腦水腫治療問題

1、腦水腫治療問題 河南醫(yī)科大學附二院 神經內科教授 李建章,缺血性腦血管病藥物治療目的有二：一是在患病急癥期要盡早有效的改善腦部供血，及時而有效的搶救缺血半暗帶的神經細胞，最大限度的縮小梗死灶，最大限度的保留神經功能。二是在患者康復期或痊愈后，應給予有效的干預，防止再次發(fā)生腦梗死。同時堅持進行康復治療，使神經缺失功能盡可能多的恢復。下邊就腦梗死目前治療的一些問題及

2、進展作一介紹。,抗腦水腫的治療腦水腫是指腦組織內有異常水分貯留，使腦體積增加。腦水腫可分為四類1。細胞毒性腦水腫：是毒性因子直接作用于腦實質引起所有細胞成分（神經元、膠質細胞及血管內皮細胞）的細胞內腫脹，而細胞外間隙變小。細胞毒性水腫主要是缺血、能量代謝衰竭，細胞膜離子泵衰竭，鈉、鈣離子內流，伴隨水內流，發(fā)生于缺血后數(shù)h，在2～4d后達高峰細胞毒性水腫主要發(fā)生于灰質，因細胞密度高。應強調的是：細胞毒性水腫組織水含量整體上看通

3、常無凈增加，腦腫脹和腦體積增加并不明顯，在引起顱壓高方面不如血管源性腦水腫重要； 另外，在短期內雖缺血消除，膜電位恢復，但細胞腫脹和鈣超載可使大多數(shù)細胞發(fā)生嚴重損傷，因此細胞毒性水腫的體積是最終梗死灶大小和卒中嚴重程度 的反映,2，血管源性腦水腫：是血管內皮損傷，血管通透性增加，引起的水和血漿成分漏出到周圍腦細胞間隙的腦水腫，水腫液為富含血漿蛋白的血漿濾液血管源性水腫發(fā)生較遲，在3d～2周達高峰血管源性水腫的程度取決于持續(xù)時

4、間和缺血的血流閾值（缺血程度）： 在缺血早期或輕度缺血時血管壁僅有生化改變而無結構改變時，水腫液主要是血漿超濾液；當嚴重缺血血管壁梗死已成為梗死的組成部分時，血漿蛋白將大量涌出，水腫加重 在動物模型中，水腫形成的臨界血流閾值一般為15～30ml/100g min，血流達5～7ml /100g min時水腫達高峰，但血流完全停止時則不發(fā)生血管源性腦水腫。血管源性腦水腫出現(xiàn)于白質，因白質細胞外間隙容積較大，白質纖維并行排

5、列，利于水腫液擴散,3，間質性腦水腫：是腦脊液吸收障礙，腦室內壓升高引起腦室擴大，腦室壁室管膜破壞，腦脊液溢出至腦室周圍白質所形成的腦水腫，故又稱腦積水性腦水腫，血腦屏障無破壞。4，缺血性腦水腫：又稱混合性腦水腫，缺血早期為細胞毒性腦水腫，數(shù)分鐘后血腦屏障破壞，毛細血管通透性增加，又并發(fā)血管源性腦水腫。后由于膠質細胞和神經細胞受破壞釋放分解產物，使缺血區(qū)滲透性進一步增加，進一步加重腦水腫。這四種中基本的是細胞毒性和血管源性兩種。,腦

6、水腫的鑒別 血管源性水腫 細胞毒性水腫 損害部位 腦血管(毛細血管內皮細胞) 腦實質(細胞)水腫部位 細胞外間隙主要為白質 細胞內、灰質發(fā)病機制 血腦屏障破壞，毛細血管 細胞代謝障礙(缺氧、缺糖

7、 通透性增加，含有血漿蛋 ATP少，膜離子泵損害 白的水分漏出 Na離子水貯貯留液成分 血漿蛋白 水和鈉離子超微結構 內皮細胞胞飲，細胞囊 腦細胞腫脹變化 增加，緊密連接部開大

8、 細胞外腔縮小 細胞外腔擴大出現(xiàn)時間 缺血后3-4天達高峰 缺血后超早期即出現(xiàn)原因性 腫瘤、出血、梗塞、膿腫 缺血、梗塞、低氧血疾病 外傷、子癇、高血壓腦病 癥、水中毒,,,,,,,,,腦水腫嚴重程度的判斷腦水腫嚴重程度取決于病灶大小、部位及卒中類型意識水平進行性下降、神經功能缺損

