2018手足口病診療指南

1、,,,2018手足口病臨床診治指南,滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科宋方強,延時符,1,2,3,目錄CONTENTS,,,,5,4,概 述,,,,,延時符,,HFMD 概 述,,,,延時符,手足口病是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。主要致病血清型包括柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～

2、3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。,,流行病學(xué),,,,延時符,傳染源：患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹

3、液等廣泛傳播。傳播途徑：密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。易感人群：嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。,發(fā)病機制及病理改變,,發(fā)病機制,,,,延時符,腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細胞表面相應(yīng)的病毒受體結(jié)合，病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細胞內(nèi)吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞漿

4、內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體

5、液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。,,EV71發(fā)病機制,,,,延時符,,,,,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,,病理改變,,,,延時符,淋巴細胞變性壞死，以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎簧窠?jīng)組織病理變化主要表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細胞凋亡壞死、單核細胞及小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要

6、表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細胞浸潤；還可出現(xiàn)心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴重的變性壞死等。,臨床特點,潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。臨床癥狀體征：根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分型為：,,臨床表現(xiàn),,,,延時符,普通型,重型,危重型,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。典型皮疹表現(xiàn)為斑

7、丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。,,第1期（出疹期）,,,,延時符,,第1期（出疹期）,,,,延時符,手、足、口,少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天

8、內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。,,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,,,,延時符,多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時識別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,,第3期（心肺功能衰竭前期）,,,,延時符,可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進入該期。臨床表現(xiàn)為心動過速（

9、個別患兒心動過緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴重意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。,,第4期（心肺功能衰竭期）,,,,延時符,體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～

10、2月長出。,,第5期（恢復(fù)期）,,,,延時符,大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。,,臨床表現(xiàn),,,,延時符,血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）：多數(shù)病例白細胞計數(shù)正常，部分病例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及CRP可升高。血生化：部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（

11、CK-MB）輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。腦脊液：神經(jīng)系統(tǒng)受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。,,輔助檢查-實驗室檢查,,,,延時符,血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。病原學(xué)及血清學(xué)：臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標

12、本）腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,,輔助檢查-實驗室檢查,,,,延時符,影像學(xué)：輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。 顱腦CT和/或MRI：顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占

13、位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者MRI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。,,輔助檢查-影像學(xué)檢查,,,,延時符,心電圖：可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。腦電圖：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。超聲心動圖：重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室

14、壁運動異常，射血分數(shù)降低等。,,輔助檢查,,,,延時符,診斷及重癥患者早期識別,,診斷,,,,延時符,,診斷,,,,延時符,其他兒童出疹性疾?。菏肿憧诓∑胀ú±枧c兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進行鑒別。其他病毒所致腦炎或腦膜炎：由其他病毒引起的腦炎或腦

15、膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標本，進行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。,,鑒別診斷,,,,延時符,脊髓灰質(zhì)炎：重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。肺炎：重癥病例可發(fā)生

16、神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。,,鑒別診斷,,,,延時符,重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素。,,重癥病例的早期識別,,,,延時符,下列指標提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：持續(xù)高熱：體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、頭痛

17、、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/分；循環(huán)功能障礙：心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）；,,重癥病例的早期識別,,,,延時符,外周血白細胞計數(shù)升高：外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol

18、/L；血乳酸升高：出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標。,,重癥病例的早期識別,,,,延時符,治療及預(yù)防措施,（一）一般治療普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護理。積極控制高熱。體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；對乙酰氨基酚口服，10～15mg

19、/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度1～2mg/min。需嚴密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準備；也可

20、使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,,治療,,,,延時符,（二）病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（三）液體療法重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量60～80ml/（kg·

21、;d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，給予生理鹽水5～10ml/（kg·次）進行液體復(fù)蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補液。,,治療,,,,延時符,（四）降顱壓常用甘露醇，劑量為20%

22、甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時1次，20～30min快速靜脈注射；嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至每2～4小時1次。嚴重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。,,治療,,,,延時符,（五）血管活性藥物 第3期患兒血流動力學(xué)改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π停允褂脭U血管藥物為主可使用米力農(nóng)，負荷量50～75μg/kg，15

23、分鐘輸注完畢，維持量從0.25μg/（kg·min）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達1μg/（kg·min），一般不超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下（具體血壓值見表），可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5μg/（kg·min），由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征。,,治療,,,,延時符,（五）血管活性藥物

24、 第4期血壓下降時，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）、腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20μg/kg，每4小時1次，靜脈緩慢注射，用藥時

25、間視血流動力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負荷劑量6～12μg/kg靜脈注射，維持量0.1μg/（kg·min）。,,治療,,,,延時符,（六）靜脈丙種球蛋白第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天。（七）糖皮質(zhì)激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3

26、～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。,,治療,,,,延時符,（八）機械通氣 機械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白

27、、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。,,治療,,,,延時符,機械通氣模式 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）。機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標 維持動脈血氧分壓（PaO2）在60～80mmHg以上，動脈血氧飽和度（SaO2）92%～97%，控制肺水腫和肺出血。對于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機械通氣呼吸機初調(diào)參數(shù)表（見表2）進行調(diào)節(jié)。若肺

28、出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)。,,治療-機械通氣,,,,延時符,,治療-機械通氣,,,,延時符,機械通氣治療時呼吸機初調(diào)參數(shù),機械通氣管理鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達唑侖靜脈泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼靜脈注射，1～2μg/kg，注射時

29、間＞60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l～4μg/（kg·h）。機械通氣過程中避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。撤機指征（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O時，開始做撤機評估；（3）血氣分析好轉(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；（4）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（5）循環(huán)穩(wěn)定。,,治療-機械通氣,,,,延時符,（九）

30、其它治療血液凈化：危重癥患兒有條件時可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。體外生命支持：包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴重腦功能衰竭的

31、患兒不建議使用。,,治療,,,,延時符,（十）恢復(fù)期治療針對患兒恢復(fù)期癥狀進行康復(fù)治療和護理，促進各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。（十一）中醫(yī)辨證論治,,治療,,,,延時符,（一）一般預(yù)防措施保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。（二）接種疫苗EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV