銀翹散的劑型、煎服法與療效劉景源

1、銀翹散的劑型、煎服法與療效,北京中醫(yī)藥大學(xué) 劉景源,銀翹散一方，出自清代吳鞠通所著的《溫病條辨》一書(shū)，是治療溫病初起，風(fēng)熱邪氣侵襲體表，導(dǎo)致衛(wèi)外失司證候的代表方劑。因其價(jià)格低廉，療效良好，臨床使用率頗高，至今更被制成多種劑型廣泛用于臨床。但近年來(lái)在臨床應(yīng)用中，對(duì)其療效也存在疑義。究其原因，多是因?yàn)榧宸?、服法不?dāng)以及劑型不符等原因所致，現(xiàn)謹(jǐn)就臨床體會(huì)談?wù)剛€(gè)人看法。,一、銀翹散的方劑組成,從臨床實(shí)踐來(lái)看，外感風(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)，導(dǎo)致衛(wèi)外失司

2、的證候，其臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無(wú)汗或汗出不暢，頭痛，或咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。分析其病機(jī)，發(fā)熱，是因?yàn)樾皻馇忠u到體表，正氣就必然要調(diào)動(dòng)到體表來(lái)驅(qū)邪，就如同敵人打到哪里，就要往哪里派兵反擊一樣。因?yàn)檎龤馀c邪氣都集中在體表，正邪就相爭(zhēng)于表，從而使,體表的功能亢奮，具體表現(xiàn)就是體溫升高而出現(xiàn)發(fā)熱。因?yàn)槭遣∽兂跗穑皻馇忠u的部位表淺，邪淺病輕，正氣與邪氣斗爭(zhēng)并不很激烈，所以發(fā)熱不重，熱勢(shì)不很高，一般是中等度的熱，體溫在38℃

3、左右。微惡風(fēng)寒，是因?yàn)轶w表有風(fēng)熱邪氣。風(fēng)熱雖然是陽(yáng)邪，可以開(kāi)泄腠理，但是腠理雖然開(kāi)泄了，陽(yáng)氣向外宣發(fā)卻并不通暢。這是因?yàn)樾皻庖蚶镞M(jìn)，陽(yáng)氣要向外,發(fā)散，這樣正氣與邪氣就在體表相爭(zhēng)，陽(yáng)氣向外宣發(fā)就受到了阻礙，這種情況稱為表郁。由于邪郁于表，體表的氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣的宣發(fā)受阻，所以病人體表的陽(yáng)氣不足，就出現(xiàn)了輕微的惡風(fēng)寒癥狀。溫病初起的惡風(fēng)寒與太陽(yáng)傷寒初起比較要輕得多。因?yàn)閭跗鹗呛笆恚?yáng)氣內(nèi)閉，不能宣發(fā)到體表，這種情況稱為表閉，所以病人

4、自覺(jué)惡寒重。,風(fēng)溫初起不是表閉，而是表郁，陽(yáng)氣向體表宣發(fā)雖然受阻，但并不是完全閉于里，體表的陽(yáng)氣雖然不足，但并不像傷寒初起那樣嚴(yán)重，所以惡寒輕而發(fā)熱癥狀更為突出。溫病初起邪襲肺衛(wèi)，既可以無(wú)汗，也可以有少量汗出，這是因?yàn)?，病人感受的是風(fēng)熱邪氣，風(fēng)熱邪氣與正氣相爭(zhēng)，使功能亢奮，體溫升高，所以津液被熱邪蒸發(fā)而隨著陽(yáng)氣向體表調(diào)動(dòng)，就可能有汗。,如果熱勢(shì)不重，蒸發(fā)津液的力量不大，也可能無(wú)汗。這種病人表氣雖然不通暢，腠理卻并不完全閉塞，津液能夠滲出

5、到體表，所以雖然無(wú)汗但皮膚并不干燥，是潮潤(rùn)的?？偟膩?lái)說(shuō)，這種病人的特點(diǎn)是有汗也不會(huì)是大汗；無(wú)汗皮膚也不會(huì)干燥，而是潮潤(rùn)的。頭痛，是風(fēng)熱上攻所致。因?yàn)轱L(fēng)與熱都是陽(yáng)邪，這兩種陽(yáng)邪都主升，,風(fēng)熱陽(yáng)邪上攻，就逼迫氣血上行，使氣血壅滯在頭部，頭部充血，所以頭部的經(jīng)絡(luò)就不通暢，不通則痛，就出現(xiàn)頭痛。因?yàn)椴∪擞泻梗陨硗床幻黠@。咳，是由于表有邪氣，肺的宣發(fā)肅降功能障礙，肺氣上逆所致。由于肺氣逆而上行，沖擊了呼吸道，就出現(xiàn)了咳聲?？谖⒖?，是次要癥狀。