9、加重及頭痛、惡性、嘔吐的出現(xiàn)是反映腦水腫的總體體征，具體可分為：頭痛、惡性、嘔吐重進行性加重的兩慢一高進行性意識水平下降、癱瘓加重年齡較輕者（腦空間相對?。┨悄虿∪嘶蛉朐簳r血糖較高者單側瞳孔散大,大腦中動脈梗死面積大，低密度區(qū)涉及皮質及皮質下區(qū)，面積超過大腦中動脈區(qū)供血區(qū)的50％大腦中動脈征陽性（大腦中動脈主干腔內可見血凝塊）CT或MRI見松果體或透明隔移位（有報告松果體移位2.5mm嗜睡，移位6~8.5mm木僵，超過8

10、mm昏迷；有報告透明隔移位≥9mm或松果體移位≥ 4mm與病死率較高有關）CBF<15～20ml/100g min水腫重,腦水腫引起腦損害加重機制腦水腫腦體積增加 腦血流、腦脊液進行性減少至代賞機制衰竭 此時顱內壓以幾何方式升高 腦灌注壓及腦血流進行性下降，血管自動調節(jié)性擴張達極限時自動調節(jié)功能喪失 腦血流進一步受損，加重缺血及水腫，腦細胞損害（缺血加重）,,,,,腦缺血,腦水

11、腫,腦血流下降,腦功能障礙 腦疝死亡,,,顱壓高,,,,腦缺血后3～4天達高峰，約持續(xù)2周左右，并形成惡性循環(huán),腦水腫發(fā)生機制不清也很復雜，有腦微循環(huán)障礙學說－細胞膜通透性改變血腦屏障學說－鈣離子學說膜分子結構紊亂學說－水通道蛋白等下列因素可能在細胞、分子水平影響腦水腫發(fā)生,血管通透性改變,腦缺血,Ca2＋進入血管平滑肌細胞中，血管痙攣，加重缺血,Ca2＋由細胞外進入細胞內,Ca2＋由細胞內線粒體、內質網(wǎng)釋放,細胞漿內

12、Ca2＋ 200倍,,膜通透性增加，細胞水腫（鈣主要進入神經細胞，引起神經元水腫；鈉主要進入膠質細胞，引起膠質細胞水腫）,Ca2＋進入血管內皮細胞，破壞BBB，通透性增加,間質性水腫,,,,,,,,,,總之腦水腫的形成是多因素的，針對某一因素進行抑制，其結果并不理想。不論那種因素引起的腦水腫，均須脫水、降低顱內壓，降壓的目的：1）減輕頭痛、嘔吐等癥狀，消除病人痛苦,2）預防和治療腦疝,扣帶回疝一側大腦半球病變，引起病變側扣帶

13、回在大腦鐮下疝入對側表現(xiàn)為：意識水平降低 影像片上可見扣帶回移向對側,顳葉疝（鉤回疝）常有一側大腦半球病變引起，尤其是一側顳葉病變典型表現(xiàn)為：病變側瞳孔先縮小繼而散大，光反應消失 對側肢體癱瘓加重和兩側癱 昏迷,中心疝因雙側大腦半球水腫或幕上壓力對稱性增高，將間腦和雙側顳葉推入小腦幕孔，中腦受壓移位

14、，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損而昏迷，嚴重者致呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭而死亡中心疝表現(xiàn)為：昏迷陳氏呼吸去腦強直雙側瞳孔縮小，光反射可正常,小腦扁桃體疝可繼發(fā)于下疝，也可用小腦本身病變引起小腦扁桃體疝時可因壓迫基底動脈分支而致其破裂，出現(xiàn)致命性腦干內線狀出血小腦扁桃體疝時引起呼吸停止，繼而心跳停止，雙側瞳孔散大，光反應消失,腦梗死所致50例腦疝,經尸撿：海馬回疝36例小腦扁桃體疝36例中心疝18例扣帶回疝17例蝶骨嵴疝27例

