老年髖部骨折的治療策略

1、老年髖部骨折的治療策略,中山市陳星海醫(yī)院骨科劉日新 主任醫(yī)師,目錄,骨質疏松的流行病學骨質疏松的并發(fā)癥及治療選擇圍手術期的處理手術方法,,骨質疏松的流行病學,背景,有資料顯示，截至2011年底，中國60歲及以上老年人口已達1.85億人，占總人口的13.7%。預計到2013年底，中國老年人口總數(shù)將超過2億，到2025年，老年人口總數(shù)將超過3億，2033年超過4億，平均每年增加1000萬老年人口。

2、 全國老齡委辦公室公布數(shù)據(jù),背景,中國骨質疏松發(fā)生率占60歲以上老年人口的56%，而女性可達60%-70%。現(xiàn)有骨松患者約9000萬，占人口的7.1%。,骨質疏松癥的后果,骨折：常見椎體、髖部、前臂。髖部骨折后果最嚴重： 20%-30%可發(fā)生不愈合，10%-20%可發(fā)生股骨頭缺

3、血性壞死。 50%的患者會終身殘疾，生活不能自理 骨折后1年病死率較同年齡、同性別而無髖部骨折者高15%--20%。 鄧偉民、鄧愛民主編《骨質疏松》,,骨質疏松的并發(fā)癥及治療選擇,髖部骨折,股骨頸骨折股骨粗隆間骨折骨盆骨折,

4、各類型骨折,各類型骨折,老年病人常有的合并癥,高血壓 冠心病 各種傳導阻滯 糖尿病 慢支、肺氣腫、肺心病 腦血栓后遺癥 泌尿系感染等 并存2種以上疾病多見，最多并存5種以上疾病，平均并存2.8種疾病,髖部骨折治療的認識,一組310例老年髖部骨折 ，并發(fā)癥分析　 手術組15.54－55.5% 　　 非手術組67.64－90%　 差異顯著 傷后6

5、個月內死亡率 　手術組10.88—27.58%　 非手術組47.05—70.00%　 差異顯著 （胡三寶，唐子華，王邵光,等.老年患者髖部骨折治療方法的選擇與預后探討[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19(10)：668-669.）,粗隆間骨折治療的認識,骨質疏松癥并發(fā)的粗隆間骨折首選外科手術治療 　　　　孟增東、裴福興，骨科中的骨質疏松問題［J］，中國康復醫(yī)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　學雜志，2003，18（9）：570－571.　　高齡是否能勝任手術，年齡因素不是絕對因素，更重要的是患者心、肺功能。（ Shirakunat，Tustsnim，Irirk，et al，Results of resection for bronckogenic careinoma in patients over the age of 80[J].Thorax，1997，44(2)：334-33

7、5.）,髖部骨折治療的認識,以前由于對骨質疏松性髖部骨折的治療認識不夠、內固定器械短缺等原因導致部分患者選擇保守治療。保守治療長期臥床并發(fā)癥多，致殘致死率高，出現(xiàn)褥瘡、尿路感染及肺部感染等并發(fā)癥最高，嚴重者死亡，功能恢復差，出現(xiàn)髖內翻、下肢短縮及骨折延期愈合的情況也最多。,手術治療優(yōu)點,骨折固定牢靠 減少臥床時間（1—2周） 減少并發(fā)癥 降低致殘率 提高生活質量,,圍手術期的處理,入院

8、評估,并存病 ：冠心病、高血壓、慢阻肺、糖尿病、神經病及胃腸道疾病等應請內科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生協(xié)助, 以調節(jié)患者身體狀況，使其耐受手術對身體的打 擊。 ，并發(fā)癥的發(fā)生與術前并存數(shù)量有明顯相關系,術前評估,心臟梗死＞3月 ，心衰６月以上血壓≦160/90mmHg PO2≧60mmHg,PCO2≦45mmHg 血糖≦ 8.90mmol/l以下 ?。萣＞10g/ml尿蛋白＜（++），尿量≧1ml/kg/h BUN≦80mm

9、ol/l,肌酐正常 GTP不能超過正常一倍，白蛋白＞30g/l,手術時機,研究表明早期手術治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率， 24～48 h內為最佳手術治療時機 。有資料顯示平均手術時間為入院后72 h，手術時間在入院48 h后的并發(fā)癥發(fā)生率為45.9%。,麻醉方式,資料顯示全麻和局麻對患者住院期間死 亡率無明顯影響 。根據(jù)目前研究證據(jù)，對于老年髖部骨折患者來說局麻和全麻的臨床效果相當，而局麻可能減少靜

10、脈血栓的發(fā)生和肺部感染的機率。,鎮(zhèn)    痛,對髖部骨折患者進行充分鎮(zhèn)痛，可促進其早期活動，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛獲普遍認可,譫    妄,發(fā)生率約10%左右 發(fā)生危險因素包括年齡增大、術前意識差、腦血管疾病史、社會家庭支持、抑郁、精神藥物史、水電解質紊亂、視聽覺障礙缺乏等 患者預后造成明顯影響，住院時間及死亡率均增加 治療主要為去除

11、危險和精神支持療法,深靜脈血栓,危險因素：惡性腫瘤、制動、既往靜脈血栓 史、肥胖及休克等 藥物預防血栓，預防時間應達到術后3～4周 物理預防：氣壓泵等,貧    血,老年患者較為常見 資料顯示：輸血組患者術后一年內并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均未增加 術后血紅蛋白水平較高(≥ 110 g/L)或可促進患者功能恢復,肺部感染,原因主要是患者老慢支、肺氣腫等呼吸道疾病而術前未能徹底

12、控制,再加上術后控制了患者的體位,術后呼吸道分泌物未及時排出分泌物在氣道和肺泡內積聚極易誘發(fā)墜積性肺炎 處理原則主要是根據(jù)痰培養(yǎng)的結果選擇敏感的抗生素,加強支持治療,控制原發(fā)病,改善全身情況。,泌尿系感染,主要原因 ：尿潴留 、導尿 預防：訓練臥床姿勢下練習小便 、多飲水 、嚴格無菌導尿操作,手術治療,內固定術 人工關節(jié)置換術,內固定選擇,髓內系統(tǒng) ：　　　　　Gamma釘、ＰFN釘

13、　髓外系統(tǒng)：　　　　　DHS釘、對角鋼板,人工關節(jié)置換術,人工股骨頭置換術人工全髖關節(jié)置換術,粗隆間骨折,,粗隆間骨折,,粗隆間骨折,粗隆間骨折,傷后　　　　　　傷后半年　　　　　　　　　　　　傷后　　　　　　傷后半年　　　莫某，女，88歲　　　　　　　　　　　　　　　　　朱某，男，82歲,粗隆間骨折,,股骨頸骨折,抗骨質疏松治療,羅鈣全]　　　　　降鈣素　　　　　　　　　鈣劑　　　　　　　　　　　　雙磷酸鹽,康復治療,

14、術后應根據(jù)患者的全身情況，骨質疏松程度，內固定的穩(wěn)定性綜合判斷，個體化的循序漸進的康復治療。術后兩周內經肌肉自主等長收縮體療為主，早期應用CPM機行關節(jié)被動功能訓練 。 人工關節(jié)置換可早期下地，扶拐行走鍛煉。,小結,高齡不是手術的主要禁忌癥，應爭取早期手術治療，以降低并發(fā)癥和死亡率 　 術前認真評估，縮短手術和麻醉時間　 積極圍手術期處理 　 術后持續(xù)抗骨質疏松 及康復