腎臟血管性病變的ct診斷

1、腎血管疾病的ct診斷,,腎動脈的解剖腎動脈走形renal artery:多平L1/2椎間盤高度，起自腹主動脈側(cè)面，于腎靜脈的后上方橫行向外、經(jīng)腎門入腎。由于腹主動脈位置偏左，故右腎動脈較左側(cè)的長，并經(jīng)下腔靜脈的后面右行入腎。腎動脈起始部的外徑平均為0.77cm;腎動脈的支數(shù)多為1支(85.8%)和2支(12.75%), 3一5支者(1.63%)少見。,腎血管解剖,腎動脈分支：腎動脈(一級支)入腎門之前，多分為前、后兩干(二級支)，由前

2、、后干再分出段動脈(三級支)。在腎竇內(nèi)，前干走行在腎盂的前方，發(fā)出上段動脈、上前段動脈、下前段動脈和下段動脈。后干走行在腎孟的后方，入腎后延續(xù)為后段動脈。腎動脈分段供血：每條段動脈均有獨立供血區(qū)域，上段動脈供給腎上端;上前段動脈供給腎前面中、上部及腎后面外緣;下前段動脈供給腎前面中、下部及腎后面外緣;下段動脈供給腎下端;后段動脈供給腎后面的中間部分。每一段動脈供給的腎實質(zhì)區(qū)域，稱為腎段renal segment。因此，腎段共有5個，即

3、上段、上前段、下前段、下段和后段。腎各段動脈之間無吻合、如某一段動脈阻塞，血流受阻時，相應(yīng)供血區(qū)域的腎實質(zhì)即可發(fā)生壞死。腎段的存在為腎限局性病變的定位及腎段或腎部分切除術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。,,,,,,腎動脈的小分支： 自腎段動脈分出葉間動脈（interlobar artery），葉間動脈在腎柱內(nèi)向皮質(zhì)走行，至皮髓質(zhì)交界處再發(fā)出弓形動脈(arcuate artery）;弓形動脈與腎臟表面平行，小葉間動脈自弓形動脈發(fā)出，呈垂直

4、前行至腎皮質(zhì)表面，并不斷分出入球小動脈(afferent arteriole）。,腎動脈的小分支,,,腎動脈除分為腎段動脈進(jìn)入腎實質(zhì)外，還發(fā)出許多小分支，如腎上腺下動脈，輸尿管動脈，腎包膜動脈及分布在附近體壁上的數(shù)支小支動脈，有時還發(fā)出性腺動脈及膈下動脈，腎動脈發(fā)出的這些小分支相互吻合，是腎動脈建立側(cè)枝循環(huán)的潛在通道。,腎動脈的側(cè)枝,,腎副動脈（副腎動脈？）：不經(jīng)腎門入腎的額外動脈，成為副腎動脈？（此概念引自《臨床血管解剖學(xué)》一書，腎

5、副動脈分為，副腎門動脈與副上下極動脈，《現(xiàn)在全身ct診斷學(xué)分類》），是最常見的腎血管變異，出現(xiàn)率較高，約56.9%，以一支最多，2支次之，3支較少，也可以1干起始，然后分?jǐn)?shù)支入腎。腎副動脈多起源于腎動脈主干及其分支，次為腹主動脈，少數(shù)起自腎上腺下動脈、膈下動脈、精索內(nèi)動脈、腎上腺中動脈、左右髂總動脈分歧部、腸系膜上下動脈、腰動脈、及腎包膜動脈。腎副動脈在腎內(nèi)分支與正常腎段動脈相同，和腎動脈分支之間在腎內(nèi)無吻合。腎副動脈是腎移植前需要

6、了解的主要腎動脈變異。術(shù)前副腎動脈的檢出具有相當(dāng)重要的臨床價值。,腎動脈變異,,,,腎門前動脈分支:意義：腎門前動脈分支也是供體腎切除前必須要確認(rèn)的另一個常見腎動脈變異。定義：是指腎動脈的第一分支位于其開口1.5cm? （2.0cm，Hanninen E L, Denecke T, Stelter L ）以內(nèi)。亞型：有學(xué)者把兩種變異分為三個亞型：A，一支或多支進(jìn)入腎門，B一支或多支進(jìn)入腎上下極，C一支或多支進(jìn)入腎門及上下極(A+B

7、混合型)區(qū)別：兩種腎動脈變異的區(qū)別在于，腎副動脈可以使代替正常段動脈也可以重復(fù)供血，腎門前動脈分支起始于開口1.5cm以內(nèi)，且為正常分支動脈。,腎動脈變異,,血流從小葉間靜脈匯入弓形靜脈，再匯入葉間靜脈，最后匯入腎盂周圍靜脈叢，由此再匯合成成對的腎靜脈分別匯入下腔靜脈。腎靜脈不分段，有豐富吻合支。腎靜脈位于腎動脈腹側(cè)。左腎靜脈在匯入下腔靜脈前先接受來自上方的左腎上腺靜脈，下方的左性腺靜脈和后方的腰靜脈。右腎靜脈直接匯入下腔靜脈。,

