膽石癥狀體現

1、第二十三章 膽道疾病病人的護理,主 要 內 容,第一節(jié) 解剖和生理概要第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查和護理第三節(jié) 膽石病 第四節(jié) 膽道感染(自學)第五節(jié) 膽道蛔蟲病（自學）第六節(jié) 膽道腫瘤（自學）,學 習 目 標,1、能正確簡述膽石癥的病因和膽石的分類；2、能準確說出膽囊結石的臨床表現；3、能用自己的語言正確解釋：Murphy征陽性、Charcot三聯征、Reynolds五聯征4、能說出膽石癥的外科治療方法；5、能運用本

2、章知識，對膽道疾病病人實施護理（尤其T管引流病人的護理）。,第一節(jié) 解剖生理概要,膽道系統分為肝內和肝外兩大系統，包括肝內、肝外膽管、膽囊以及Oddi括約肌等，起于肝內毛細膽管，開口于十二指腸乳頭。,第一節(jié) 解剖生理概要,肝內毛細膽管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管肝內左右肝管,肝 內 膽 管,,,,,第一節(jié) 解剖生理概要,肝外膽管：肝外左右肝管和肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管,第一節(jié) 解剖生理概要,膽 囊,外觀呈梨形的

3、囊性器官，位于肝臟面的膽囊窩內，容積約40－60ml。 分底、體、頸三部分。 底部圓鈍，為盲端；體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結石滯留的部位。,第一節(jié) 解剖生理概要,膽 囊 管,由膽囊頸延伸而成。 膽囊三角（Calot三角）：肝總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域，是膽道手術易誤傷的部位。,第一節(jié) 解剖生理概要,生理功能：分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁。,生成：肝細胞、膽管；800

4、－1200ml/天成分：水（97％）、膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿（卵磷脂）、膽色素、脂肪酸、酶類、無機鹽和刺激因子。膽汁生理功能：乳化脂肪、促進脂溶性維生素的吸收膽汁代謝：肝腸循環(huán)、結石膽囊的生理功能：濃縮和儲存膽汁、排出膽汁、分泌功能,第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查,1、B型超聲檢查：普查和診斷膽道疾病的首選方法。適應癥：膽囊結石、膽囊炎、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、膽道畸形等膽道系統疾病的診斷。護理：空腹8小時以上，前一天

5、晚餐宜進清淡素食。鋇餐造影和內鏡檢查之前或鋇餐檢查3日之后進行。腸道氣體過多者，事先可服緩瀉劑或灌腸排便后再檢查。多取仰臥位；左側臥位有利于顯示膽囊頸及肝外膽管病變；坐位或站位可用于膽囊位置較高者。,第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查,2、放射學檢查口服法膽囊造影靜脈膽道造影腹部X線平片經皮肝穿刺膽管造影（PTC）內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）電子計算機體層掃描（CT）術中及術后膽管造影放射性核素顯像選擇性肝動脈造影,

6、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）,在X線透視或B超引導下，利用特制穿刺針經皮膚穿入肝膽管，再將造影劑直接注入膽道使整個膽道系統迅速顯影的一種順行性膽道造影方法。,經皮肝穿刺膽管造影（PTC）,1、目的：了解膽道梗阻情況及病變部位，必要時可行置管引流。2、適應癥： ①原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者。 ②術后黃疽，疑有殘余結石或膽管狹窄者。 ③B超提示有肝內膽管擴張者。 3、護理措施：（1）檢查前準備：

7、 ①術前檢查出凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間。 ②有出血傾向者，注射維生素K1，待出血傾向糾正后再檢查。 ③碘過敏試驗，普魯卡因過敏試驗。 ④檢查前3天全身應用抗生素，術前晚服緩瀉劑，術日晨禁食。,經皮肝穿刺膽管造影（PTC）,（2）檢查中護理： ①經肋間穿刺時病人取仰臥位，經腹膜外肝穿刺時取俯臥位； ②囑病人在穿刺過程中平穩(wěn)呼吸，避免憋氣或作深呼吸。

8、（3）檢查后護理： ① 術后平臥4-6小時，每小時測血壓、脈搏1次至平穩(wěn)。 ② 嚴密觀察腹部情況，注意穿刺點有無出血。 ③ 置管引流者應維持有效引流，注意觀察引流液量、顏色及性狀。 ④遵醫(yī)囑應用抗生素及止血藥。 4、禁忌癥：心肺功能不全、凝血時間異常、急性膽道感染及碘過敏者。,內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭將導管插入膽管或胰管內進行造