6、溫病初起由于風(fēng)熱兩種陽(yáng)邪耗傷津液，可以出現(xiàn)口干、口渴。但是邪氣在表，損傷津液并不,嚴(yán)重，所以口渴程度輕微，也可能不渴。舌邊尖紅，是因?yàn)樯嗉鈱偕辖?，邪在上焦，氣血充塞在屬上焦的舌尖部，所以舌邊尖部呈紅色。因?yàn)樾皻庠诒矶慈肜?，所以舌苔無(wú)變化，仍呈薄白苔。脈浮，是因?yàn)樾霸诒?，氣血就要調(diào)動(dòng)到體表來(lái)抗邪，所以使脈浮在皮毛，輕取即得。脈數(shù)是因?yàn)橛袩?，熱邪鼓?dòng)氣血，使氣血運(yùn)行加快，而導(dǎo)致脈搏跳動(dòng)頻數(shù)。,風(fēng)熱邪氣侵襲體表，導(dǎo)致衛(wèi)外失司的證候應(yīng)當(dāng)用辛涼

7、輕解法治療，以疏風(fēng)清熱，解除表邪，代表方劑就是辛涼平劑銀翹散。其方劑組成是： “辛涼平劑銀翹散方 連翹一兩 銀花一兩 苦桔梗六錢(qián) 薄荷六錢(qián) 竹葉四錢(qián) 生甘草五錢(qián) 芥穗四錢(qián) 淡豆豉五錢(qián) 牛蒡子六錢(qián),上杵為散，每服六錢(qián)，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煎，肺藥取輕清，過(guò)煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者，三時(shí)一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。蓋肺位最

8、高，藥過(guò)重，則過(guò)病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法。今人亦間有用辛涼法者，多不見(jiàn)效，蓋病大藥輕之故。一不見(jiàn)效，,遂改弦易轍，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，即不更張，緩緩延至數(shù)日后，必成中下焦證矣。胸膈悶者，加藿香三錢(qián)、郁金三錢(qián)，護(hù)膻中；渴甚者，加花粉；項(xiàng)腫、咽痛者，加馬勃、元參；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三錢(qián)、側(cè)柏炭三錢(qián)、梔子炭三錢(qián)；咳者，加杏仁利肺氣；二、三日病猶在肺，熱漸入里，加細(xì)生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、

9、梔子之苦寒與麥、地之甘寒合化陰氣,而治熱淫所勝?！?吳鞠通在銀翹散方論中說(shuō)：“ 按：溫病忌汗，汗之不惟不解，反生它患。蓋病在手經(jīng)，徒傷足太陽(yáng)無(wú)益；病自口、鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無(wú)益也。且汗為心液，心陽(yáng)受傷，必有神明內(nèi)亂，譫語(yǔ)癲狂，內(nèi)閉外脫之變。再，誤汗雖曰傷陽(yáng)，汗乃五液之一，未始不傷陰也?！秱摗吩唬撼呙}微者為里虛，禁汗，其義可見(jiàn)。其曰傷陽(yáng)者，特舉其,傷之重者而言之耳。溫病最善傷陰，用藥又復(fù)傷陰，豈非為賊立幟乎？

10、此古來(lái)用傷寒法治溫病之大錯(cuò)也。……本方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦’之訓(xùn)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦，加銀花辛涼、芥穗芳香，散熱解毒，牛蒡子辛平,潤(rùn)肺，解熱散結(jié)，除風(fēng)利咽，皆手太陰藥也?！朔街?，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中、下， 無(wú)開(kāi)門(mén)揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法所以迥出諸家也。”

11、 葉天士所說(shuō)的“在表，初用辛涼輕劑”的治法中，“辛”，是指藥物的味，辛味能散、能行，有發(fā)散表邪的功效?！皼觥?，是指藥性，涼性有,清熱的功效?！拜p”，是指藥物的質(zhì)地，質(zhì)輕的藥物有輕揚(yáng)升浮，宣透表邪的功效。用辛散、涼清、輕宣的藥物組成方劑，就可以達(dá)到疏風(fēng)清熱，宣肺透邪的目的。吳鞠通在《溫病條辨·卷四·雜說(shuō)·治病法論》中所說(shuō)的“治上焦如羽，非輕不舉”，也是強(qiáng)調(diào)治療上焦肺系的病變要用輕揚(yáng)宣透的藥物。在這一原則的指導(dǎo)

