血?dú)夥治鎏┡d市人民醫(yī)院

1、血?dú)夥治黾鞍咐治?泰興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李勛,揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院,主要內(nèi)容,,一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 ●呼吸功能 ●酸堿失衡,,(一)判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐汀?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg

2、 PaCO2正?；蛳陆?.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2＞50mmHg,,3．吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn) 于以下兩種情況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg 可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg ，PaO2＞60mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合

3、指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg 提示：呼吸衰竭,,舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29＜300mmHg 提示：呼吸衰竭,,(二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為

4、有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,,1.單純性酸堿失衡 (Simple Acid Base Disorders) 常見(jiàn)有四型 ●呼吸性酸中毒(呼酸) ●呼吸性堿中毒(呼堿) ●代謝性酸中毒(代酸) ●代謝性堿中毒(代堿),,2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid

5、Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型●呼酸并代酸●呼酸并代堿●呼堿并代酸●呼堿并代堿,,(2)新的混合性酸堿失衡類(lèi)型●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)●代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸●三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡,,二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1

6、.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即 pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值： 動(dòng)脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05 pH＜7.35時(shí)為酸血癥 pH＞7.45時(shí)為堿血癥,,2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生 的壓力稱(chēng)PCO2 正常值: 動(dòng)脈血35～45mmHg 平均值40

7、 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)●PCO2＞45mmHg時(shí),為呼酸 代堿的呼吸代償●PCO2＜35mmHg時(shí),為呼堿 代酸的呼吸代償,,3.HCO3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值正常值:22～27 m

8、mol／L平均值:24 mmol／L 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3-＜22mmol/L,可見(jiàn)于代酸或呼堿代償 HCO3-＞27mmol/L,可見(jiàn)于代堿或呼酸代償,,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、 Hb完全飽和、溫度37℃） 測(cè)得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

9、正常值:22～27 mmol／L 平均值:24 mmol／L 正常情況下AB＝SB AB↑＞SB↑見(jiàn)于代堿或呼酸代償 AB↓＜SB↓見(jiàn)于代酸或呼堿代償,,5.陰離子間隙（AG）,AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計(jì)算所得。其反映了未測(cè)陽(yáng)離子和未測(cè)陰離子之差。AG升高的最常見(jiàn)原因是體內(nèi)存在過(guò)多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HC

10、O3-下降，稱(chēng)之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L,,6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍±3 mmol／L 平均為0 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

11、,7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解 的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。 ●PaO2正常值80～100mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） ＝102－0.33×年齡±10.0 ●PvO2正常值40mmHg,,,8.血氧飽和度（SO2） 是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為95

12、％～99％。 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線(xiàn)。SaO2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,三、酸堿失衡六步判定法,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 第二步：是否存在堿血癥或酸血癥 第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?第五步：計(jì)算陰離子間隙,了解有無(wú)高AG代酸第六步：如果陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-， 判斷有

13、無(wú)其它代酸或代堿,根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ]◇如果 pH 和 [H+ ] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的 。,第一步—評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性,第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？,,pH 7.45     堿

14、血癥 ◇通常這就是原發(fā)異常 ◇記住：即使pH值在正常范圍（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 ◇你需要核對(duì)PaCO2，HCO3-  ，和陰離子間隙。,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。,第三步— 是否存在呼吸或代謝紊亂？,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系,通常情況下

15、，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,第四步— 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] ＋ [ HCO3- ] ) = 12 ± 2◇正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L◇對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，

16、陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）。◇如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋?zhuān)弧駪岩芍卸荆弧驩SM間隙 =  測(cè)定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) OSM間隙應(yīng)當(dāng) < 10 。,第五步—

17、計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,◇計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變。 （? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ] 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂●如果 ? AG / ? [ HCO3-] 2.0,則可能并存代謝性堿中毒?！笥涀』颊哧庪x子間隙的預(yù)期“正常值”

18、非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見(jiàn)第五步）。,第六步—如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系,表1：酸堿失衡的特征,表2：呼吸性酸中毒部分病因,表3：呼吸性堿中毒部分病因,表4：代謝性堿中毒部分病因,表5—1代謝性酸中毒部分病因,表5—2：代謝性酸中毒部分病因,表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡,四、六步法判定酸堿失衡案例分享,酸堿失衡六步判定法,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

19、第二步：是否存在堿血癥或酸血癥 第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?第五步：計(jì)算陰離子間隙,了解有無(wú)高AG代酸第六步：如果陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-， 判斷有無(wú)其它代酸或代堿,男性， 76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.14，PaCO2 32mmHg，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/LK 6

20、.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, Cl- 101 mmol/L,病例一,病例一,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH 7.14pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤復(fù)查血?dú)夥治?病例二,男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2102mm

21、Hg，HCO3- 6mmol/L血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH 7.19pH和[H+]數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 m

22、mol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.19， < 7.35  酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.19，PaCO2  15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒,pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mm

23、ol/L,病例二,第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2， PaCO2在代償范圍內(nèi),pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[N

24、a+]-([Cl-]+[HCO3-])=128-（94+6）=28AG＞ 12 ± 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG=6+（28-12）=22，正常，沒(méi)有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：?jiǎn)渭兏逜G型代酸,pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-9

25、4 mmol/L,病例三,82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/LNa+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L,病例三,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×75/34=53pH 7.28pH和[H+]數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確,p