15、35例(70% )患者有多種腦疝并存,其中2種11例, 3種10例, 4種9例, 5種5例。腦梗死繼發(fā)腦疝主要見于頸內動脈、大腦中動脈閉塞導致大面積腦梗死腦疝多發(fā)生在疾病早期,且以海馬回及小腦扁桃體疝多見,常多種并存徐惠琴, 李曉秋, 王耀山，臨床神經病學雜志2006年第19卷第1期,男，40歲，有大量飲酒史，無高血壓史。40年11約1日下午6時突感頭痛，繼而嘔吐，7時CT 示腦出血繼發(fā)SAH，當時神情，8時昏迷，右側瞳孔散大，

16、再作CT時腦出血增加，合并硬膜下血腫，中線移位明顯，午夜4時呼吸停止，7小時后檢查深昏迷，雙側瞳孔散大6mm，所有腦干反射消失，自主呼吸未恢復，血壓用升壓藥維持，脊髓反射消失，近于腦死亡（發(fā)展快可能與硬膜下血腫致中線結構移位并發(fā)腦疝有關）,待手術,此為另一病人，死亡,3）改善腦循環(huán)－－顱高壓狀態(tài)下的腦循環(huán)通過腦血管造影，發(fā)現(xiàn)19 例正常成人總循環(huán)時間為4～8s ,平均6.3s通過腦血管造影，發(fā)現(xiàn)54 例顱高壓患者中,僅有4 例輕度

17、顱內壓增高者,其腦血循環(huán)時間在8s 以內,其余均明顯減慢,最慢者達15s ,并發(fā)現(xiàn)凡腦血循環(huán)在11.5s 以上者,有明顯意識障礙,對嚴重顱內壓增高昏迷的病人,則腦血管造影可見造影劑停止于顱底的位置而腦血管完全不顯影,稱之為“腦填塞”或“無充填征中國醫(yī)學影像技術　2000 年　第16 卷　第12 期,血管受壓，血流減少或完全阻斷,星形膠質細胞,神經元,腦水腫后，顱壓高可是血管受壓、腦血流減少，膠質細胞及神經元無ATP供應，神經元變性

18、壞死,血管再通，血流恢復,星形膠質細胞獲得血流及ATP,神經元代謝未恢復，ATP不能充分利用，同時又受膠質細胞釋放的興奮性氨基酸等毒害而死亡,腦水腫的影像學——MRI與DWI腦缺血后腦水腫增加的水 分為細胞毒性水腫－為細胞內運動受限的水分子和血管源性水腫－為游離水分子DWI主要顯示細胞內運動受限的水分子（是細胞毒性水腫的依據(jù)），表現(xiàn)為高信號，最早在缺血后2.7min即能表現(xiàn)出來，幾乎與腦細胞內水腫同步發(fā)生，有助于早期定位（

19、6h更明顯）MRI T2主要顯示細胞外游離水（是細胞毒性水腫的依據(jù)），故早期不出現(xiàn)，當BBB破壞時，細胞外水增多，T2呈高信號隨缺血時間延長，細胞膜破壞，組織液化壞死，細胞內水分子游離到細胞外，成為游離水時，DWI高信號下降到正常，T2高信號更明顯,DWI 顯示的早期水腫,T2顯示的相對較晚水腫,在較晚時DWI 影像已正常,脫水指征有頭痛、惡心、嘔吐、血壓高、脈緩等顱壓高指征意識障礙重推測為心源性腦栓塞或大面積梗塞有腦疝早期

20、表現(xiàn)影像表現(xiàn)腦水腫明顯，有占位1mmHg=13.4mmH2O,1KPa=7.5mmHg=100.4mmH2O,1mmH2O=0.0098KPa,腦水腫治療一般治療：避免嚴重低血壓（SBP220/120）。血壓過高可破壞血腦屏障加重血管源性腦水腫，血壓過低腦灌注減少致腦缺血范圍加大吸氧，因低氧血癥加重腦缺血,甘露醇它是高滲性脫水常用藥物之一，其藥理作用是：由于高滲，在血腦屏障兩側形成滲透梯度而脫水；每8克甘露醇可帶出水100

