眼底病的激光治療

1、眼 底 疾 病,神經(jīng)上皮與色素上皮 兩個(gè)屏障 血－視網(wǎng)膜屏障　　　　　　 脈絡(luò)膜－視網(wǎng)膜屏障 兩個(gè)血管系統(tǒng) 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈 內(nèi)核層以?xún)?nèi) 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管 內(nèi)核層以外,,視網(wǎng)膜解剖特點(diǎn),,,正常眼底 視盤(pán) 視網(wǎng)膜血管 視網(wǎng)膜 黃斑區(qū),,視網(wǎng)膜解剖特點(diǎn),◆ 視網(wǎng)膜水腫　　　　細(xì)胞性　　　　　　　　　　 細(xì)胞外◆ 視網(wǎng)膜滲出　　　　硬性滲出　　　　　　　　　　 軟

2、性滲出◆ 視網(wǎng)膜出血　　　 視網(wǎng)膜內(nèi)　淺層　深層　　　　　　　　　 視網(wǎng)膜前　　　　　　　　　 視網(wǎng)膜下◆ 其它 新生血管 增殖膜 色素改變,,視網(wǎng)膜病理特點(diǎn),視網(wǎng)膜血管病 黃斑疾病 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 老年黃斑變性 視網(wǎng)膜脫離 視網(wǎng)膜腫瘤 視網(wǎng)膜變性 視網(wǎng)膜色素變性,,分 類(lèi),,視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

3、 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,多因素、多伴全身疾病、多有誘因◆ 血管栓子－－膽固醇栓子?。福罚ァ　　　　　　?血小板纖維蛋白栓子、鈣化栓子◆ 血管壁的改變和血栓形成－－動(dòng)脈硬化、

4、 動(dòng)脈炎、血管痙攣 ◆ 血管受壓,,病因,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,阻塞程度　　完全性 // 不完全性◆ 癥狀　無(wú)痛性視力突然喪失　　　　 先兆癥狀－－一過(guò)性黑蒙　２４％◆ 體征　瞳孔傳入受阻　　　　 后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁　　　 黃斑區(qū)櫻桃紅斑　　　　 動(dòng)脈管徑狹窄或粗細(xì)不勻　　　　 視盤(pán)色淡、邊

5、界模糊、輕度水腫,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,眼底熒光造影　　◆ 動(dòng)脈充盈延遲◆ 靜脈回流時(shí)間延長(zhǎng)◆ 動(dòng)脈細(xì)或串珠狀◆ 毛細(xì)血管無(wú)充盈,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,CRAO 動(dòng)脈細(xì)，后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁水腫 黃斑區(qū)呈櫻桃紅斑,CRAO 視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)充盈遲緩，黃斑區(qū)血管未見(jiàn)充盈,診斷　　癥狀、體征、全身病史 預(yù)后　　一般較差　?。叮矗罚常ィ迹?１　　　　　　 與阻塞原因、

6、程度、持續(xù)時(shí)間有關(guān),,診斷與預(yù)后,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,,急 癥 ！◆ 降低眼壓－－前房穿刺、壓迫眼球、Diamox◆ 吸氧◆ 血管擴(kuò)張劑－－球后注射妥拉蘇林、乙酰膽鹼◆ 纖溶制劑◆ 病因治療,,治 療,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,病因　同 CRAO ，以血管栓子栓塞及炎癥為多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)　癥狀　自覺(jué)阻塞部位視野缺損　　　　　 體征　阻塞支動(dòng)脈狹窄 阻塞區(qū)視網(wǎng)膜乳白色混濁

7、水腫　　　　　　　　 預(yù)后　遺留不同程度的視野缺損 治療　同 CRAO,,視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞,,,,BRAO 顳下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，其供應(yīng)區(qū) 視網(wǎng)膜乳白色混濁水腫,◆ 血液流變性的改變 血小板數(shù)量增高、聚集性增強(qiáng)　　全血粘度和血漿粘度增高　　凝血因子和抗凝血因子異常　　纖溶酶原異常－－缺乏或功能異?！　±w溶酶原激活劑：t-PA↓　　纖溶酶原抑制劑：PAI↑,病 因,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,◆ 血流

8、動(dòng)力學(xué)的改變 視網(wǎng)膜動(dòng)脈灌流不足 視網(wǎng)膜靜脈回流受阻 全身：心臟和大動(dòng)脈功能異常 局部：眼壓和眶壓◆ 其他因素 外傷－－眼挫傷 偏頭痛－－青年 口服避孕藥－－血管壁受損、血粘度增高,病 因,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,類(lèi) 型　　 程度－－缺血型、非缺血型（５４－７６％）　　 部位－－總干、半側(cè)、分支,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜靜脈阻塞,臨床特征 視網(wǎng)膜

