)估記錄單：用于護(hù)士記錄患者做疼痛評(píng)估評(píng)分，結(jié)合護(hù)士的體溫記錄單使用