21、ml（1瓶50 g，代出600ml）經腎排出時，抑制鈉重吸收，擴張腎小球，增加血流而加強利尿；使CSF生成降低50-70%，吸收增加200%以上；清除自由基，清除毒性強的-OH，抑制細胞膜脂質過氧化，延緩神經元的不可逆損害；收縮腦血管，降低腦血流量和顱內壓；降低血粘度，增加紅細胞變形能力，減少紅細胞聚集，改善紅細胞變形能力，促進在組織水平的氧運轉，使腦動脈血管反射性收縮，降低腦血容量。近年來已將其作為腦保護劑用于臨床。,甘露

22、醇應用中的一些問題應用情況：在脫水中我們多用甘露醇，因脫水快，療效肯定日本學者認為甘露醇在停藥后有反跳現(xiàn)象和對腎臟損害重，在內科領域中不常用。日本認為甘油 一則脫水有效 二則副作用小， 三則目前加入果糖后溶血現(xiàn)象幾乎已沒有，故多用甘油果糖。,目前一般認為在 大面積梗塞 各種高顱壓明顯時 病情重或腦疝等緊急情況下 選用甘露醇 在中等度顱高壓時可選用甘

23、油。我們認為為避免各自的缺點，甘露醇，甘油交替用，可起互補作用。,何時脫水腦梗死后腦組織的病理生理演變過程3h 線粒體腫脹，星形膠質細胞足突水腫6h內 腦組織改變尚不明顯，屬可逆病灶6～12h 細胞結構破壞24h 局部水腫3d 梗死灶內出現(xiàn)點狀出血1w 出現(xiàn)中心壞死3w 梗死灶出現(xiàn)中央液化，壞死組織被吞噬6w 小病灶形成膠質瘢痕，大病灶形成中風囊，此即為恢復期，可持續(xù)1～2年或更長,

24、一般認為腦梗塞后水腫始于6H24H較明顯2d后更明顯所以選擇在24h后脫水對大多數(shù)患者是適宜的（但也根據(jù)病情尤其是意識狀態(tài)）,對腦出血病人，有報告在病后早期應用脫水劑可使血腫擴大 如于光杰、孫思文、紀洋報告42例外傷性腦出血，CT動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)發(fā)病10H內使用甘露醇組患者顱內血腫擴大，其發(fā)病率為84.2%,而未用甘露醇組為30%,差異顯著 潘慶宏、馮光磊、羅音等觀察自發(fā)性腦出血，認為在腦出血后<6H，和6-1

25、2H即用大劑量甘露醇(250次靜推或加壓滴注,4-6H一次,持續(xù)2-3周)，患者血腫擴大，病情加重,孫杰將腦出血病人分為24h內用甘露醇組和24h后用甘露醇組，于48h及2周觀察臨床、CT腦水腫變化，結果24h內組 48h腦水腫加重 2周后腦水腫加重 5

26、例（14.3%） 21例（60%）24h后組 1例（6.3%） 3例（18.8%）CT變化 兩組無差異 兩組差異明顯（p＜0.01）兩周后療效總評估：兩組有明顯差異（p＜0.05）說明腦出血后24h內不適當用甘露醇，可使腦水腫及病情加重,甘露醇應用時機觀察早期應用20 %甘露醇注射液,對輕、中度高血壓性腦出血患者繼續(xù)出血的影響選取出血量不超過50 m

27、l 的幕上非丘腦性高血壓性腦出血患者100 例,分為治療組和對照組各50 例,分別在起病24 小時后和6 小時內應用20 %甘露醇,并在治療開始和治療15 天時,比較兩組治療效果。結果:治療組和對照組治愈好轉率分別為80. 0 %、60. 0 %;繼續(xù)出血發(fā)生率分別為23. 3 %、58. 4 %;病死率分別為4. 0 %、8. 0 %結論:選擇發(fā)病24 小時后應用甘露醇對輕、中度高血壓性腦出血患者具有合理性，治療組(24

28、 小時后應用組) 較對照組(6 小時內應用組) 對繼續(xù)出血的影響小,療效與安全性較高（邱杰夫,葛長江,駱勇. 100 例輕中度高血壓性腦出血患者早期應用甘露醇的臨床療效比較.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(17):2270~2271）,,1989年WHO報告 急性腦出血病人早期用甘露醇易加重病情其影響作用的機制20 %甘露醇為滲透性脫水劑, 使組織間液的水分向血漿內轉移, 可引起一過性血壓升高, 誘發(fā)繼續(xù)出血; 應用甘

