新生兒休克是識(shí)別和處理

1、概 述,定義:指因循環(huán)功能不全或衰竭導(dǎo)致全身各組織供氧不足,最終出現(xiàn)氧代謝障礙.病理生理改變:有氧代謝不足,無氧代謝增加,酸中毒等內(nèi)環(huán)境的紊亂.后果:多器官功能損傷甚至衰竭而致命.注意：血壓未列入定義中.,快速評(píng)估程序,望 觀察意識(shí)狀態(tài) 膚色觸 心搏、脈搏是否有力 皮膚溫度 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間聽 心音、心率問 尿量,全面體格檢查-循環(huán),心

2、率全身灌注血管搏動(dòng)皮膚灌注意識(shí)水平尿量血壓,體格檢查-皮膚灌注情況,四肢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤(rùn)發(fā)花蒼白紫紺,體格檢查-意識(shí)水平的分級(jí),A-Awake清醒V-Responsive to voice對(duì)聲音刺激有反應(yīng)P-Responsive to pain對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U- Unresponsive對(duì)刺激無反應(yīng),體格檢查-血壓,年齡 收縮壓（mmH

3、g） 的第5百分位值0~1月 601月~1歲 70大于1歲 70＋年齡×2,體格檢查-腎臟灌注,尿量（正常1~2ml/Kg.h）反映腎小球?yàn)V過率反映腎血流反映重要臟器的灌注膀胱原來所存尿量不計(jì)在內(nèi),總結(jié)：休克時(shí)的主要體征,早期體征（代償期）心率增快全身灌

4、注不良晚期體征（失代償期）中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱意識(shí)改變尿量減少低血壓,兒童休克的各個(gè)階段,早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官能完整 功能衰竭,,,,,,,,,,,休克病因,低血容量血流異常分布感染性過敏性神經(jīng)源性心源性（包括心律失常）,低血容量性休克代償期,復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) ——交感腎上腺素能反應(yīng)

5、 靜脈收縮 動(dòng)脈收縮 增加心肌收縮力 心動(dòng)過速,心源性休克,心泵或心節(jié)律問題任何原因休克的晚期表現(xiàn)代償反應(yīng)可能是有害的,感染性休克表現(xiàn)不同,心搏出量正常乃至增加低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對(duì)低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)包括發(fā)熱、體溫不升、心跳、呼吸加快,感染性休克（膿毒性休克）septic sho

6、ck,膿毒癥＋心血管功能障礙（屬重度膿毒癥的范疇）,心血管功能障礙 (國(guó)際)Cardiovascular dysfunction,在1小時(shí)內(nèi)靜輸?shù)葟堃?gt;40ml/kg時(shí)仍有符合以下任一項(xiàng)者。血壓下降小于同年齡第5個(gè)百分位或收縮壓5.0mEg/L動(dòng)脈乳酸水平增高>正常年齡上限的2倍尿量5”核心溫度與體表溫度差>3℃,不同年齡組生理參數(shù),年齡組 心率次/分

7、 呼吸頻率 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩 次/分 (×109)≤1周 ＞180 ＜100 ＞50 ＞34~1月

8、 ＞180 ＜100 ＞40 ＞19.5或＜5~1歲 ＞180 ＜90 ＞34 ＞17.5或＜5~6歲 ＞140

9、 ＞22 ＞15.5或＜6~12歲 ＞130 ＞18 ＞13.5或＜4.5≤18歲 ＞110 ＞14

10、 ＞11或＜4.5,,,,,低灌注指標(biāo)（國(guó)內(nèi)）,意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠， 意識(shí)模糊，甚至昏迷驚厥。皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，肢端紫紺， 皮膚花紋，四肢涼。心率脈搏：外周動(dòng)脈博動(dòng)細(xì)弱，心率增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3”尿量減少 3℃,新生兒休克 診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）,一、代償期（早期）符合下6項(xiàng)中之3項(xiàng)意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠

11、，意識(shí)模糊，昏迷驚厥。皮膚改變：面色蒼灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。（暖休克者可有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥）心率脈搏：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3”尿量減少 3℃,新生兒休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）,二、失代償期:(晚期) 符合其中一項(xiàng)即可 1.代謝性酸中毒或動(dòng)脈血乳酸增加，同時(shí)有休克代償期表現(xiàn)。 2.血壓下降：收縮壓<該年齡第5百分位或<該年齡組正

12、常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（兒科學(xué)組. 急救學(xué)組）,治療原則,液體復(fù)蘇血管活性藥物控制感染，清除病灶腎上腺皮質(zhì)激素糾正凝血障礙供氧持續(xù)血液凈化療法,液體復(fù)蘇 ①,① 第一小時(shí)快速輸液 用0.9％氯化鈉溶液，首劑20ml/kg.10-20分鐘內(nèi)輸完。經(jīng)評(píng)估若循環(huán)無改善，繼用第2劑或第3劑，每劑10-20ml/kg，最大量<40-60ml/kg注意事項(xiàng)： 1.一般不用含糖溶液 2.輸液時(shí)注意心

13、肺承受功能，及液量不足,液體復(fù)蘇 ②,② 繼續(xù)和維持輸液：可能要維持?jǐn)?shù)日 繼續(xù)輸液：用1/2-2/3張液體在6-8小時(shí)內(nèi)，按10ml/kg.hr 輸入 維持輸液：用1/3張液體在24小時(shí)內(nèi)，按4ml~6ml/kg.hr 輸入,葡萄糖溶液,休克 應(yīng)激狀態(tài) 血糖 損害神經(jīng)系統(tǒng) 影響預(yù)后 輸

14、入葡萄糖不僅無益，反而有害措施：① 在第一小時(shí)快速輸液時(shí)不用含糖溶液 ② 以后用時(shí)應(yīng)用5％葡萄糖鹽水 ③ 如有低血糖，可給予葡萄糖0.5-1g/kg 最高濃度<12.5-25％,,出血性休克液體復(fù)蘇的計(jì)算,20ml/kg等滲晶體液↓重新評(píng)估↓20ml/kg等滲晶體液↓重新評(píng)估↓20ml/kg等滲晶體液或考慮給予10~20ml/kg壓縮紅細(xì)胞,糾正酸中毒,過去：強(qiáng)調(diào)積極使用

15、碳酸氫鈉糾正酸中毒目前：對(duì)使用碳酸氫鈉的看法是晚用、少用、慎用措施：不主張使用高滲性碳酸氫鈉 ① 強(qiáng)調(diào)開放氣道通氣的重要性 ② 輕－中度酸中毒，不主張用碳酸氫鈉 ③ 重度酸中毒，可在維持輸液階段使用 使血PH值達(dá)7.25即可輸血：一般不輸血，當(dāng)紅細(xì)胞比容100g/L以上。,休克中血管活性藥的使用,心源性休克,包括心跳驟停后的休克血容量分布異常性休克

16、低血容量性休克,血管活性藥物,選用的時(shí)機(jī)： ① 第一小時(shí)液體復(fù)蘇后血壓仍低者 ② 血壓過低或測(cè)不出，可與輸液同時(shí)給予常用的藥物有：多巴胺；腎上腺素；去甲腎上腺素；莨菪類藥物；正性肌力藥物等,多巴胺,多巴胺仍是高排低阻休克的首選藥物一般用中小劑量： 5ug/kg.min 靜滴 根據(jù)血壓增至10ug/kg.min能輕度增加心肌收縮力，并使全身血管擴(kuò)張如效果不顯著，則示多巴胺抵抗性休克（多見于<6m嬰兒），應(yīng)

17、改用去甲腎上腺素。,腎上腺素,用于冷休克，多巴胺抵抗者0.05－2ug/kg.min 持續(xù)靜脈滴注，如效果不顯著，考慮存在兒茶酚胺抵 可選用磷酸二酯酶抑制劑 （安力農(nóng)/米力農(nóng)）持續(xù)靜滴米力農(nóng)首先25－75ug/kg 靜推 后0.25--0.75ug/kg.min持續(xù)靜滴,,去甲腎上腺素,用于暖休克，有多巴胺抵抗者強(qiáng)力α-受體興奮劑，使全身血管收縮，外周阻力增高，血壓上升用法