26、H 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.28， < 7.35   酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒,,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 3

27、4 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40) /10] ±5.58=24+3.5×[(75-40)/10] ±5.58=30.67～41.83,實(shí)測(cè)HCO3- 34 mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒,pH 7.28、PaCO2

28、 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第五步：計(jì)算AGAG =[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-（96+34）=9，AG無(wú)升高因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：COPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmo

29、l/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例四,25歲，女性，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.45、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 19mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35pH 7.4

30、5pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.45， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.45，PaCO228mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中

31、毒,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10] ±2.5=24-2×[(40-28)/10] ±2.5=19.1～24.1實(shí)測(cè)19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒

32、,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3

33、- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例五,45歲，男性，胃癌，幽門(mén)梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例五,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=

34、24×42/30=33.6pH 7.48pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.48， ＞7.45   堿血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.48，PaCO2

35、0; 42mmHg原發(fā)代謝性堿中毒,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×（30-24）±5=40.4～50.4PaCO2在代償范圍內(nèi),pH 7.48、Pa

36、CO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第五步:計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：?jiǎn)渭冃源x性堿中毒,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L N

37、a+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例六,女，76歲，肺心病合并腎功能不全，尿少3天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.22、PaCO2 65 mmHg、HCO3- 26 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L ,Cl- 110mmol/L,病例六,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×65/26=60pH 7.22

38、pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.22、PaCO2 65 mmHg、HCO3- 26 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L,病例六,第二步:根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.22， < 7.35   酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.22，PaCO2 65mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒,p

39、H 7.22、PaCO2 65 mmHg、HCO3- 26 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L,病例六,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40) /10] ±5.58=24+3.5×[(65-40) /10] ±5.58=27.17～38.33HCO3- 26 mmol/L，＜27.1

40、7，提示有代酸,pH 7.22、PaCO2 65 mmHg、HCO3- 26 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L,病例六,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算陰離子間隙AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（110+26）=4AG＜ 12 ± 4，不存在高AG代酸因無(wú)AG升高，不需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,pH 7.22

41、、PaCO2 65 mmHg、HCO3- 26 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L,病例七,肺心病患者大劑量使用利尿劑后查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、HCO3- 41 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L,病例七,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO

42、2)/[HCO3-]=24×70/41=41pH 7.39pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、HCO3- 41 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L,病例七,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.39， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊

43、亂pH 7.39，PaCO270mmHg結(jié)合肺心病病史考慮有原發(fā)慢性呼吸性酸中毒,pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、HCO3- 41 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L,病例七,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40) /10] ±5.58= 24+3.5×[(70-40) /10]

44、 ±5.58=28.92～40.08HCO3-＞ 40.08，超過(guò)代償區(qū)間，提示患者還有代謝性堿中毒存在,pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、HCO3- 41 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L,病例七,第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(90+41)=9,無(wú)AG升高由于不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論

45、：慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、HCO3- 41 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L,病例八,肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應(yīng)用利尿劑后查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例八

46、,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×30/30=24pH 7.62pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例八,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.62， ＞7.45 &#

47、160;堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.62 PaCO2 30mmHgPaCO2 30mmHg，不可能導(dǎo)致pH 7.62 ，結(jié)合病史原發(fā)為代謝性堿中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例八,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HC

48、O3--24) ±5=40+0.9×(30-24) ±5=40.4～50.4PaCO2 30 mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例八,第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+3

49、0)=12,無(wú)AG升高由于不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例九,21歲，男性，1型糖尿病患者，近一周來(lái)有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素3天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率40次/分入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HC

50、O3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L，酮體3+,病例九,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4pH 7.52pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140

51、mmol/L Cl- 105mmol/L,病例九,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.52， ＞7.45   堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.52，PaCO2  13mmHg呼吸性堿中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L

52、,病例九,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2) /10] ±2.5=24-2×[(40-13)/10] ±2.5=16.1～21.1,實(shí)測(cè)HCO3- 11 mmol/L，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-

53、105mmol/L,病例九,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24AG＞ 12 ± 4，為高AG代酸第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG=11+（24-12）=23，正常，所以沒(méi)有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO

54、3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L,病例十,32歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3天就診查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例十,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HC

55、O3-]=24×10/4=60pH 7.25pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例十,第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.25， < 7.35   酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.25，P

56、aCO2  10mmHg原發(fā)代謝性酸中毒,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例十,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5×[HCO3-])+8 ± 2=（1.5 ×4)+8 ± 2=12～16PaCO2＜12，提示患者在代償之外，

57、本身還存在有呼堿,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例十,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=132-（82+4）=46AG＞ 12 ± 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG=4+（46

58、-12）=38，升高，所以還有代堿存在結(jié)論：高AG代酸+呼堿+代堿,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例十一,46歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤(rùn)影查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L

59、Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L,病例十一,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×49/18=65pH 7.15pH和[H+]數(shù)值基本一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L,病例十一,第二步根據(jù)PH值判定是

60、否存在堿血癥或酸血癥pH 7.15， < 7.35   酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.15，PaCO2  49mmHg呼吸加代謝性酸中毒,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L,病例十一,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢捎赑aCO2↑

61、 HCO3-↓變化方向相反，必然不在代償范圍內(nèi)，則無(wú)需計(jì)算代償值,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L,病例十一,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（96+18）=26AG＞ 12 ± 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在H