29、露醇后組織內壓降低, 壓力止血作用下降, 不利于止血;,根據(jù)以上情況，我們認為在腦卒中早期(幾小時內)一則腦水腫相對較輕二則有引起繼續(xù)出血危險可用小劑量脫水劑,待24-48H后腦水腫出現(xiàn)高峰時再用大劑量脫水這一原則應據(jù)病情靈活掌握。,值得注意的是甘露醇雖一直在全世界范圍內廣泛用于急性卒中的治療。但其安全性和療效還未得到隨機試驗的證實    方法：在一項前瞻性研究中，對連續(xù)入院的805例患者發(fā)病后

30、72 h內應用甘露醇治療的30 d和1年病死率進行分析，比較治療組和非治療組之間的混雜因素,結果：2/3的患者接受靜脈甘露醇治療作為其常規(guī)治療的一部分(平均劑量為47±22 g/d，平均療程為6±3 d)，治療組和非治療組的30 d病死率分別為25%和16%(P=0.006)，1年病死率分別為38%和25%(P<0.001)。在Logistic回歸模型中，用年齡、卒中嚴重程度、發(fā)病3 d內發(fā)熱和阿司匹林

31、治療來校正甘露醇的療效后，發(fā)現(xiàn)甘露醇既沒有益處也沒有害處。,當僅對入院后24 h內用藥的患者進行分析時，發(fā)現(xiàn)只是1年病死率有明顯區(qū)別(治療組為35%，非治療組為26%，P=0.044)。無論是缺血性還是出血性卒中，兩組患者的斯堪的納維亞神經病學卒中量表預后評分都相似（但其他因素的差異可能影響了病死率）。    結論：根據(jù)本研究結果，不推薦在急性卒中的治療中應用甘露醇，還應該進行正規(guī)的隨機對照試驗來得出最

32、終的結論。Stroke. 2003;34:1730,三 關于脫水劑用多長時間： 近年來對甘露醇的臨床應用方法及脫水作用又提出了一些新概念。如Kaufmann發(fā)現(xiàn)用一次甘露醇時腦組織含水量減少，但連用五次后腦組織含水量反而增加3%。發(fā)現(xiàn)在已用甘露醇2-9次組病人，再用一次甘露醇后腦組織含水量降低，以水腫周邊區(qū)為主；在8-18次組病人，再用一次甘露醇后，腦組織含水量增加，以水腫中心區(qū)明顯,黃如訓等報道用甘露醇2-5天后，混

33、合性中風病人的癥狀加重，精神萎靡，偏癱和感覺障礙更明顯，減少脫水劑的次數(shù)和藥量后，癥狀就較快穩(wěn)定改善。說明在臨床上連續(xù)多次應用甘露醇是無益的，應在病情急需時短期應用。,甘露醇使用次數(shù)多而效果減的機制甘露醇可通過BBB，使用早期由于BBB相對完整，進入細胞間隙的量較少，隨用的次數(shù)增多、腦缺血時間延長，BBB破壞加重，甘露醇進入細胞間隙的量明顯增加，使?jié)B透梯度減小，脫水效果減低甘露醇在血中清除快，在腦組織中特別在腦水腫區(qū)有明顯聚集作用

34、，隨使用次數(shù)增加BBB兩側滲透梯度減小，甚至形成逆向滲透梯度，而減弱其脫水作用,左其龍等觀察不同療程甘露醇對急性腦出血的治療結果。住院病人分兩組，均用甘露醇125～250ml靜滴，日3～4次，2周后改為日2～3次，至20天時，A組停用，B組改為日1～2次，至第31天停用。結果在20天時，血腫外低密度水腫帶或伴占位效應2組間無差異；至30天時B組水腫帶明顯小于A組，差異顯著，說明延長甘露醇療程可加快血腫周圍腦水腫吸收，從而也能減輕繼發(fā)

35、性損害，B組的有效率和顯效率（84％、60％）明顯優(yōu)于A組（76％、46％）。 說明在沒有副作用情況下，延長使用期有助于改善預后,目前甘露醇說明書規(guī)定，活動性腦出血在6h內禁用,四 關于用量：有研究認為甘露醇以1.0g/kg為宜，有認為0.25g/kg或0.5g/kg或0.66g/kg用量與1.0g/kg療效相似，以低劑量為宜，那么是大劑量脫水好還是小劑量脫水好？事實上從脫水效果看還是大劑量好：(1)研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇0.5g