18、：0.05－2ug/kg.min 持續(xù)靜滴注 如效果不顯著，考慮兒茶酚胺抵抗性休克 有條件可試用血管緊張素，或精胺酸血管加壓素,莨菪類藥物（長(zhǎng)托寧）,莨菪類藥物主要有：阿托品；山莨菪堿（654-2）； 東莨菪堿；長(zhǎng)托寧。長(zhǎng)托寧：（鹽酸戊乙奎醚注射液）是我國(guó)新研制的新型抗膽堿藥，具有選擇性M1M3和N1N2受體拮抗作用，對(duì)中樞和外周有強(qiáng)抗膽堿作用。對(duì)急性全腦缺血再灌注后的腦組織有較強(qiáng)的保護(hù)

19、作用。 成人肌注1mg后－約0.54h血藥濃度達(dá)峰值 半衰期10.35h 易通過血腦屏障，腦組織中水平高。 作用較654-2效果顯著，副作用少。,,,,654-2,長(zhǎng)托寧,抗膽堿能作用,效 時(shí),通過血腦屏障,腦組織藥物水平,對(duì)腦的保護(hù)作用,副作用,較 弱,短效制劑,不易,較低,較弱,心率增快,較強(qiáng),長(zhǎng)效制劑,易通過,高,較強(qiáng),無,654-2與長(zhǎng)托寧對(duì)腦組織的保護(hù)作用比較表,不同血管活性藥的比較,靜點(diǎn)血管活性

20、藥物時(shí)的注意事項(xiàng),在輸液速度極低時(shí)藥效的發(fā)揮延遲應(yīng)根據(jù)臨床輸液效果隨時(shí)滴定輸液速度持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和血壓對(duì)于大體重兒，“乘6原則” 不夠準(zhǔn)確，需要進(jìn)行校正,正性肌力藥物,新生兒休克常伴有不同程度心功能障礙，當(dāng)上述治療效果不佳時(shí)，應(yīng)選用正性肌力藥物常選用的藥物有：多巴酚丁胺；安力農(nóng)；米力農(nóng),多巴酚丁胺,為β-受體興奮劑： 可增加心肌收縮力；增加心排血量； 增加冠脈血流量，可用于感休心功能不全者。用法：5－20u

21、g/kg.min 持續(xù)靜滴多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑。,硝普鈉,該藥為半衰期短的血管擴(kuò)張劑，直接松弛小動(dòng)靜脈而降壓，用于高血壓危象，急性左心衰。適用于休克伴有嚴(yán)重心功能障礙，及高外周阻力的患者。 在給予正性肌力藥物的同時(shí)，可給予硝普鈉，以擴(kuò)張血管，減輕后負(fù)荷。 用法：開始0.2ug/kg.min 以后每5分鐘增加0.1－0.2ug/kg.mi

22、n 穩(wěn)定后減量（平均量3ug/kg.min）,腎上腺皮質(zhì)激素,過去：國(guó)外主張大劑量，短療程，及早使用目前：主張小劑量，中療程，重癥者使用措施：氫化考的松3－5mg/kg.d 或甲基強(qiáng)的松龍2－3mg/kg.d 分2－3次給予用至7天,糾正凝血障礙,凝血障礙應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療早期：小劑量肝素5－10u/kg，皮下或靜注Q6h高凝階段及低凝階段1mg/kg 30-60分鐘內(nèi)滴完，Q6h纖溶亢進(jìn)

23、階段：停用肝素加用6-氨基已酸,重組人活化蛋白C(rhAPC) (商品名Drotrecogin alfa),被認(rèn)為是目前唯一能降低嚴(yán)重膿毒癥病死率的藥物[作用]：有抗炎，抗凝，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，應(yīng)早用。[驗(yàn)證]：經(jīng)11個(gè)國(guó)家/164個(gè)ICU治療1690例嚴(yán)重膿毒癥 [結(jié)果]：病死率降低6.1％,相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降19.8％[治療方法]：rhAPC 24ug/kg.h,靜脈滴注持續(xù)96小時(shí)[副作用]：有引起嚴(yán)重出血傾向[