12、下，吳鞠通總結(jié)葉天士的臨床處方用藥經(jīng)驗(yàn)，制定了銀翹散這個(gè)方劑。,銀翹散里加上鮮葦根共有10味藥，君藥是甘寒的銀花與苦寒的連翹，臣藥是辛溫的芥穗與豆豉，芥穗就是荊芥的穗。在銀翹散中，芥穗與豆豉是辛味藥，但它們卻是溫性；銀花與連翹是涼性藥，但它們卻不是辛味。可以說(shuō)，銀翹散中具體到每一味藥物來(lái)講，并不具備既是辛味又是涼性的特性。那么，為什么說(shuō)它是辛涼之劑呢？,這就涉及到中藥學(xué)中“五味”的概念與方劑學(xué)中“方劑”的概念問(wèn)題。

13、 中藥的“味”，有天然味與功能味兩個(gè)概念。天然味，是指藥物本身固有的味道。比如說(shuō)，麻黃、桂枝、細(xì)辛、生姜、荊芥是辛味，用舌頭嘗一嘗，它們確實(shí)有辛辣的味道，這種味道是天然生成的，屬于天然味。而有些藥物，比如石膏，用舌頭品嘗未必有辛辣的味道，,但中藥學(xué)卻認(rèn)為它是辛寒藥。之所以說(shuō)它是辛味，是因?yàn)樗小敖饧　弊饔?，能使肺、胃的熱邪從肌肉向外發(fā)散，就以它的“散”熱功能符合辛味能散的特性而說(shuō)它是辛味，這類藥的辛味就屬于功能味。從藥物的特性

14、來(lái)看，凡是具有天然辛味的藥物，一般都屬于溫性，而既具有天然辛味又是涼性的藥物實(shí)屬罕見(jiàn)。所謂“辛涼解表”藥，實(shí)際上是以這類藥物具有清解表熱的功能而歸類的。,也就是說(shuō)，它們一般不具有天然的辛味，說(shuō)是辛味，其實(shí)是指的功能味。 治療外感風(fēng)熱的證候，既需要天然的辛味來(lái)發(fā)散風(fēng)邪，又需要藥物的涼性來(lái)清除熱邪，就不是天然味的“辛涼解表藥”所能奏效的了。因此，就需要用辛溫與寒涼的藥物來(lái)組成方劑，共同起到疏風(fēng)與清熱的作用。中醫(yī)學(xué)的方劑組成

15、，并不是多種藥物的堆砌，,而是有著嚴(yán)格的組方要求的。方劑中的“方”字，是方方正正，規(guī)規(guī)矩矩的意思。規(guī)，是畫(huà)出圓形圖案的工具，就是圓規(guī)。矩，是畫(huà)出方形圖案的工具，就是曲尺。所謂“無(wú)規(guī)矩不能成方圓”，就是指做事要有標(biāo)準(zhǔn)，要符合規(guī)矩。怎樣才能使一個(gè)方劑方方正正，中規(guī)中矩，符合臨床治療的需要呢？這就需要遵循中醫(yī)學(xué)的理論，依據(jù)藥物的性、味、歸經(jīng)、升降浮沉理論，,按照君、臣、佐、使的組方配伍原則，把眾多的藥物組合到一起，使它們的治療作用互相促進(jìn)，以

16、增強(qiáng)療效，同時(shí)各藥物之間又互相制約，以降低、消除毒副作用。也就是說(shuō)，在方劑中，各藥物之間的相互配合，起到了增效、減毒作用。方劑中的“劑”字，繁體字寫(xiě)作“劑”，是一個(gè)會(huì)意字。左邊是一把刀，右邊把刀反過(guò)來(lái)寫(xiě)，,是個(gè)反刀，兩邊一邊一把刀，中間是個(gè)丫字，形容枝枝杈杈，不整齊，左邊一刀砍下，右邊一刀砍下，再加上旁邊還有一個(gè)刂，是一把豎立的刀，再砍一刀，經(jīng)過(guò)反復(fù)砍削，枝枝杈杈就被砍削得整整齊齊了。可以說(shuō)，劑者，齊也。“方劑”二字，就是方正整齊，符合

