白血病并發(fā)癥及處理

1、歡迎各位專家光臨指導(dǎo),白血病化療并發(fā)癥,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,白血病化療并發(fā)癥,1.白細(xì)胞淤滯癥2.急性腫瘤溶解綜合征3.發(fā)熱4.出血性并發(fā)癥,白細(xì)胞淤滯癥,定義：血白細(xì)胞增多時發(fā)生血流緩慢淤滯，血管堵塞，導(dǎo)致器官缺血引發(fā)的一系列癥狀 。,白細(xì)胞淤滯癥,白細(xì)胞淤滯癥,臨床表現(xiàn)：當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)>200×109/L，患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯，使白細(xì)胞淤塞在小動脈和微循環(huán)內(nèi)，尤其肺和腦微循環(huán)，引起肺部和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚

2、至肺栓塞和腦梗死 。表現(xiàn)為呼吸困難，低氧血癥，呼吸窘迫，反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。,白細(xì)胞淤滯癥的治療,1.細(xì)胞單采：血中白細(xì)胞>100×109/L時，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞(M3型不首選)。2.藥物治療：應(yīng)用化療藥物降白細(xì)胞治療，同時給以化療和水化。,白細(xì)胞淤滯癥,急性腫瘤溶解綜合征（ATLS）,定義：是指細(xì)胞大量溶解破壞時，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放并進(jìn)入血液循環(huán)，超過了肝臟代謝和腎臟排泄的能

3、力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常和/或急性腎功能衰竭而危及生命。,溶解綜合征,發(fā)病機(jī)理,①在化療過程中，有大量細(xì)胞死亡的代謝產(chǎn)物和細(xì)胞內(nèi)有機(jī)物質(zhì)進(jìn)入血液會引起明顯的代謝和電解質(zhì)紊亂。②當(dāng)細(xì)胞溶解時，細(xì)胞內(nèi)的鉀大量釋放入血液。注意：白血病細(xì)胞溶解產(chǎn)物的清除取決于患者腎功能、肝臟的代謝和單核-噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用，當(dāng)血流中細(xì)胞裂解產(chǎn)物超過機(jī)體處理能力時

4、，才發(fā)生溶解綜合征的一系列變化。,溶解綜合征,血液生化改變,1、血肌酐和尿素氮增高：腎功能不全導(dǎo)致。注：引起腎功能不全的常見原因：①尿酸排泄增加引起尿酸腎?。虎诹姿猁}沉淀直接損傷腎臟；③急單白血病病人血尿溶菌酶增高，損傷腎小管；④瘤細(xì)胞對腎臟的浸潤，腫大的淋巴結(jié)或腫塊引起的尿路梗阻；⑤化療藥物對腎臟的損傷。,溶解綜合征,血液生化改變,2、高尿酸血癥: 腫瘤細(xì)胞溶解→核酸大量釋入血液→嘌呤分解產(chǎn)物尿酸在血中濃度顯著增加。,溶解綜合征,血

5、液生化改變,3、代謝性酸中毒: ①白細(xì)胞數(shù)增加使氧耗量明顯增加。②顯著增高的白細(xì)胞使血液粘滯度增高、微循環(huán)障礙→組織灌氧量不足。,溶解綜合征,血液生化改變,4、高鉀血癥:瘤細(xì)胞溶解→細(xì)胞內(nèi)鉀大量入血。注：在兒童ALL 患者或伴腎功能不全患者尤其應(yīng)警惕。,溶解綜合征,血液生化改變,5、高磷血癥：白血病細(xì)胞裂解，大量無機(jī)磷釋放入血。6、低鈣血癥：①血磷增高往往同時伴有低鈣血癥。②細(xì)胞毒藥物可干擾維生素D 的羥化作用，影響鈣的吸收。,溶

6、解綜合征,急性腫瘤溶解綜合征的治療,1、一般治療：①首次化療前常規(guī)檢查電解質(zhì)和腎功能②化療期少食高嘌呤高蛋白質(zhì)飲食。③大量飲水、補(bǔ)液，配合利尿劑的應(yīng)用④若化療前外周血白細(xì)胞＞100×109/L，應(yīng)給予羥基脲或應(yīng)用血細(xì)胞分離技術(shù)去除過高的白細(xì)胞。,溶解綜合征,急性腫瘤溶解綜合征的治療,二、常規(guī)藥物治療：除應(yīng)用別嘌呤醇抑制尿酸形成外，應(yīng)給予碳酸氫鈉以堿化尿液。注意：長期應(yīng)用碳酸氫鈉可以引起磷酸鹽在腎小管沉積，以及發(fā)生代

