血流動力學監(jiān)測課件

1、血流動力學監(jiān)測,ICU 黃瑜梅 2018-03,什么是血流動力學監(jiān)測？,由一組專業(yè)監(jiān)護人員通過無創(chuàng)或有創(chuàng)的手段對各種壓力，波形，心排血量，動靜脈血氣,氧合等數據進行測量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。,分類：,無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測：心率、 呼吸、脈搏、血壓、氧飽和度、 心電圖有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 ： 中心靜脈壓（CVP）、動脈壓（IBP）、右房壓(RAP)、右室壓（RVP）、 肺動脈壓（PAP） 肺毛細血

2、管楔壓(PCWP) 、心排血量(CO).,,一、無創(chuàng)傷性測量法 聽診法示波法（振蕩法）：1.臂式 2. 腕式 3.手指式（取消）,,腕式電子血壓計不適合患有血液循環(huán)障礙的病人，糖尿病，高血壓，高血脂疾病會加速動脈硬化，從而引起末梢循環(huán)障礙，這些患者腕式血壓和上臂血壓相差較大，建議這些患者和老年人選擇臂式血壓計。,,二、有創(chuàng)傷性測量法 經動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。 動脈選擇： 橈動

3、脈（常用）,,,連接：,取肝素鹽水（成人2-4U/ML,兒童1-2U/ML）500ml連接壓力傳感器，排空傳感器內的空氣，連接穿刺針，將加壓袋壓力調節(jié)至300mmHg，3ml/h，將傳感器的線路與心電監(jiān)護模塊相連，并將傳感器固定于患者上臂平腋中線第四肋間，調節(jié)監(jiān)護顯示屏幕，顯示動脈壓曲線后，進行校零，校零時傳感器內壓力與大氣相通，校零成功后將傳感器旋鈕調至與動脈相通，顯示正常壓力波形和數值。,,,護理要點：,1、接頭旋緊。2、位置平心

4、。3、預防感染。4、妥善固定。5、定時檢查、觀察。6、無菌操作。7、按壓。,CVP 中心靜脈壓,定義：中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內置管測得，它反映右心房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統血管緊張度3個因素影響。正常值：5-12cmH2O穿刺部位：鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈、外周靜脈（PICC）,,,中心靜脈壓的測

5、定,中心靜脈壓測定時參考平面的確定,1,中心靜脈壓測定時傳感器調零,2,中心靜脈壓的測定方法,3,4,中心靜脈壓測定的其他事項,中心靜脈壓測定前: 確定參考平面,無創(chuàng)血壓測定血壓袖帶與右心房水平相平行有創(chuàng)血壓測定壓力傳感器與右心房水平相平行,參考平面(右心房)的確定,平臥位: 腋中線與第四肋間交點,參考平面(右心房)的確定,參考平面(右心房)的確定,將傳感器固定于患者上臂平臥位時多與右心房水平平行將傳感器或測壓管固定于其他

6、部位床旁輸液架, 床檔或床面體位改變時需要調整高度,如何準確確定參考平面,在患者體表進行標記進行測定時將傳感器與參考平面平行目測采用平行于地面的標尺(level)環(huán)形管路,如何準確確定參考平面: 目測,,,,如何準確確定參考平面: 標尺,如何準確確定參考平面: 環(huán)形管路,,思考題,床面抬高10 cm, 中心靜脈壓監(jiān)測結果會如何改變?不變增加10 cmH2O減少10 cmH2O不知道,床面抬高時CVP測定值的變化,床面

7、抬高時CVP測定值的變化,傳感器固定于床面?zhèn)鞲衅鞴潭ㄓ谏媳蹨y定值不變傳感器固定于床檔傳感器固定于輸液架增加10 cmH2O,,思考題,體位改變時, 如何確定參考平面?床面高度改變半坐位側臥位,半坐位測定中心靜脈壓,正確選擇參考平面時, 半坐位不影響測定的準確性中心靜脈壓? 30?肺動脈壓? 60?肺毛細血管楔壓? 60?,1. Whalen, D.A., & Kelleher, R.M.