8、腎靜脈,,,多支腎靜脈，是最常見靜脈異常，15—30%的人可以見到，多位于右腎。左腎最常見，是左腎靜脈分成腹側(cè)和背側(cè)支，環(huán)繞腹主動脈匯入下腔靜脈，性腺靜脈匯入背側(cè)支，腎上腺靜脈匯入腹側(cè)支，發(fā)生率為17%。,腎靜脈的變異,,,首先進(jìn)行平掃：可以發(fā)現(xiàn)動脈壁的鈣化斑等。評價不同，掃描范圍不同，活體腎移植前評價，應(yīng)該包括腎臟并向下包括髂總動脈分叉，以免遺漏源于髂總動脈的副腎動脈。然后強化掃描：120kV，100mA~300mA。采用非離子

9、型造影劑，濃度為300—350mgI/ml?(也有370的)，流速3-4ml/s，80~100ml。延遲時間?是腎血管顯影良好的重要影響因素。,腎血管疾病CT檢查技術(shù),小劑量預(yù)實驗法、團(tuán)注自動跟蹤法、經(jīng)驗延遲法小劑量預(yù)實驗法，要求以3-5ml/s流率注射10-15ml對比劑，在設(shè)定延遲時間后，于靶血管的某一層面以2s間隔連續(xù)動態(tài)掃描。計算機(jī)把感興趣區(qū)的密度變化繪成時間密度曲線，曲線最高點（對比劑達(dá)到高峰）對應(yīng)的時間，被認(rèn)為是最佳延遲

10、時間。團(tuán)注自動跟蹤法 是將感興趣區(qū)置于靶血管內(nèi)（腹主動脈腎節(jié)段水平），注射對比劑后當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)的密度值達(dá)到預(yù)設(shè)的閾值（100Hu、120Hu？ 、180Hu）時啟動CTA掃描程序。經(jīng)驗延遲法一般選擇25-30s？（揚青等認(rèn)為腎動脈最佳延遲掃描時間為11s-21s(流率3ml/s) ,多數(shù)成年人增強高峰期期集中于14s-16s;小兒多為11s-13s;60歲以上常為19s-21s。）,延遲時間的選擇,延遲時間：最好還是小劑量預(yù)實驗

11、法，一般都用團(tuán)注自動跟蹤法。旋轉(zhuǎn)時間？：時間越短質(zhì)量越好，最高濃度維持3~7s，（0.4~0.6s）。 對比劑：單位劑量越大、注射速度越快，獲得的腎動脈圖像質(zhì)量越好。屏氣：屏氣好的患者獲得的腎動脈圖像質(zhì)量好，反之則質(zhì)量差。 動脈鈣化：動脈無鈣化者腎動脈圖像質(zhì)量最高。隨著動脈鈣化程度的增加，圖像質(zhì)量降低。 此外，CT掃描儀的性能、掃描參數(shù)設(shè)置、對比劑濃度、血管后處理軟件和手段、患者性別、血壓、外界對患者的干擾、患者體位等都有可能

12、影響腎動脈CTA的質(zhì)量。,影響CTA成像效果的因素分析,血管重組技術(shù)包括多平面重組(multiplanareconstruction, MPR)、最大密度投影( maximum intensity projection,M1P) , 和容積再現(xiàn)(volumerendering,VR).血管仿真內(nèi)鏡技術(shù)(computed tomography virtual endoscopy, CTVE).曲面重建CPR.CT原始軸面像和MPR是診斷

13、腎動脈狹窄的基本技術(shù)。原始軸面圖像是所有后處理圖像的基礎(chǔ)，它所顯示的血管信息最為可靠，但是不能很好顯示上下層面血管的連續(xù)關(guān)系是其最大不足。MPR可以在冠狀和矢狀的一定層面上顯示血管上下的走行關(guān)系以及上下側(cè)的狹窄，但由于血管的彎曲走行常使它得不到完整的血管圖像。MIP可以比較真實地反映腎動脈的走行分支以及血管內(nèi)支架的形態(tài)部位，無人為因素造成的假象，不足之處在于細(xì)小血管內(nèi)對比劑密度不夠高或受腎靜脈重疊的影響顯示不清，腎段動脈因受增強的腎