17、規(guī)矩的意思。 中醫(yī)師的處方，與廚師做菜是一個(gè),道理。做菜要用很多調(diào)料，比如要做酸辣白菜這道菜，就要放醋和辣椒，還要放少量的白糖，就成了具有酸、辣、甜味的“酸辣白菜”了。白菜本身既不酸，又不辣，也不甜，加入調(diào)料，所需要的味道就出來(lái)了。中醫(yī)師調(diào)配方劑和廚師的調(diào)味是一樣的道理，在治療疾病時(shí)，根據(jù)病情，把性味不同的藥物調(diào)配在一起，使它們共同發(fā)揮作用，才能達(dá)到臨床治療的要求。,銀翹散這個(gè)方劑里的銀花與連翹兩味君藥是涼性，芥穗

18、與豆豉兩味臣藥是辛味。取臣藥的辛味，取君藥的涼性，就共同產(chǎn)生了辛與涼的作用。芥穗與豆豉是辛溫藥，這里只需要它的辛味，不需要它的溫性，所以方中銀花、連翹的用量是各一兩，用量大；而芥穗的用量是四錢(qián)、豆豉是五錢(qián)，用量小。另外，芥穗與豆豉在辛溫藥中是比較,平和的，溫性不像麻黃、桂枝那樣大，所以在方中的作用可以說(shuō)是取其辛而制其溫，取它的辛味，而用銀花與連翹的涼性制約了它的溫性。就像往開(kāi)水里兌涼水一樣，往少量的開(kāi)水里兌入大量的涼水，最后熱水也變涼了

19、，把它的性給矯正過(guò)來(lái)了。從這四味藥的質(zhì)地來(lái)看，銀花是花，連翹是外殼，芥穗是穗，也都符合輕揚(yáng)的原則。這四味藥共用，,就奠定了辛涼輕劑的基礎(chǔ)。關(guān)于豆豉，由于炮制方法不同，藥性也有所不同。一種炮制方法是用少量麻黃、蘇葉與大量黑豆同煮后發(fā)酵，所以性味是辛溫的。另一種炮制方法是將黑豆煮后發(fā)酵、晾曬，在晾曬時(shí)上面蓋以桑葉、青蒿，所以性味是辛涼的。銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。為什么說(shuō)它是辛溫而不是辛涼的呢？,因?yàn)樵凇稖夭l辨》中治療發(fā)疹性疾病的方劑“

20、銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方”中，為了防止辛溫之性太過(guò)，去掉了豆豉，可見(jiàn)銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。 銀翹散中以君藥銀花、連翹與臣藥芥穗、豆豉配伍共同組成辛涼之劑，有疏風(fēng)、清熱、透表的作用，給熱邪以出路，使從表而入之邪，還從表解，截?cái)嗔诵皻庀蚶飩髯兊牡缆贰?方中的其它藥物是佐藥、使藥，薄荷辛涼輕揚(yáng)，清熱透表，輔助君藥與臣藥透解表邪。牛蒡子辛平，疏散風(fēng)熱，利咽喉。這種病人由于風(fēng)熱邪氣上攻，使咽部氣血壅滯充斥，

21、往往有咽紅、咽痛的兼癥，所以用它清熱利咽止痛?？嘟酃Ｅ渖什菔恰秱摗分械慕酃?，能利咽喉，止咽痛。同時(shí)，桔梗還能宣肺止咳。銀花、連翹、芥穗、豆豉,祛邪宣肺就有止咳的作用，再加苦桔梗就更增強(qiáng)了宣肺止咳之功。竹葉寒涼，輕揚(yáng)宣透，向外清透熱邪。竹葉還能下行，從小便中泄熱，給熱邪找出路，使熱邪從下而去。因?yàn)闊嵝耙讉蛞?，所以用鮮葦根湯煎藥。鮮葦根就是鮮蘆根，有甘寒清熱，保津生津的功效。銀翹散中的10 味藥共同發(fā)揮辛散、涼清、輕宣，疏風(fēng)清熱，

22、,祛除表邪的作用，同時(shí)兼顧了保津生津，是辛涼輕解法的代表方劑。所以吳鞠通在方論中說(shuō)：“此方之妙，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中、下，無(wú)開(kāi)門(mén)揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法所以迥出諸家也?！?二、銀翹散的煎法、服法及 劑型對(duì)療效的影響,吳鞠通在銀翹散方論中為什么要強(qiáng)調(diào)“用之得法”這句話？這個(gè)方劑怎么用才算“得法”呢？這就要求后學(xué)者臨床使用本方要嚴(yán)格遵循吳氏所提出的用量、煎法與服法。首先要搞清楚銀翹散的劑型，方

23、名是銀翹散，當(dāng)然是散劑。但是為什么散劑還要煎服？說(shuō)明它與一般的散劑與湯劑都有所不同，它的劑型是“煮散”。之所以用散劑，是因?yàn)椤吧⒄呱⒁病?，使它有發(fā)散,在表的風(fēng)熱邪氣的作用。但是銀翹散與五苓散又不一樣，五苓散是把五味藥研成細(xì)末，用米湯或者熱水送服。銀翹散是把除鮮葦根外的9味藥搗成粗末，制成粗散，先煎鮮葦根，再用煎鮮葦根的水來(lái)煎粗散。煎后“香氣大出，即取服”，也就是趁熱服，使藥物的散邪作用更強(qiáng)。 吳鞠通在銀翹散的煎服法中

24、所說(shuō)的 “上杵為散”，就是把方中的9味藥，共,五兩六錢(qián)，也就是168 g，搗成粗末，就成了散劑，它比未搗碎的生藥更容易煎出有效成分，以避免煎煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而失效?！懊糠X(qián)(18g)”， 就是說(shuō)，每次的劑量是從總量中取六錢(qián)煎煮。怎么煎呢？先煎鮮葦根。不能把鮮葦根與粗散一起煎，因?yàn)榧宄鲺r葦根的有效成分所用的時(shí)間長(zhǎng)，而煎出粗散的有效成分所用的時(shí)間短，所以先煎鮮葦根20分鐘，,再用煎出的水去煎粗散，這就是用“鮮葦根湯煎”的道理。煎到什么程度呢？吳

25、氏強(qiáng)調(diào)“香氣大出，即取服，勿過(guò)煎”。 “香氣大出”就是指藥味最濃的時(shí)候，一般來(lái)說(shuō)也就是煮沸以后，再用文火煎5分鐘左右就香氣大出，藥的香味就最濃了。就是說(shuō)，這些藥里所含的揮發(fā)油都煎出來(lái)了。煎的時(shí)間長(zhǎng)了，那些揮發(fā)油就都揮發(fā)出去了，就沒(méi)有香味了。,吳氏之所以強(qiáng)調(diào)“勿過(guò)煎”，是因?yàn)槿藗円话愣颊J(rèn)為煎湯藥的時(shí)間越長(zhǎng)效果越好，但是這個(gè)劑型不是，這是“煮散”，是要取藥物的辛味，辛味最易揮發(fā)，所以不能過(guò)煎。吳氏分析“勿過(guò)煎”的原因是：“肺藥取輕清，過(guò)煎則

26、味厚而入中焦矣?！本褪钦f(shuō)，病在上焦手太陰肺系，只有辛散、涼清、輕宣、味薄的藥物才能入肺系。,過(guò)煎的結(jié)果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。辛味沒(méi)有了，那就只剩味厚的苦味和甘味了，藥的作用就不入上焦而入中焦了，就等于去治胃了。病在肺，用藥去治胃，不是白吃藥嗎？可見(jiàn)銀翹散的煎法是很重要的，煎法不正確，就沒(méi)有療效。 關(guān)于服法，吳鞠通所說(shuō)的“病重者約二時(shí)一服”，就是說(shuō)病情重者，比如,體溫較高，咳重，頭痛重，兩個(gè)時(shí)辰服藥一

27、次。吳氏這里所說(shuō)的“二時(shí)”是指中國(guó)古代的計(jì)時(shí)法，一晝夜是12個(gè)時(shí)辰，每個(gè)時(shí)辰就是2小時(shí)，“二時(shí)一服”就是4小時(shí)服藥一次?！叭杖挂环?，是說(shuō)白天12個(gè)小時(shí)服藥三次，夜間還要再服一次，一晝夜要服藥四次?！拜p者三時(shí)一服，日二服，夜一服”，是指病輕者每6小時(shí)服藥一次，白天12小時(shí),服藥二次，夜間再服一次，一晝夜服藥三次。“病不解者，作再服”，是說(shuō)一晝夜后病變沒(méi)有解除，第二天仍按前一天的服法繼續(xù)服藥。從銀翹散的煎服法中可以看出，無(wú)論一晝夜服

28、4次還是服3次，每次所用的六錢(qián)藥都是新藥。這次拿六錢(qián)煎了，下次不是再煎原來(lái)的藥了，而是又換新的了。每次都換新藥，就不存在“勿過(guò)煎”的問(wèn)題了。關(guān)于為什么采用這種煎法與服法，吳鞠通的解釋,是“蓋肺位最高，藥過(guò)重，則過(guò)病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)清揚(yáng)法”。這段話是說(shuō)，肺為五臟六腑之華蓋，位置在上焦，主一身之表。治療肺系的衛(wèi)分表熱證，應(yīng)當(dāng)用辛涼輕劑來(lái)疏風(fēng)清熱，這類藥物都不能煎煮時(shí)間太長(zhǎng)，如果作成湯劑，藥量就要重，煎煮時(shí)間勢(shì)必過(guò)

29、長(zhǎng)，就會(huì)導(dǎo)致輕揚(yáng)辛散作用消失，造成味厚而入中焦。,如果湯劑中的藥量太輕，則力量不夠，也達(dá)不到祛邪除病的目的。所以采用煮散的方法，每次藥量雖然不大，但每次都用新藥，煎煮時(shí)間也短，再增加服藥次數(shù)，使藥物持續(xù)發(fā)揮作用，就可以達(dá)到疏風(fēng)清熱的目的。他這種做法是仿照普濟(jì)消毒飲的煎服法，煮散頻服，使藥物始終在上焦肺系起作用。在這里主要強(qiáng)調(diào)了兩點(diǎn)：一是不能過(guò)煎；一是服藥次數(shù)要多，,要頻服，不能只是早、晚各服一次。吳鞠通的說(shuō)法確實(shí)是經(jīng)驗(yàn)之談，臨床中按他所

30、說(shuō)的方法用藥，療效是肯定的。 當(dāng)前有人認(rèn)為銀翹散的臨床療效不太好，這是什么原因呢？不是這個(gè)方劑不好，是因?yàn)榧宸?、服法不?dāng)或者劑型不符。有人把銀翹散作湯劑使用，這種劑型可以用，但是要先用蘆根煎湯晾涼后浸泡藥物。為什么用涼水泡藥呢？因?yàn)橛行┧幬锢锖械矸?，用熱水泡?淀粉就把藥的表面粘住了，有效成分就煎不出來(lái)了，所以泡藥必須用涼水，不能用熱水。浸泡20分鐘后，用武火煮沸，再用文火煎5分鐘左右，香氣大出，即取服，這樣煎服療效

31、最好。如果煎的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，香氣揮發(fā)了，反而沒(méi)有作用了。這就是說(shuō)，銀翹散作湯劑使用效果不好的原因，在于煎法的錯(cuò)誤，是因?yàn)榧宓臅r(shí)間過(guò)長(zhǎng)而使藥物失效。,另一方面的原因是服法錯(cuò)誤，一般的服藥習(xí)慣是早、晚各服一次，每天兩次，夜間不服藥。這種服法是不正確的，應(yīng)當(dāng)是“病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者，三時(shí)一服，日二服，夜一服”。 還有一種劑型是丸劑，比如銀翹解毒丸，或是銀翹解毒丸中加入羚羊角，稱為羚翹解毒丸。有的制成蜜丸，有

32、的制成濃縮丸，還有的制成顆粒劑。,蜜丸的服法一般是一次1丸，每天服3次，效果好不好呢？效果不好。這是因?yàn)樗幜刻?，藥力不夠。蜜丸一般是每丸三錢(qián)，就是9g，這9g里有一半是蜂蜜，藥量只有 4.5g，也就是一錢(qián)半，只有原書(shū)用量的四分之一，而且蜜有甘緩作用，加上蜜之后，反而把藥物的發(fā)散作用給牽制住了，更降低了藥效，所以一次1丸，每天服三次效果不好。,我的用藥經(jīng)驗(yàn)是突出首次量，第一次服4丸，4丸的重量是36g，去掉18g蜜，純藥量是18g，正好

33、是六錢(qián)。為了抵消蜜的甘緩牽制作用，服藥時(shí)用生姜煎湯送服，促進(jìn)藥物的宣透作用。首次用突擊量之后，體溫一般都能降下來(lái)，癥狀大為減輕，第二次就改為服2丸，第三次服1丸，夜間還要服1至2丸。羚翹解毒丸中因?yàn)榧恿肆缪蚪牵鰪?qiáng)了清肺熱的功效，所以比銀翹,解毒丸的效果好，用量和服法與銀翹解毒丸相同。濃縮丸和顆粒劑因?yàn)楦邷丶庸r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，藥物的發(fā)散作用大部分喪失了，所以療效最差。 銀翹散還有一種劑型，是把銀翹散搗成粗末，裝在綿紙袋里，