8、 (1998). Cardiovascular patient assessment. In M.R. Kinney, S.B. Dunbar, J.A. Brooks-Brunn, N. Molter, & J.M. Vitello-Cicciu (Eds.), AACN clinical reference for critical care nursing (4th ed., pp. 277-318). St. Louis

9、: Mosby. 2. Keckeisen, M. (1999). Monitoring pulmonary artery pressure. Critical Care Nurse, 19(6), 88-91. 3. Wilson, A.E., Bermingham-Mitchell, K., Wells, N., & Zachary, K. (1996). Effect of backrest position on hem

10、odynamic and right ventricular measurements in critically ill adults. American Journal of Critical Care, 5, 264-270.,側臥位測定中心靜脈壓,,胸骨左緣與床面垂直距離的一半,右: 第四肋間與胸骨中線交點左: 第四肋間與左胸骨旁線交點,推薦意見,測定血流動力學數據時應采用同一體位同時記錄患者體位,傳感器調零(zeroin

11、g),去除無菌帽將三通與大氣相通,,傳感器調零步驟,三通與大氣相通后, 按住監(jiān)護儀插件上的調零鍵, 屏幕上應出現“0”讀數進行調零最初安裝時患者或傳感器位置改變后調整參考平面時懷疑壓力讀數的準確性時,傳感器調零結束后,無菌三通帽,,,傳感器調零: 三通的選擇,參考平面,,,,,10 cm,不影響測定值的準確性需要保證調零三通始終位于參考平面需要保證調零三通與傳感器高度不變交班時需要交接清楚, 容易造成錯誤,測壓管測定中心

12、靜脈壓,,,,影響中心靜脈壓測定的因素,不同的導管腔輸液速度其他管腔同一管腔,多腔導管與CVP測定,目的: 確定經三腔中心靜脈插管的不同管腔測定CVP是否有差別方法: 測定48名ICU患者的CVP,Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous pressure m

13、easurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63,多腔導管與CVP測定,Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous pressu

14、re measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63,多腔導管與CVP測定,Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous pr

15、essure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63,結論不同管腔測定的CVP存在顯著差異近端vs.遠端中間vs.遠端差異可能具有臨床意義,采用多腔中心靜脈插管測定中心靜脈壓時需要固定測壓管腔,輸液速度與CVP測定,結論根據理論計算和實驗測定持續(xù)輸液速度? 50 ml

16、/h時壓力測定數值不受影響持續(xù)輸液速度> 200 ml/h時成人導管: CVP升高4 mmHg兒童導管: CVP升高8 mmHg,Ho AMH, Dion PW, Karmakar MK, Jenkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same ca

17、theter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-1030,動脈血氣分析,案例,動脈血氣分析,采血部位：常用橈動脈，肱動脈，足背動脈， 股動脈采血量：0.3ml動脈血氣采集三要素：1.動脈 2.肝素抗凝 3.隔絕空氣

18、,,六大步驟快速解讀血氣分析,（一）看PH值判斷是酸中毒還是堿中毒（二）看PCO2判斷是呼堿還是呼酸（三）根據PCO2與PO2判斷有無呼吸衰竭（四）看氧和指數判斷有無缺氧（五）看代謝指：標剩余堿（SBE）與標準碳酸氫鹽（SBC）（六）看電解質,,（一）看PH值判斷是酸中毒還是堿中毒,1、PH 正常值:7.35~7.45，平均值為7.402、堿中毒:PH＞7.453、酸中毒:PH＜7.354、當PH＜7.2時要進行補堿,（

19、二）看PCO2判斷是呼堿還是呼酸,1、PCO2正常值:35~45mmHg2、呼堿:PCO2＜35mmHg常見原因：通氣過度解決方法：有呼吸機者調節(jié)呼吸機頻率、潮氣量等；無呼吸機者予面罩吸氧3、呼酸：PCO2＞45mmHg常見原因：CO2潴留、呼吸機麻痹或無力、上氣道阻塞、氣道狹窄等。解決方法：增加肺泡通氣、治療原發(fā)病、機械通氣、吸痰等。,（三）根據PCO2與PO2判斷有無呼吸衰竭,1、PO2正常值：80~100mmHg2、

20、當PO2＜60mmHg為呼吸衰竭的臨床實驗依據，也是插管上呼吸機的指征。3、當PO2＜60mmHg，PCO2正常時為I型呼吸衰竭；常見原因：換氣功能障礙解決方法：糾正低氧血癥、保持呼吸道通常等,,4、當PO2＜60mmHg且PCO2＞50mmHg時為II型呼吸衰竭。常見原因：肺泡通氣不足解決方法：機械通氣等,（四）看氧和指數判斷有無缺氧,1、氧和指數＝氧分壓/氧濃度2、氧合指數正常值：＞3003、異常氧和指數：＜300，常

21、見原因:急性肺損傷、ARDSARDS氧和指數的分度：輕度為200~300；中度為150~200；重度＜150（此時需要插管上呼吸機）,（五）看代謝指：標剩余堿（SBE）與標準碳酸氫鹽（SBC）,1、SBE正常值：±2~3mmol/L2、SBC正常值：21~24mmol/L這兩個數值越高越堿，越低越酸,（六）看電解質,⑴鉀①K＋:正常值：3.5~5.5mmol/L②K＋＞5.5mmol/L為高鉀臨床表現：心臟驟停常