14、皮質(zhì)的干擾成像不良.VR可以立體直觀地顯示腎動脈與周圍組織器官的空間關(guān)系，通過旋轉(zhuǎn)不同角度觀察腎動脈狹窄及支架的情況，顯示血管壁鈣化及尋找狹窄的原因，但VR對血管腔內(nèi)的情況顯示欠佳。血管仿真內(nèi)鏡技術(shù)(computed tomography virtual endoscopy, CTVE)可以在接觀察血管管腔內(nèi)情況，對于顯示狹窄的原因、管壁的鈣化以及支架的位置，有其獨到的優(yōu)勢。MIP及VR技術(shù)在診斷ARAS中是最有價值的后處理成像方

15、法，結(jié)合原始軸面圖像、MPR，常?？梢垣@得準(zhǔn)確的診斷。,血管重組技術(shù),腎動脈狹窄（renal artery sternosis，RAS），常引起高血壓，主要是由腎血流減少導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活引起，約占所有高血壓的1-4%。腎血管性高血壓的機(jī)理：一定程度RAS→球旁器釋放腎素→肝臟血管緊張素原合成增加→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ→收縮外周血管→醛固酮分泌→水鈉潴留。（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),RAAS.）原因：常見

16、原因，動脈粥樣硬化、大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良；少見原因，神經(jīng)纖維瘤病、先天性狹窄、動脈瘤、動脈夾層、血栓形成、創(chuàng)傷等。（根據(jù)解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科的統(tǒng)計，2000年以前大多數(shù)的腎動脈狹窄是多半是大動脈炎。到了2000年以后大動脈炎已經(jīng)不是主要的腎動脈狹窄的原因而變成了動脈粥樣硬化是主要的原因，所以年輕人多考慮大動脈炎或其他炎性的疾病，老年人多考慮動脈粥樣硬化。 ）,腎動脈狹窄,彩色多普勒超聲：最簡便篩選方法，可以觀察形態(tài)及血流動力學(xué)兩方面

17、，無創(chuàng)，無需造影劑，不影響腎功能；易受檢查者手法、腸腔氣體影響，對腎副動脈及腎動脈分支觀察欠佳。核磁共振血管造影（MRA）：可以觀察形態(tài)及血流速度，敏感性及特異性可以達(dá)90%，造影劑釓螯合物無腎毒性，費用相對較貴。腎動脈造影（DSA）：金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)，有引起對比劑腎病及膽固醇栓塞可能。螺旋CT血管造影（CTA）:選擇：彩色多普勒超聲是目前較好的無創(chuàng)性篩選試驗，準(zhǔn)確率超過80%，如果此項檢查陽性，應(yīng)該進(jìn)行其他檢查?；颊吣I功能正?；蚪?/p>

18、近正常時，螺旋CT是最好的觀察腎血管分支的方法。輕到中度腎功能不全時，推薦MRA檢查。如果要進(jìn)行介入或手術(shù)治療，選擇DSA做為必要準(zhǔn)備。,RAS的檢查方法,優(yōu)勢: ①無創(chuàng)傷 ②可同時顯示腎動脈管腔、管壁和腎實質(zhì)的改變，尤其對血管壁的鈣化和血栓顯示最佳，并適合放支架治療后的復(fù)查; ③可以利用多種圖像后處理方法各自的優(yōu)勢進(jìn)行綜合分析觀察，保證檢查有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，（國內(nèi)周存升等報道MSCTA診

19、斷40例腎動脈狹窄，其敏感度達(dá)94.1%，特異度100%.） ④充分顯示病變范圍和與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，還能顯示腎上腺及掃描野內(nèi)主動脈異常。 ⑤通過測量CT值可判斷腎動脈內(nèi)斑塊的性質(zhì)，從而指導(dǎo)介人治療。 ⑥可以根據(jù)腎實質(zhì)顯影的時間和程度、腎臟大小和形態(tài)的改變，間接評價腎臟的功能。,MSCTA的特點、,局限性: ①有“過高評價” ARAS的現(xiàn)象 ②需要使用較大劑量的碘對比劑，不利于

20、腎衰竭和碘過敏患者的檢查;可以引起對比劑腎病并發(fā)癥？。（ 對比劑腎病是排除其他腎臟損害因素，使用對比劑后2-3天后，發(fā)生的急性腎功能損害，發(fā)生率為0%~58%，是急性腎功能衰竭第3位致病因素，預(yù)防的方法是水化，采用低滲等滲對比劑。 術(shù)前給于靜脈補液500 ml，術(shù)后補液500一800 ml，使尿量> 800 m1/2一4h，如術(shù)后4h內(nèi)每小時尿量小于150 ml要及時處理，可應(yīng)用小劑量利尿劑如速尿10 - 20 mq靜脈注射，并監(jiān)