34、制成袋泡劑，用開(kāi)水沖泡后服用，這種劑型的療效最好。這是因?yàn)?，這種劑型基本上相當(dāng)于“煮散”，與吳鞠通用藥的原意是一樣的。,三、辛涼輕解法并非汗法， 銀翹散也非發(fā)汗之劑,從以上所述可以看出，辛涼輕解法不是發(fā)汗法，因此銀翹散也不是發(fā)汗的方劑。因?yàn)樾翛鲋畡┦且詻鲂詾橹鳎c辛溫解表劑以溫性為主不同，所以它不發(fā)汗，就如同在一般情況下，人喝熱水可以出汗，而喝涼水不會(huì)出汗一樣。而葉天士在《葉香巖外感溫?zé)崞返?條卻提出了“在衛(wèi)汗之可也”的治

35、法，這又怎么解釋呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)，葉天士所說(shuō)的,“汗之”的“汗”字，是使動(dòng)詞，“之”字是代詞，“汗之”就是使他出汗。不用發(fā)汗法怎么使人出汗呢？這就應(yīng)當(dāng)從出汗的機(jī)理來(lái)進(jìn)行分析?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！?陽(yáng)，是指屬陽(yáng)的因素，包括自然界的陽(yáng)氣、人體的陽(yáng)氣、屬陽(yáng)的飲食物、屬陽(yáng)的邪氣以及屬陽(yáng)性的藥物等。陰，是指人體的津液。,也就是說(shuō)，屬陽(yáng)的因素作用于人體，蒸發(fā)體內(nèi)的津液，使津液從毛孔外滲而出，就是汗。在生理狀態(tài)下，如果天氣炎熱，或衣、被過(guò)厚

36、，或喝熱水，或劇烈運(yùn)動(dòng)等，就會(huì)導(dǎo)致人體陽(yáng)氣亢盛，蒸發(fā)津液外滲而出汗，這種汗是生理性的汗出。在病理狀態(tài)下，如果人體內(nèi)有熱邪，或是實(shí)熱，或是虛熱，都屬陽(yáng)邪，也可以逼迫津液外滲而出汗，這種汗屬病理性汗出。,在病變過(guò)程中，比如寒邪侵襲人體，往往因?yàn)楹笆矶鴮?dǎo)致表閉無(wú)汗，在這種情況下，用辛溫解表的方劑發(fā)汗散寒，就可以收到邪從汗出，汗出病解的效果。辛溫的藥物屬陽(yáng)，它是通過(guò)藥物的陽(yáng)熱作用發(fā)散寒邪，通達(dá)陽(yáng)氣，鼓動(dòng)津液外滲而出汗，這種汗屬藥理作用的汗出

37、。服用銀翹散之后也可以汗出，這種汗是不是藥理作用的汗出呢？可以說(shuō)，不是。,因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱邪氣的病人由于風(fēng)熱邪氣的鼓動(dòng)，往往有少量的汗出，但是因?yàn)轱L(fēng)熱襲表而導(dǎo)致表郁，雖然有汗但汗出不暢，而且有汗而熱不解，這種汗屬病理性的汗出。服用銀翹散之后，祛除了在表的邪氣，表郁自然就解除了，體表的氣機(jī)通暢了，陽(yáng)氣與津液就能正常地向全身敷布，津液敷布于表，就可以有少量的汗出。,這種情況屬于病解以后的汗出，可以說(shuō)是通過(guò)銀翹散辛涼輕解的藥理作用，使邪氣解除而生

38、理功能恢復(fù)正常之后的汗出，是不發(fā)汗而得汗。辛溫解表劑與辛涼輕解劑的區(qū)別就在于：辛溫解表劑是通過(guò)發(fā)汗而散除在表的寒邪，必然先汗出而后病解，臨床表現(xiàn)是先汗出而后熱退，熱退之后汗自止，所以稱之為汗出病解。,辛涼輕解劑是通過(guò)疏風(fēng)清熱而散除在表的風(fēng)熱邪氣，在病解之前就有汗出，而服藥后病解熱退，仍然有汗，這就說(shuō)明熱退之后所出的汗不是藥物的發(fā)汗作用，而是生理功能恢復(fù)的正常汗出，所以稱之為病解汗出。簡(jiǎn)要地說(shuō)，辛溫解表劑與辛涼輕解劑臨床作用的區(qū)別就在于汗