9、靜脈迂曲、擴(kuò)張，動(dòng)脈細(xì)或正常 視網(wǎng)膜火焰狀和斑片狀出血 視網(wǎng)膜水腫、棉絮斑 視乳頭水腫、充血、邊界不清,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜靜脈阻塞,CRVO 視網(wǎng)膜內(nèi)火焰狀出血；視盤(pán)水腫 視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張,CRVO 視網(wǎng)膜內(nèi)大片火焰狀出血；黃斑水腫,BRVO 顳下方后極部視網(wǎng)膜內(nèi)火焰狀出血 顳下支視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，充盈遲緩,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,并發(fā)癥◆ 黃斑囊樣水腫◆ 新生血管　

10、 相關(guān)因素－－視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)大小　　　　　　 視網(wǎng)膜受累范圍　　　　　　 有無(wú)側(cè)支循環(huán)　　　　　　 病程 ◆ 新生血管性青光眼　　最嚴(yán)重,,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜靜脈阻塞,診斷　　癥狀、體征、FFA 預(yù)后　　缺血型：預(yù)后差　　　　　　非缺血型：預(yù)后好，但可轉(zhuǎn)為缺血型,,診斷與預(yù)后,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,,縮短病程、挽救部分視力、減少并發(fā)癥◆

11、活血化於中藥－－擴(kuò)張血管、降低血管阻力、降 低血管通透性、改善血液流變性　　　　　　　　　血栓通、川芎嗪、丹參◆纖溶制劑　　去纖酶、尿激酶,,治 療,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,◆血液稀釋療法◆抗血小板聚集劑　　Aspirin ,Pansantin ◆激光治療　　早期－－治療黃斑水腫　　　　　　　晚期－－預(yù)防和治療新生血管◆手術(shù)治療　　玻璃體積血,治 療,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,發(fā)病率

12、I型糖尿?。?DR患病率達(dá)71%，　　　　　　 PDR患病率為23%，　　　　　　 有臨床意義的黃斑水腫者為6%；II型糖尿?。璂R患病率為39－70%，　　　　　　　PDR患病率為3－14%，　　　　　　 有臨床意義的黃斑水腫者為4－11%,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,---糖尿病主要致盲并發(fā)癥,◆ 病 程　與DR的發(fā)病率和嚴(yán)重程度直接相關(guān) ◆ 血糖控制　　 ◆ 血壓　　收縮壓 ◆ 基因　　HLA-DR抗原

13、 ◆ 妊娠,發(fā)病因素,糖尿病視網(wǎng)膜病變,疾病分期,糖尿病視網(wǎng)膜病變,單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變◆微動(dòng)脈瘤 最早出現(xiàn) 針尖大的小紅點(diǎn)　　　　　　FFA－－邊界清楚的高熒光點(diǎn)◆靜脈異常 擴(kuò)張　　串珠狀或臘腸狀◆視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常,,臨床表現(xiàn),單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變,◆出血 　 原因－－毛細(xì)血管異常或微血管瘤　　　　　　部位、形態(tài)－－淺層　火焰狀　　　　　　　　　　　　　深層　點(diǎn)狀或斑狀◆水腫 　　

14、 局灶性水腫　　微血管瘤的滲漏　　　　　　彌漫性水腫　　后極部毛細(xì)血管擴(kuò)張◆滲出　　 硬性滲出　邊清，蠟黃色，點(diǎn)片狀　　　　 軟性滲出(棉絮樣斑),臨床表現(xiàn),單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變,◆黃斑病變 黃斑水腫　黃斑部視網(wǎng)膜血管通透性增強(qiáng)　　　　 可發(fā)展為黃斑囊樣變性和黃斑裂孔 黃斑缺血 黃斑區(qū)內(nèi)或周?chē)忻扌鯛畎?黃斑區(qū)小動(dòng)脈變白變細(xì)　　FFA：

15、 局部毛細(xì)血管無(wú)灌注或無(wú)血管區(qū)擴(kuò)大,臨床表現(xiàn),單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變,DR Ⅲ 期 視網(wǎng)膜內(nèi)出血；硬性滲出；棉絮斑ⅡⅠⅣ,DR Ⅲ 期 視網(wǎng)膜內(nèi)出血；棉絮斑,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變◆新生血管 　 視盤(pán)及450 范圍的視網(wǎng)膜 毛細(xì)血管閉塞 袢狀或網(wǎng)狀◆玻璃體積血 新生血管的破裂

16、 玻璃體后界膜脫離◆視網(wǎng)膜脫離 　牽引性，ＰＶＲ形成,,臨床表現(xiàn),增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變,DR V 期 視盤(pán)新生血管,,,眼底病的激光治療,“光”治療的早期嘗試,公元前400年發(fā)現(xiàn)陽(yáng)光導(dǎo)致眼睛灼傷 眼球的特殊光學(xué)結(jié)構(gòu) 最初的靈感來(lái)自陽(yáng)光 20世紀(jì)40年代利用太陽(yáng)光 能封閉黃斑裂孔,激光在眼科的應(yīng)用,1）診斷方面：激光多普勒技術(shù)光學(xué)相干掃描成像（OCT）：

17、 激光眼底鏡（CSLO）： 視盤(pán)、神經(jīng)纖維層分析 視網(wǎng)膜測(cè)厚成像,2）治療方面： 激光種類(lèi)眼瞼：皮膚整形、去斑 淚道：再通手術(shù)

18、 YAG角膜：準(zhǔn)分子屈光手術(shù) ArF 虹膜：青光眼虹膜打孔手術(shù)（閉角型） YAG 虹膜切除手術(shù)房角：青光眼選擇性小梁成型手術(shù)（開(kāi)角型）532睫狀體：青光眼睫狀體光凝手術(shù)（難治性） 810晶體：白內(nèi)障激光乳化手術(shù)

19、 YAG 后囊膜切開(kāi)眼底激光治療,激光的生物學(xué)效應(yīng) ----激光的損傷效應(yīng),熱效應(yīng)----激光→靶組織吸收光 →組織溫度升高 →組織蛋白變性 、凝固、汽化、碳化凝固：治療眼底病主要作用（綠、黃、紅）電離效應(yīng)： 1064 (Qs-Nd:YAG)光化學(xué)效應(yīng)： PRK （紫外光） PDT

20、 （與光敏劑匹配）,眼底?。?1）視網(wǎng)膜光凝術(shù) ---- 氪、氬、532、810 封閉裂孔 血管性疾病 腫瘤 RPE病變 CNV 2）經(jīng)瞳孔溫?zé)峒す庵委煟篊NV 腫瘤 810 3）光動(dòng)力治療： CNV 腫瘤 690 4）微脈沖激光治療： 黃

21、斑水腫 RPE病變 810 視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)： 眼內(nèi)光凝： 氪、氬、532、810 經(jīng)鞏膜光凝 810,治療的多種選擇---- 多波長(zhǎng)激光是眼底病治療的發(fā)展方向,多波長(zhǎng)激光是眼底激光發(fā)展的趨勢(shì),綠光血液及RPE的高度吸收

22、葉黃醇有少量吸收易掌握治療終點(diǎn)晚期光斑瘢痕色素紊亂輕黃光血液的高度吸收散射小可有效穿過(guò)白內(nèi)障葉黃醇不吸收紅光可穿透血液可達(dá)脈絡(luò)膜深層,多波長(zhǎng)激光治療眼底病的原則,同一眼底 不同部位 不同病變性質(zhì) 不同屈光間質(zhì)狀況 選用不同波長(zhǎng)激光同一性質(zhì)的對(duì)象目的不同選用不同波長(zhǎng)激光,激光治療的參數(shù),光 斑 大 小

23、時(shí) 間 能 量,激光治療的參數(shù) ----光 斑 大 小,光斑大?。?00~500µm 避免用過(guò)小光斑 50µm 血管弓外大光斑：500µm 破壞缺氧 區(qū)面積大,激光治療的參數(shù) ---- 時(shí) 間,作用時(shí)間：0.1 ~ 0.3秒 避免用過(guò)短時(shí)間

24、，< 0.1秒，RPE層微小爆破 屈光間質(zhì)不清時(shí)，時(shí)間加長(zhǎng)，比加大能量更 安全,激光治療的參數(shù) ---- 能 量 大 小,不同激光機(jī)，不同狀態(tài)差異較大 小能量開(kāi)始，逐漸加大 避 免：小光斑，短時(shí)間，高能量 — RPE層爆破,光斑反應(yīng)分級(jí),I 級(jí)：灰白色；黃斑區(qū)治療；副作用極少I(mǎi)I級(jí)：白斑，外圍灰暈；PPDR，RVO的 N

25、P 區(qū)；副作用較少I(mǎi)II級(jí)：濃白斑，灰暈1~2圈；PDR，RVO， 血管炎，Coats病，CNV；副作用—視 網(wǎng)膜增殖IV級(jí)：濃白中心繞以白環(huán)；視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜 腫瘤；副作用—出血、裂孔、增殖膜,Indirect Convex Lens,Three Mirror Lens,糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療,糖尿病黃斑

26、水腫的治療( Grid & Focal ) CME – Cystoid Macular Edema CSME – Clinically Significant Macular EdemaPRP ( Panretinal Photocoagulation ),CSME – Clinically Significant Macular Edema,距黃斑中心凹500µm范圍內(nèi)的視網(wǎng)

27、膜水腫中心凹500µm范圍內(nèi)硬滲，伴相臨視網(wǎng)膜增厚視網(wǎng)膜水腫達(dá)1DD(1500µm)或更大，其中部分位于距中心凹1DD范圍內(nèi),CSME 治療前后,,PRP ( Panretinal Photocoagulation ),減少視網(wǎng)膜新生血管生成的機(jī)會(huì)促使視網(wǎng)膜新生血管的消退改善視網(wǎng)膜的供氧狀況,PRP 治療前后,,視網(wǎng)膜脫離的激光治療,視網(wǎng)膜干性裂孔 視網(wǎng)膜裂孔伴有淺脫離 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中眼內(nèi)光凝—end