24、缺點(diǎn)]：費(fèi)用過高（成人一療程6000美元）無法承受,氧療,新生兒休克時(shí)肺最先受累，短時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭并致死原則：及時(shí)呼吸支持 維持機(jī)體充足的氧供注意：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸情況 及早呼吸支持,持續(xù)血液凈化療法（continuous Blood Purification CBP）,方法：持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過 持續(xù)時(shí)間一般平均為64小時(shí)作用：能清除Se

25、psis體內(nèi)炎性介質(zhì)等中分子物質(zhì)，改善重要臟器功能；有脫水作用，可減輕肺水腫、腦水腫，糾正代謝性酸中毒，有利于整體狀況改善。使用范圍：可用于新生兒（體重最小的1.8kg）；難治性休克；有3~5個(gè)臟器功能不全者。觀測(cè)指標(biāo)：心率、血壓、血管活性藥物使用時(shí)間、自主呼吸頻率，PO2/FiO2、存活率。副作用：安全可靠，個(gè)別有低血壓、低體溫、出血、血栓、感染等。,治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo),①毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒②外周及中央動(dòng)脈搏動(dòng)均正常③四

26、肢溫暖④意識(shí)狀態(tài)良好⑤血壓正常⑥尿量>1ml/kg.h,給藥途徑的選擇,應(yīng)迅速建立可靠的給藥途徑，一般常選用的途徑依次為： 靜脈途徑 骨內(nèi)通道 氣管通路 心內(nèi)注射,,,,靜脈途徑,靜脈途徑宜首選最大易穿刺部位－如股、肘、踝部不宜穿刺頭皮小靜脈－不易成功，不宜快速輸液如連續(xù)3次或90秒內(nèi)靜脈穿刺不成功，應(yīng)改為骨內(nèi)通路輸注藥物。,中心靜脈插管

27、給藥,是較通暢的給藥途徑，且藥物不易滲出。缺點(diǎn)：建立該通路費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，>10分鐘 須要有熟練的技術(shù)，與嚴(yán)格的無菌術(shù) 增加并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多 很難得到家屬的配合一般不首先考慮,骨內(nèi)通道,評(píng)價(jià)：①能迅速有效的建成 ②被認(rèn)為是安全可靠的給藥途徑 ③能靜脈輸注的藥物液體均可骨內(nèi)給予指征：心跳呼吸驟停 休克 難治性驚厥

28、 用于6歲以內(nèi)的小兒，連續(xù)3次靜穿未成功者方法：脛骨前正中平坦面，脛骨粗隆下1-3cm處，消 毒后，垂直進(jìn)針，阻力突降示入骨髓腔。注意事項(xiàng)：該通道僅供緊急狀態(tài)下，暫時(shí)性使用， 待靜脈通路建成后，則改為靜脈通路。,氣管通路,在緊急狀況下，已行氣管切開或氣管插管，而其他給藥途徑尚未建立之前，可氣管內(nèi)給藥。適于氣管內(nèi)給藥的藥物： 腎上腺素，阿托品，利多卡因。氣管內(nèi)給藥劑量比靜脈內(nèi)給藥

29、劑量大3倍稀釋液量<3-5ml為宜,氣管內(nèi)給藥的步驟,藥物以1~2ml生理鹽水　　　通過氣管插管慢慢稀釋　　　　　　　　　推注直接由氣管插管推入 注入 1~2 ml生理　　　　　　　　　　　鹽水正壓通氣,,,,,,,心內(nèi)注射,目前認(rèn)為：心內(nèi)注射弊大于利，不主張使用該途徑缺點(diǎn)： ①如有心肺復(fù)蘇，影響心肺按壓。 ②有可能導(dǎo)致氣胸，冠脈損傷，心包填塞等。 ③可致室顫，心率紊亂，心臟停博等。,