rca應(yīng)用于給藥錯誤事件的分析報告_第1頁
已閱讀1頁，還剩9頁未讀， 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、1RCA應(yīng)用于給藥錯誤事件的分析報告應(yīng)用于給藥錯誤事件的分析報告發(fā)生地點：xxxxxxxxx本案例進(jìn)行RCA的判定與理由：1、風(fēng)險評估：本案傷害程度雖屬「無」，但該類事件發(fā)生頻率較高，故SAC評估落在3級，進(jìn)行RCA分析。2、以系統(tǒng)問題評估：經(jīng)IDT決策樹評估后，本案屬系統(tǒng)問題，故進(jìn)行RCA分析。3擺藥房送上來的藥，一邊看紅登（擺藥過程中看了四次紅燈），把自己擺好的藥直接拿去病人床邊更換。3、該護(hù)士為2012年8月分配來的新護(hù)士，不知道

2、該科室常用的品名、品相相似的藥物。4、擺藥、接藥為同一人，整個過程沒有執(zhí)行雙人核對。（三）近端原因問題：給藥錯誤1、病人因素：病人對自己的用藥情況不夠了解與關(guān)注，當(dāng)接上一瓶重未用過的維可萊靜脈滴注時，病人沒有質(zhì)疑。2、個人因素：發(fā)錯藥的護(hù)士為2012年8月分配來的新護(hù)士，在該科室工作4個月。不知道該科室常用的品名、品相相似的藥物，沒有很好執(zhí)行三查七對。3、工作因素：沒有明確工作職責(zé)，雙休日的95班不同于周一至周五的班，是為了雙休日設(shè)置的

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論