36、/kg降顱壓有效率有50%1.0g/kg為77.78%1.5g/kg為91.68%0.5g/kg組與后兩組間有顯著差異后兩組無顯著差異說明在一般情況下以1.0g/kg為宜；,(2)從脫水持續(xù)時間看（表）也以1.0g/kg為宜。不同劑量 甘露醇顱內壓變化情況 15分 30分 45分 1-2h 降顱壓平均有效時間0.

37、5g/kg 下降1.9% 降7.03% 開始回升 1h升至藥前水平 90+-29.15min 1.0g/kg 降13.76% 達最低值 開始回升 2h恢復原水平 101.67+-14.53min

38、 20-63%1.5g/kg 降17.6% 達最低值 1h開始回升 2h恢復原水平 125.36+-10.98min 26.41%(3)從計算上講，每8g甘露醇能帶出100

39、ml水，那么50g甘露醇排水量能與25g一樣么？,(3)從血漿滲透壓看1.0g/kg血漿滲透壓為294毫滲/升0.5g/kg則為2850.25g/kg為284說明1.0g/kg為宜。(4)從臨床上,大劑量降顱壓好，一能緩解病人癥狀，二能解除腦疝。但長期大劑量用有明顯弊端：a并發(fā)癥多，如腎臟損害、電解質紊亂、心功能衰竭；b由于病變區(qū)血腦屏障破壞，甘露醇可透過血腦屏障進入腦組織細胞間隙，長期反復應用，甘露醇在間質中貯積，血腦

40、屏障兩側濃度梯度減小，一則使脫水效果差，二則出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。,但是 研究認為20％甘露醇：1次給藥125ml可使血漿滲透壓提高32.5mOsm/L1次給藥250ml可使血漿滲透壓提高65mOsm/L而當血漿滲透壓超過330mOsm/L時就可因高滲血癥而損害神經組織和腎功能，超過375mOsm/L時細胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至死亡根據(jù)上述研究結果，甘露醇也不宜長期、大量、每日多次應用，因此提出使用小劑量甘露醇脫水，并減少用藥次數(shù),五

41、．關于脫水部位：甘露醇是脫正常腦組織水，還是脫病變水腫部位水，說法不一，存在爭議。我們認為(1)對正常及病變部位均有脫水作用;(2)脫水強度有時間差異。甘露醇是高滲性脫水劑，主要靠造成血腦屏障兩側的濃度梯度差發(fā)揮脫水作用。a在疾病早期，由于血漿滲透壓高，正常及病變區(qū)水分均有被轉移至血漿內而被腎排除體外，似乎對病變區(qū)脫水更強，因病變區(qū)水腫，組織滲透壓更低,B 隨缺血時間延長，病變區(qū)血腦屏障破壞，血管通透性增加，血漿蛋白質、離

42、子、甘露醇等通過血管壁進入細胞間隙，使局部滲透壓增加，此時再用甘露醇，對正常腦組織區(qū)可能保持正常或稍低于正常的滲透梯度及脫水，而對病變區(qū)滲透梯度則降低（因甘露醇通過BBB進入病變組織內），脫水效果相對較差，甚至當血漿滲透濃度降至一定程度時(如用甘露醇后期)，血漿與病變區(qū)組織滲透壓出現(xiàn)逆轉，組織水分反而增加(實驗研究組織水分增加3%)。但此時用甘露醇脫水為什么仍有效果，而不是象有人所說甘露醇只能用6次或8-9次，再用就沒效呢？因為此時主

43、要脫正常組織水，對病變區(qū)水分在用甘露醇后滲透壓的高峰期仍有脫水作用，從整體看顱壓是降低的，病人癥狀仍改善而不是加重。,C 最后還應指出,隨著脫水藥用的時間越長,脫水效果逐漸減弱,這是符合事實的,原因是,甘露醇在病變區(qū)實質中貯集漸增整個腦組織水分是呈減少趨勢電解質失衡等。,六．甘露醇在嚴重腦損傷時的應用：在嚴重腦損傷(如廣泛性腦損傷、心源性廣泛性腦缺血、重度顱高壓或較長時間的腦疝)時，用甘露醇脫水一般是無效的。因此時血腦屏障廣

