美國idsa萬古霉素治療指南和英國預防及治療耐甲氧西林金葡菌mrsa指南

1、美國IDSA萬古霉素治療指南和英國預防及治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,本幻燈片內容全部出自于Michael J. Rybak et al.Clinical

2、Infectious Dieases 2009;49:325-7以及F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861若需全文或有其它需求請發(fā)送郵件至zian.hu@pfizer.com,背景介紹,是由美國傳染疾病學會、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會和傳染病藥劑師協(xié)會達成共識的推薦指南該指南系根據萬古霉素給藥劑量、藥物濃度監(jiān)測(TDM)、患者預后的

3、循證醫(yī)學證據和專家組關于其藥動學、藥效學和安全性的意見制定，僅用于成人患者,該指南旨在完善近期發(fā)表的學術文章或指南，都是關于英國常見或新出現的社區(qū)耐甲氧西林金葡菌感染的抗生素治療指南針對常見MRSA感染的治療、MRSA起點的消除、外科手術部位感染的預防給出了建議,英國預防及治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南,美國IDSA萬古霉素治療指南,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieas

4、es 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,美國指南推薦強度標準,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7,ⅠA.強力推薦執(zhí)行的指南,且由精心設計的實驗，臨床或流行病學研究支持ⅠB.強力推薦執(zhí)行的指南,由某些實驗，

5、臨床或流行病學研究支持但擁有很強的理論原理ⅠC.要求執(zhí)行的指南，由聯邦或州法規(guī)、標準或代表協(xié)會授權的既定標準 Ⅱ.建議執(zhí)行的指南，由建議性臨床或流行病學研究(非限定性的)支持，或擁有理論原理,F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,英國指南推薦強度標準,兩國指南共識,,英國指南用藥建議 (1),F.Kate Gould et

6、al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,英國指南用藥建議 (2),F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,萬古霉素被指南推薦用于治療G+菌包括耐藥菌，具有強抗菌作用，MRSA、青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)和氨芐西林耐藥腸球菌等所致重癥感染但是由于萬古霉素

7、的治療指數低，即治療濃度與中毒濃度范圍接近，且早期產品純度不高，腎毒性和耳毒性較為常見，應用時常規(guī)進行藥物濃度監(jiān)測(TDM)，以調整給藥方案，達到安全、有效個體化用藥,美國指南用藥劑量峰濃度與谷濃度避免發(fā)生耐藥血藥谷濃度與劑量調整藥物毒性監(jiān)測血藥濃度以減少中毒,英國指南英國MRSA發(fā)病率及耐藥性糖肽類的使用皮膚及軟組織感染尿路感染骨與關節(jié)感染菌血癥與細菌性心內膜炎呼吸道感染眼與中樞神經感染運輸消除腸道

8、運輸清除預防外科手術部位感染,,,,,,,兩國指南萬古霉素共識點以及不同點對比,,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,美國IDSA指南提出：近年來金葡菌對萬古霉素敏感性下降，即MIC有升

9、高趨勢，治療該類病原菌所致血流感染或醫(yī)院獲得性肺炎的失敗率明顯升高；萬古霉素治療MIC為4mg/L者的失敗率可達60%英國指南提出：金葡菌對萬古霉素和替考拉寧產生臨床耐藥，致使糖肽類對金葡菌的MIC值升高，是考慮促成MRSA出現的原因，因為這種耐藥情況的出現，驅使了臨床應用昂貴且不熟悉的新制劑,萬古霉素用藥劑量及MRSA耐藥(1),Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases

10、2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,萬古霉素用藥劑量及MRSA耐藥(2),美國IDSA指南推薦：萬古霉素初始劑量應根據患者實際體重計算，包括肥胖患者。然后根據實際血藥濃度調整劑量，以獲得目標治療濃度。與間斷給藥方案相比，持續(xù)輸注并不能有效改善患者預后(證據等級II，推薦強度A)英國指南推薦：假設1株

11、MRSA是氟氯西林敏感金葡菌，那么氟氯西林減量治療比選擇加大劑量治療，過程更安全，除非當地監(jiān)測的院內及社區(qū)MRSA感染比例非常低，當前英國已公認該結論(推薦等級II),,,MRSA一旦出現于醫(yī)院或長期治療機構就難以控制，兩國指南都說明MRSA的耐藥性可能隨著抗生素應用劑量升高而升高，且并無抗生素策略能成功控制這個趨勢,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:3

12、25-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,美國指南的萬古霉素峰濃度與谷濃度,美國IDSA指南推薦：檢測萬古霉素谷濃度是監(jiān)測其用藥有效性最精確和最實用的方法。萬古霉素血藥谷濃度應在第4次給藥之前，即血藥濃度達穩(wěn)態(tài)時進行檢測(證據等級II，推薦強度A)為了提高藥物的組織滲透能力，以增加達到最佳血藥濃度的可能，病改善復雜性感染

13、(如菌血癥、心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性金葡菌肺炎)的臨床預后，推薦萬古霉素血藥谷濃度應維持在15-20mg/L。如果MIC＜1mg/L，萬古霉素濃度在該范圍內，絕大多數患者可達到AUC與MIC比值(AUC/MIC)＞400(證據等級III，推薦強度B),Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7,英國指南提到的關于萬古霉素治療及濃度：有證據