39、出病解與病解汗出的不同。還應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，服用銀翹散病解之后，是不是就一定有汗出呢？不一定。,也可能有汗出，也可能無(wú)汗出，無(wú)汗出病也能解。這就是說(shuō)，服用銀翹散之后出汗與不出汗，不是病解的主要標(biāo)志，而熱退才是病解的標(biāo)志。由此可以證明銀翹散不是發(fā)汗的方劑，而是通過(guò)疏風(fēng)清熱以使人體機(jī)能恢復(fù)正常的方劑。 從辛涼輕解法所針對(duì)的病變部位來(lái)看，它治療的是表證，因而屬解表法的范疇；從其所針對(duì)的病變性質(zhì)來(lái)看，它,治療的是熱證，因而屬清法

40、的范疇。確切地說(shuō)，應(yīng)當(dāng)稱其為清解表熱法。因此可以說(shuō)，辛涼輕解法不是汗法，銀翹散也不是發(fā)汗之劑，而是清解表熱的方劑。 銀翹散應(yīng)當(dāng)說(shuō)是《溫病條辨》中的第一方，它以良好的臨床療效而成為辛涼解表法的代表方劑并被后世廣泛應(yīng)用。這個(gè)方劑之所以被重視，是因?yàn)樗慕M方用藥嚴(yán)格遵循了中醫(yī)學(xué)的方藥理論并有所發(fā)揚(yáng)。,關(guān)于本方的組方原則，吳鞠通在銀翹散方論中指出：“本方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦

41、’之訓(xùn)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)?！笨梢?jiàn)本方是遵循《內(nèi)經(jīng)》的法則，用辛涼、苦甘的藥物疏散風(fēng)熱；用咸寒、甘苦的藥物清熱保津。 喻嘉言在《尚論篇·詳論溫疫以破大惑》中論述溫疫的治法說(shuō)：“未病前先飲芳香正氣藥，此為上也。,邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒……” 。吳鞠通又采納了喻嘉言芳香逐穢解毒以及病在上焦用“升而逐之”的說(shuō)法，用輕揚(yáng)的藥物，上行逐邪。方中的銀花、薄荷、芥穗都是芳香輕揚(yáng)的藥物，確實(shí)符合喻嘉言的芳香

42、逐穢之說(shuō)。方中藥物的性味，辛、苦、甘味與涼性都符合《內(nèi)經(jīng)》的原則，但是卻沒(méi)有咸寒藥。這是為什么呢？,筆者經(jīng)過(guò)分析，認(rèn)為吳鞠通在制定銀翹散這個(gè)方劑的時(shí)候，原來(lái)是使用了甘苦咸寒的元參，在后來(lái)修訂的過(guò)程中又去掉了元參而改為鮮葦根，所以方中就沒(méi)有咸寒的藥了。這樣說(shuō)的根據(jù)是什么？根據(jù)是《溫病條辨》成書(shū)于公元1798年，刊行于1813年，從成書(shū)到刊行經(jīng)過(guò)了15年的時(shí)間，在這段時(shí)間里，吳氏對(duì)書(shū)稿反復(fù)修訂是在所難免的。在刊行的《溫病條辨》中，,銀翹散方

43、出自該書(shū)“上焦篇”第4條，方中確實(shí)沒(méi)有元參。但是，在“上焦篇”第16條中，治療溫病發(fā)疹有“銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方”，它的方劑組成是“即于銀翹散內(nèi)去豆豉，加：細(xì)生地四錢(qián)、大青葉三錢(qián)、丹皮三錢(qián)、元參加至一兩”。方劑名稱中有“倍元參”之說(shuō)，用量是“加至一兩”?？梢?jiàn)銀翹散原方中不僅使用了,元參，而且用量是五錢(qián)，所以加減方里才有“倍”字與“加至一兩”之說(shuō)。因?yàn)轱L(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)的證候是表證，傷津并不嚴(yán)重，而且元參屬滋陰藥，表證無(wú)須用

44、它，所以吳氏把甘苦咸寒的元參改為甘寒輕靈的鮮葦根。應(yīng)當(dāng)說(shuō)這種改法更符合臨床需要，但是吳氏在加減方里卻未加修改，所以就遺留了“倍元參”的說(shuō)法。還需要附帶說(shuō)明一點(diǎn)，《溫病條辨》中的元參，正規(guī)名稱應(yīng)當(dāng)是玄參。,玄，就是黑色，因?yàn)樾⑹呛谏?，所以正名為玄參，別名黑參。因?yàn)榍宕目滴趸实勖?，清代的人要避圣諱，所以清代的醫(yī)學(xué)書(shū)籍中把玄參改成了元參。 銀翹散是辛涼輕解法的代表方劑，這個(gè)方劑疏風(fēng)清熱作用很好，而且非常平和，所以