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文檔簡介
1、放射診療許可校驗申請表放射診療許可校驗申請表醫(yī)療機構(蓋章)：許可證申請日期：申請校驗日期：福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會制申請編號：(地區(qū)簡稱)(年度)第號醫(yī)療機構名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總人數(shù)放射工作人員數(shù)放射診療許可證編號上次許可證校驗時間放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質子治療□中子治療□（自填放射治療項目）鈷60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□重離子治療□核醫(yī)學□PE
2、T影像診斷□CTPET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□（自填核醫(yī)學診療項目）介入放射學□DSA介入放射診療□（自填介入放射診療項目）申請校驗項目X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□（自填射線影像診斷項目）乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□牙科X射線影像診斷□提交資料《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《設置醫(yī)療機構批準書》□《放射診療許可證》正、副本□放射
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