7、謝性堿中毒和使鈣離解度降低而加重低鈣血癥, 故待尿酸正常后應(yīng)停用。,溶解綜合征,急性腫瘤溶解綜合征的治療,三、對癥治療：對高尿酸血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈣血癥等的治療。注：若保守治療無效，符合以下各項表現(xiàn)之一者如有可能應(yīng)積極進(jìn)行血液或腹膜透析：①血鉀≥6mmol/L；②持續(xù)高尿酸血癥0.6mmol/ L；③血磷>10mg/dl或迅速增高；④血肌酐≥10mg/ dl；⑤頑固性低血鈣。,溶解綜合征,發(fā)熱,1、非感染因素：某些

8、化療藥( 如阿糖胞苷、平陽霉素等) 、血制品、過敏反應(yīng)、白血病本身等。2、感染因素。感染是白血病患者死亡的最主要原因之一。易于感染原因：①粒細(xì)胞減少、細(xì)胞及體液免疫功能長期低下；②皮膚粘膜的損傷；③長期住院、體力活動減少；④營養(yǎng)不良等,感 染,發(fā)熱的診斷,單次體溫≥38.3℃或持續(xù)1小時以上≥38.0 ℃，臨床即可建立發(fā)熱的診斷。,感 染,重點介紹感染的治療,經(jīng)驗性使用抗生素,①粒細(xì)胞減少癥患者經(jīng)常缺乏感染的典型癥狀，因此應(yīng)特

9、別注意病史和體檢。②體溫在24小時內(nèi)連續(xù)2或3次升至≥38.0℃，或1次升至≥38.3℃、ANC≤0.5×109/L 時，在能夠獲得病原菌培養(yǎng)之前,即可經(jīng)驗性使用抗生素。細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)是病原診斷最直接手段。,感 染,抗生素的應(yīng)用,①高效廣譜低毒抗生素。②培養(yǎng)后如能確定病原菌，則應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用毒性最小，價格最低的廣譜抗生素。,感 染,真菌感染的判斷,一、病史：①中性粒細(xì)胞減少；②抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血

10、管內(nèi)置管等廣泛使用。 二、癥狀、體征：1.系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、呼吸急促、嘔吐、腹瀉等癥狀，少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀。 2.口腔：鵝口瘡、口腔干燥、粘膜灼痛、可伴有假膜，舌痛、口角糜爛等；3.皮膚：頭癬、體癬、股癬、手癬和足癬等，會陰部、軀干部可見紅色皮疹。4.肺部：①支氣管炎型時：咳嗽，咳粘液性痰，有時呈乳白色；②肺炎型：發(fā)熱、畏寒，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈膠凍狀，有時咯血、氣急。 三、實驗室檢查：血培養(yǎng)結(jié)果陽性(有真菌生長

11、)。,感 染,抗真菌治療,對于局限于口腔或咽部的真菌感染，可涂擦制霉菌素。氟康唑200～400mg／d口服預(yù)防用藥，降低了念珠菌的感染。但致命性的曲霉菌感染和氟康唑耐藥的其他真菌(如克柔念珠菌)感染仍具有挑戰(zhàn)性，兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等屬有效藥物。,感 染,抗病毒治療,①無病毒感染指征的發(fā)熱患者不常規(guī)抗病毒治療。②皮膚粘膜的單純或帶狀皰疹病毒感染無論有無發(fā)熱, 均應(yīng)給予抗病毒治療。,感 染,粒細(xì)胞集落刺激

12、因子的應(yīng)用,能縮短粒細(xì)胞減少的時間和住院時間, 節(jié)約開支。,感 染,出血性并發(fā)癥,白血病常伴有嚴(yán)重的出血, 并且是白血病主要的死亡原因之一。發(fā)病機(jī)制：1.血小板數(shù)量減少2.凝血系統(tǒng)異常,出 血,出 血,顱內(nèi)出血,出 血,血小板數(shù)量減少,①這是急性白血病嚴(yán)重出血的主要原因。②血小板減少的原因有：化療對骨髓巨核細(xì)胞的抑制；白血病細(xì)胞對骨髓的浸潤；感染誘導(dǎo)的血小板減少；DIC 發(fā)生對血小板的消耗；脾亢。,出 血,凝血

13、系統(tǒng)異常,一、凝血亢進(jìn) 二、纖溶異常 三、彌散性血管內(nèi)凝血( DIC) 四、凝血因子異常,出 血,,一、凝血亢進(jìn),①組織因子(TF) 樣的促凝物質(zhì)。白血病細(xì)胞可產(chǎn)生大量組織因子的促凝物質(zhì)，啟動外源性凝血途徑，從而誘發(fā)DIC。APL患者的白血病細(xì)胞中的嗜苯胺蘭顆粒中含有大量TF樣物質(zhì)。②癌性促凝血物質(zhì)(CP)?？芍苯蛹せ钜蜃英l(fā)揮凝血效應(yīng)，APL細(xì)胞的CP含量較其它白血病(AML或ALL)細(xì)胞高10-80 倍。,出

14、 血,二、纖溶異常,①原發(fā)性纖溶異常：在某些白血病如APL，大量的白血病細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物，尤其是在化療過程中, 從而激活纖溶系統(tǒng)。②繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：急性白血病可釋放促凝物質(zhì)(TF樣促凝物質(zhì)和CP)，激活外源性和內(nèi)源性凝血途徑，導(dǎo)致體內(nèi)凝血亢進(jìn)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。,出 血,三、彌散性血管內(nèi)溶血（DIC）,具有下列2 項以上臨床表現(xiàn)和(或)實驗室檢查應(yīng)提示DIC 的存在: (1) 不能用白血病本身病情解釋的廣泛、嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾

15、向。(2) 持續(xù)性低血壓或頑固性休克，與出血程度不成比例。(3) 皮膚、黏膜栓塞、壞死，及肺、腎等臟器功能不全的癥狀和體征。(4) 明顯溶血現(xiàn)象。(5) 具有以下實驗室檢查的2 項以上: ①血小板＜50×109/L或快速進(jìn)行性減少，可排除化療藥物影響及白血病惡化；② 纖維蛋白原＜1g/L；③ 凝血酶原活性＜ 50%；④3P試驗陽性或血清纖維蛋白降解產(chǎn)物水平＞正常1倍以上；⑤優(yōu)球蛋白溶解時間＜90min或纖溶

16、酶原降低(＜200mg/L) 。,出 血,三、彌散性血管內(nèi)溶血（DIC）,各種類型的急性白血病中以APL誘發(fā)DIC較多見, 尤其在化療以后更易發(fā)生，發(fā)生率為37%-65%，出血死亡率為9%-12%。其次是M4、M1 及M2、ALL。,出 血,出 血,四、凝血因子異常,急性白血病患者凝血因子可表現(xiàn)為: 纖維蛋白原降低、凝血酶原降低、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ下降。,出 血,出血的治療,1.輸注血小板2.肝素及抗纖溶藥物3.

17、急性白血病顱內(nèi)出血的處理,出 血,輸注血小板,輸注單采血小板：①血小板<5×109/L；②有發(fā)熱或出血，血小板<10×109/L；③血小板<20×109/L且伴有凝血異常或正在接受肝素治療。注：APL 患者輸注血小板的條件還可相應(yīng)地放松。一般來說，成人輸單采血小板1單位可升高血小板數(shù)20×109/L左右。,出 血,肝素及抗纖溶藥物,機(jī)制：抑制血管內(nèi)纖維蛋白形成，防

18、止微血栓沉著，減少凝血因子和血小板的消耗, 從而減少出血傾向。肝素治療：對于DIC 早期患者，可采用小劑量肝素治療，以減少出血的危險性，一般為80-100U/kg，每4-6小時皮下注射或小劑量持續(xù)靜滴。,出 血,急性白血病顱內(nèi)出血的處理,1、預(yù)防措施：①單采血小板輸注，以維持血小板>20×109/L；②控制感染：抗生素和G-CSF的應(yīng)用。2、如懷疑顱內(nèi)出血：①立即進(jìn)行CT或MRI檢查以證實顱內(nèi)出血，避免腰椎穿刺；