14、表明，高劑量的萬古霉素并不能改善腎病患者的預后，造成這種結果可能與其他生物因子有關，但也說明其他制劑在治療MRSA感染時也需要像萬古霉素MIC值保持在1-4mg/L之間一樣，因此用藥物治療MRSA時需要不斷地測量其MIC值萬古霉素達到血藥高峰濃度(20-25mg/L)卻未取得預期的效果，說明高劑量和高血藥濃度并不適用于異型中敏金葡菌(hVISA)和MIC升高現象。實驗數據分層基于萬古霉素谷濃度和AUC，研究中MRSA致病的衛(wèi)生機構獲得

15、性肺炎患者不分存活和死亡患者，且未證實治療需要高血藥濃度,英國指南的萬古霉素峰濃度與谷濃度,F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,美國IDSA指南萬古霉素血藥谷濃度 應在第4次給藥之前，即血藥濃度達穩(wěn)態(tài)時進行檢測萬古霉素血藥谷濃度應維持在15-20mg/L如果MIC＜1mg/L， 萬古霉素濃度在該范圍內，絕大

16、多數患者可達到AUC/MIC＞400(證據等級III，推薦強度B),英國指南其他制劑在治療MRSA感染時也需要像萬古霉素MIC值保持在1-4mg/L之間一樣，因此用藥物治療MRSA時需要不斷地測量其MIC值血藥高峰濃度(20-25mg/L)未取得理想效果未證實治療需要高血藥濃度,,,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.

17、Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,,英國指南雖未給出谷濃度及用藥的具體推薦意見，但兩國指南均指出僅通過增加萬古霉素劑量無法解決MRSA耐藥及MIC升高的問題,兩國萬古霉素峰濃度與谷濃度的比較,兩國指南關于使用萬古霉素時的其它建議,對于重癥感染者，為了快速達到AUC/MIC＞400可考慮予以25-30mg/kg的負荷劑量(證據等級I

18、II，推薦強度B)對于腎功能正常者(肌酐清除率為70-100ml/min) ，當萬古霉素MIC≥2mg時，常規(guī)劑量不能達到AUC/MIC＞400，則應考慮替代治療，當MIC＜1mg/L時，萬古霉素劑量為15-20mg/kg，1次/8-12小時，可達到建議的谷濃度通過監(jiān)測萬古霉素的谷濃度以減少腎毒性，特別適用于大劑量治療以維持谷濃度在15-20mg/L或具有發(fā)生腎毒性危險的患者,英國指南推薦,美國IDSA指南推薦,Michael J.

19、 Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,,兩國指南關于萬古霉素異同總結,英美兩國指南同時指出：近年來金葡菌對于萬古霉素敏感性下降，即MIC有升高趨勢，且出現少數hVISA和VISA使用萬古霉素治療MRSA感染時，應反復監(jiān)

20、測血藥水平此外，英美兩國指南對萬古霉素腎毒性給予了不同解釋美國指南定義患者應用萬古霉素數日后又多次(至少連續(xù)2-3次)明確的血清肌酐升高且無其他原因可解釋，則考慮為萬古霉素引起的腎毒性英國指南指出萬古霉素的腎毒性可能與氨基糖苷類聯合用藥有關,綜合美國IDSA萬古霉素用藥指南以及英國MRSA用藥指南的結論，近年來金葡菌對于萬古霉素敏感性下降，即MIC有升高趨勢，且出現少數hVISA和VISAIDSA指南對修改后的TDM谷濃度與安全

21、性關系的相關資料有限，是否增加腎毒性尚有待進一步研究利奈唑胺是否可有效應對萬古霉素帶來的問題,？,英國指南推薦萬古霉素與利奈唑胺,F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,英國指南關于利奈唑胺的用藥建議,皮膚軟組織感染：一個國際開放性多中心隨機研究利奈唑胺對MRSA引起SSTIs的療效，從臨床到微生物學的治療結果，利奈唑胺取得的療

22、效明確院內重癥皮膚軟組織感染，有伴發(fā)菌血癥的高危因素的應首先考慮糖肽類、利奈唑胺、達托霉素(推薦等級IA)，在此類患者人群中，利奈唑胺能提供好的療效(推薦等級IB)由于萬古霉素單一治療的臨床失敗率以及臨床毒性的報道，英國指南未明確推薦是否應聯合用藥，但其引用一個薈萃分析的結果：利奈唑胺應首選用于SSTIs以及菌血癥呼吸道感染：糖肽類藥物和利奈唑胺是MRSA引起的肺部感染的病原學制劑(推薦等級IA),F.Kate Gould et

23、 al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,結 論,,萬古霉素雖是治療G+菌(包括耐藥菌株)感染的常用抗菌藥物，但也存在一定問題耐藥率呈逐年升高趨勢MIC值亦逐年增加腎毒性等安全性問題較為嚴重需在用藥時監(jiān)測血藥濃度，可控性較小且耗時，造成一定的醫(yī)源性浪費 利奈唑胺是治療G+菌感染的新一代選擇利奈唑胺抗菌活性可有效抑制耐糖肽類藥物菌株利奈唑胺的不良事件