21、測腎功能變化。），推薦血肌酐133umol/L為炎癥損傷期，>186umol/L為腎功能損傷期，>451umol/L為腎功能衰竭期） ③檢查的同時不能進(jìn)行治療。,MSCTA的特點,動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，病變多位于腎動脈開口及近段，30%雙側(cè)發(fā)病。典型影像表現(xiàn):腎動脈開口及近段局限性偏心性斑塊樣變，通常位于分叉處。,CTA表現(xiàn),狹窄形態(tài)學(xué)特征：向心性狹窄、偏心性狹窄狹窄范圍劃分：局限性（20mm）。狹窄程度

22、：75%.軟斑塊（-42~+47Hu）中間斑塊（61~112Hu）鈣化斑塊（126~736Hu）,狹窄和斑塊的評價,,,纖維肌性發(fā)育不良，占RAS的30~40%，主要見于青中年女性，病變多位于腎動脈中遠(yuǎn)段，約2/3雙側(cè)發(fā)病。病理分4種類型：中層纖維組織形成：常見60~70%，影響遠(yuǎn)段呈串珠樣，極少閉塞。中層周圍纖維組織形成：15~25%，15~30歲女性，串珠樣，可閉塞。中層增生、內(nèi)膜纖維組織形成：5%，兒童和青少年，光

23、滑線形狹窄，可閉塞，伴受累腎萎縮。,纖維肌性發(fā)育不良性RAS,腎動脈瘤約占腎動脈造影病變的1%，多發(fā)于40~50歲，70%位于身外，30%位于腎內(nèi)。最常見原因是動脈硬化，較大，邊緣有鈣化，位于腎動脈主干或較大分支。其他：腎動脈纖維肌發(fā)育不良：多位于腎竇，呈串珠樣。真菌性、創(chuàng)傷：較小位于腎動脈遠(yuǎn)端或葉間動脈。多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、wegner肉芽腫。常伴附壁血栓，可引起腎梗死、破裂。,腎動脈瘤,腎動脈瘤的描述和分類：按部位分：

24、腎外動脈瘤（主干和第一分支）、腎內(nèi)動脈瘤（2~3級分支）按瘤壁的結(jié)構(gòu)：真性動脈瘤、假性動脈瘤（創(chuàng)傷）、夾層動脈瘤按形態(tài)分：囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤,腎動脈瘤的描述和分類,,,,,主動脈及其大分支多發(fā)性狹窄，可單發(fā)累及腎動脈開口及腎動脈本身，也可合并胸腹主動脈病變。主要病理：累極大血管的慢性炎癥性改變，引起血管壁增厚、纖維化狹窄、血栓形成。女性多見，80%在10~30歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、暈厥、驚厥等；雙側(cè)脈搏不等

25、；高血壓；周圍性壞疽；冠狀動脈供血不足；心梗。,大動脈炎,平掃血管壁增厚，增強明顯強化，管腔狹窄，腔內(nèi)可見充盈缺損；腎動脈閉塞可引起腎梗死，梗死后期腎皮質(zhì)變薄、瘢痕形成，腎輪廓不規(guī)則，腎萎縮。CTA顯示多發(fā)性、彌漫性動脈狹窄或閉塞，尤其多見于主動脈及其較大分支，如腎動脈、頸動脈、鎖骨下動脈、髂動脈，可見側(cè)支循環(huán)形成。,CT表現(xiàn),,主動脈夾層，指各種原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、玻璃形成

26、雙腔主動脈。病因：與結(jié)締組織病有關(guān)的中膜壞死、高血壓、主動脈粥樣硬化、機(jī)械力等。主動脈夾層經(jīng)常累及腎動脈，尤其是左腎動脈，但腎動脈夾層很少累及主動脈。CT可以確診內(nèi)膜撕裂部位、評價夾層范圍、分支血管的血流灌注、證實有無主動脈周圍血腫、評價假腔的通暢性及真腔的受壓程度。真假腔可以同時顯影或假腔增強排空較真腔延遲，假腔內(nèi)常有血栓形成及腎動脈阻塞和栓塞引起梗死。,腎動脈夾層,,原因：兒童：多為脫水和膿毒血癥

27、 成人：血凝障礙病變、產(chǎn)后、腎病綜合癥、外傷臨床表現(xiàn)：急性期，腹痛、少尿、血尿蛋白尿。 亞急性期，蛋白尿腎病綜合癥等。CT表現(xiàn)：腎體積增大，密度減低，增強腎實質(zhì)期密度減低，皮髓質(zhì)界限不清，集合系統(tǒng)內(nèi)對比劑分泌延遲減少，擴(kuò)張的腎靜脈內(nèi)可見血栓形成的充盈缺損征象。側(cè)枝循環(huán)建立后，腎周間隙可見蜘蛛網(wǎng)樣改變。CTA顯示管腔增粗及血管內(nèi)充盈缺損，MIP對栓子顯示最佳。,腎靜脈血栓形成,最常見于腎癌病人，右