44、泛嚴重破壞，大量的甘露醇可漏入組織間隙，不可能形成血腦屏障內外明顯的滲透梯度而脫水；且由于顱壓高，腦也缺乏有效的血液灌壓，也不能發(fā)揮脫水作用.所以在此種情況下有人主張避免用甘露醇，即使應用，也應在病變早期、短時用。,八．關于“超射”：甘露醇應用后，尤其是加壓滴注、推注后，一是顱內壓降低，二是血容量增加，其結果導致腦灌注壓增加，腦血流量增多，至少部分抵消了顱內壓降低，即所謂：超射現(xiàn)象。但進一步研究發(fā)現(xiàn)這種超射現(xiàn)象在正常顱壓情況下存在

45、，因此在腦卒中恢復期延長使用有改善腦功能作用而在顱高壓情況下不存在，可能與顱壓高腦灌注差有關。,甘油一．藥理作用：1.通過擴張血管，抑制血小板聚集，降低血粘度。增加紅細胞變形能力及增加PGI2改善微循環(huán)，增加血流量2.清除自由基.3.參與體內糖代謝，作為能源被利用，250ml甘油可產生160大卡熱量.4.通過高滲，使正常及缺血周圍腦組織中自由水移向血管內而降顱壓。5.無或少有反跳現(xiàn)象，對腎負擔少，副作用少，有報告長期投予甘

46、油治療的副作用僅1.2%，且多為電解質異常，是可逆的。在甘油中加入果糖(甘油果糖)已幾乎不再有溶血作用。6.鈉含量較高(154mEg/L)，有致高鈉血癥及心衰危險。甘油制劑常用者有10%甘油鹽水，甘油果糖(100ml中含甘油10g、果糖5g、氯化鈉0.9g)。,天津醫(yī)學院附屬醫(yī)院神外楊樹源等目的：甘油果糖的降顱壓效果（與甘露醇比）方法：兩組顱高壓病人病情一致 研究組：46例，每次用藥300～500ml，每天輸1000～150

47、0ml，速度4.2ml/分 對照組 28 250 500～1000 8.3療效判斷：ICP比用藥前下降 76％以上－顯效 50％～75％－有效 20％～49％－進步

48、 20％以下－無效,日本159家醫(yī)院觀察甘油注射液治療顱高壓1346例，連用7天，臨床總總改善率86％，明顯改善者18.1%,改善者67.9%，無效者14％。目前認為，甘油果糖降顱壓、改善病人狀態(tài)作用有三：■通過高滲性脫水直接產生降顱壓作用■高滲作用，使組織水分進入血液，在降低了毛細血管周圍的水腫的同時，腦血流量增加，腦灌注壓增高，改善了缺血局部的血流■甘油經代謝后產生能量，促進組織代謝改善，最后成為CO2和水排除體外

49、，而藥物經腎排泄少，腎臟負擔小，對腎副作用小，對腎功能不全者也可用；本藥還有抗酮作用，故也可用于糖尿病人。,甘油果糖特點★發(fā)揮作用時間及降顱壓高峰時間比甘露醇慢★作用持續(xù)時間比甘露醇約長約2h★無反跳作用★無明顯利尿作用★對腎臟影響小，適于較長時間降顱壓者及有腎功能損害不能用甘露醇者,甘露醇特點★降顱壓作用迅速★降壓持續(xù)時間短★有反跳作用★大量輸入有可能造成腎損害，不適于長期大量用★適于搶救急性顱高壓者或腦疝病人,糖

50、皮質激素其治療腦損害主要有以下特點：（1）抑制氧自由基導致的脂質過氧化反應，（2）穩(wěn)定膜的離子通道，（3）作用于特異性糖皮質激素受體，抑制磷脂酶A2，從而抑制花生四烯酸的釋放。貓急性顱腦損傷時，早期應用大劑量地塞米松（5mg/kg）可抑制腦脊液中血管加壓素過分升高，減輕腦水腫和繼發(fā)性腦損傷。,沈慶歌報道在臨床上用大劑量地米（2mg/kg）靜推用于160例嚴重顱腦損傷保守治療或術前治療，能顯著減輕腦水腫，治愈148例，但對GC

51、S評分<5分及中線偏移的12例無效死亡。劉艷用大劑量地米（1-2mg/kg）超短期（5天）治療創(chuàng)傷性腦水腫病人250例，結果80例恢復良好，75例死亡。近報道用大劑量甲基強地松龍（500-1000mg/日）治療創(chuàng)傷性腦水腫也獲得良效。提示大劑量激素對穩(wěn)定腦細胞膜、阻止腦水腫，降低死亡率有一定效果。,副作用：大劑量激素會引起 胃腸道出血 糖和氮代謝障礙 免疫系統(tǒng)抑制、 傷口愈合延遲等，應謹慎。,Β-七葉皂甙鈉,

52、Β-七葉皂甙鈉是從中藥婆羅子果實中提取的，化學成分為三萜皂甙，研究發(fā)現(xiàn)：1，有抗組胺和緩激肽等炎性介質、抗?jié)B出及消腫脹作用，能恢復毛細血管的正常通透性，增加靜脈張力，改善微循環(huán)，促進腦功能恢復，其機制是通過刺激腎上腺皮質激素分泌，其脫水作用是氫化可的松的7～8倍。2，有穩(wěn)定血管內皮細胞和清除自由基作用，因在結構上具有與維生素E同樣的酚羥基。3，有助于促進血腫吸收：這與其有效清除血腫周圍水腫帶、減輕缺血、改善局部血液循環(huán)、使新生血管

53、性肉芽組織生長加速、血腫溶化吸收加快有關。,4，臨床發(fā)現(xiàn)與甘露醇合用可提高治療腦出血效果。該藥排泄快，輸液速度宜稍慢，以利于其激發(fā)促腎上腺皮質激素分泌，糾正腦功能障礙。,速尿為強效利尿劑，主要通過抑制腎小管對鈉、鉀、氯離子的重吸收而利尿。近年發(fā)現(xiàn)還可抑制鈉離子進入正常和受損的腦組織與腦脊液，使腦水腫減輕；能降低腦脊液生成率，降低顱內壓乙酰唑胺為碳酸酐酶抑制劑，除利尿作用外，還能抑制脈絡叢碳酸酐酶從而減少腦脊液分泌，用法為0.

54、25，一日2～3次口服,關于甘露醇與速尿合用一般說無特別配伍禁忌，但甘露醇基本上不被代謝的以原形從腎排除，速尿脫水作用又很強，結果使甘露醇在腎小管中濃度增加，增加甘露醇對腎臟損害而加速腎衰發(fā)生，故二者最好不合用。 關于在脫水時同時又補入鈉，是否會加重Na貯留和腦水腫，一般說是不會的，因Na進入腦組織速度慢，需62小時，脫水常可將其脫出，不會導致其貯留，但補鹽水可增加腦灌注壓。,納洛酮缺血缺氧時，體內B-內啡肽(B-

55、EP)釋放增加B-EP的釋放量與腦水腫程度之間呈正相關有效的減少神經中樞內B-EP量,可明顯控制腦水腫.納洛酮是有效的B-EP拮抗劑,動物研究發(fā)現(xiàn) 腹腔注射納洛酮(0.4mg/kg)后缺血性神經損傷組織周圍和兩側半球腦水腫的情況顯著減輕 側腦室注射納洛酮使腦缺血60分鐘水腫明顯減輕.,在臨床應用方面,早期合理應用納洛酮1.2-3.2mg/日可減輕局部腦缺血、水腫、梗死性病理過程，防止神經缺血性損害擴展，且起效快，安

56、全范圍大，療效高，副作用小阻斷或消除B-EP的病理作用，可能是納洛酮治療腦缺血的作用機理之一。,大劑量白蛋白白蛋白對皮層有直接保護作用，其抗氧化能力是維生素E的10~20倍，完成在血漿中3/4以上的抗氧化作用，另有研究指出白蛋白能使梗塞面積平均減少34％～85%能提高血漿滲透壓，使血漿膠體滲透壓提高80%而起脫水作用，它優(yōu)遇甘露醇，主要是半衰期長而維持脫水時間長、作用溫和、無反跳作用。,劉曉蓉等用白蛋白聯(lián)合甘露醇治療基底節(jié)出血，