9、影的方法。,內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,1、目的：直接觀察十二指腸及乳頭部病變，取材活檢。收集十二指腸液、膽汁及胰液進行檢查。通過造影顯示和診斷膽道系統和胰管的疾病。用于治療，如鼻膽管引流、Oddi括約肌狹窄切開術、膽總管下端取石及蛔蟲等。2、禁忌癥：急性胰腺炎、碘過敏者。,內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,3、護理措施（1）檢查前準備：同其他內鏡檢查。（2）檢查中護理：插內鏡管時指導病人進行深呼吸并放松，造影過程中若發(fā)

10、現特殊情況應及時終止操作、觀察并做相應處理。（3）檢查后護理： ① 病人于造影后2小時方可進食； ② 造影后3小時內及第二日晨各測血淀粉酶1次， 并觀察體溫，白細胞計數，若有異常及時處理。 ③ 可遵醫(yī)囑預防性應用抗生素。,術中及術后膽管造影,手術中可經膽囊通過膽囊頸插管至膽總管或經T形引流管作膽道造影。術后拔除T管前常規(guī)行T管造影。1、目的： ① 檢查膽道有無殘余結石、狹窄、

11、異物； ②了解膽總管下端或膽腸吻合口通暢與否。2、適應證： ① 疑有膽道殘余結石、狹窄或異物； ② 膽總管切開留置T管者。,術中及術后膽管造影,3、護理措施：（1）檢查前準備：向病人解釋檢查的必要性，以取得合作。一般術后造影檢查在術后2周左右進行。囑病人檢查前排便，必要時灌腸。（2）檢查中護理：取仰臥位，左側抬高約15度。將T管的體外部分常規(guī)消毒，經T形管抽出一定量膽汁，以排出空氣，將抽好的造影劑(泛

12、影葡胺) 注射器接上T管，任其自行流人膽道。注人造影劑后立即攝片。（3 ）檢查后護理：造影完畢，即將T管連接引流袋、開放24小時以上，以排出造影劑；必要時遵醫(yī)囑使用抗菌藥。,第三節(jié) 膽石?。╟holelithiasis）,第三節(jié) 膽石?。╟holelithiasis）,指發(fā)生在膽囊和膽管的結石。是膽道系統的常見病、多發(fā)病。發(fā)病率達10％左右。 膽囊結石發(fā)病率高于膽管結石； 膽固醇結石多于膽色素結石； 女性發(fā)病高于男性。,第三

13、節(jié) 膽石?。╟holelithiasis）,病因膽道感染：膽汁瘀滯，細菌或寄生蟲入侵膽道。膽管異物：蟲卵、成蟲、食物、手術線結等。膽道梗阻：膽汁瘀滯，膽色素分解。代謝因素：脂類代謝 膽囊功能異常：收縮功能減退，膽汁瘀滯。其他因素：致石基因、環(huán)境因素……,,β葡萄糖醛酸酶將結合性膽紅素水解為游離膽紅素,膽固醇過飽和狀態(tài),第三節(jié) 膽石?。╟holelithiasis）,膽石的分類,第三節(jié) 膽石?。╟holelith

14、iasis）,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,膽固醇結石為主；女性多見，男女比例1：3；與雌激素有關，經產婦與服避孕藥者多見。 病因：主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和收縮排空功能減退有關。,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,,,,飽餐及進食油膩食物,睡眠時體位改變,結石移位嵌頓于膽囊頸部,膽汁排出受阻（膽囊積液）,膽囊強烈收縮,膽絞痛,,,,,一、膽囊結石（cholecystolith

15、iasis）,,,,小結石經過膽囊管排入膽總管,繼發(fā)性膽管結石,進入膽總管的結石損傷Oddi括約肌或嵌頓于壺腹部,膽源性胰腺炎,,,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,較大結石長時間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與肝總管平行時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現為反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合征。大結石經膽囊十二指腸瘺進入小腸可引起膽石性腸梗阻,一、膽囊結石（cholecyst

16、olithiasis）,臨 床 表 現（癥狀）,癥狀與結石大小、部位、是否合并感染、梗阻及膽囊功能有關。（1）腹痛：突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞 痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。（2）消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等。（3） Mirizzi綜合征（4）膽囊積液,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,臨 床 表 現（體征）,,右上腹可觸及腫大的膽囊，有壓痛，若繼發(fā)感染，出現腹膜刺激征。 Murph

17、y征陽性,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,診 斷 要 點,,（一）病史、體檢（二）B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見到膽囊結石影像。（三）口服法膽囊造影法可見膽囊內充盈缺損。,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,處 理 原 則,,（一）手術治療：首選方法膽囊切除。1、適應癥：（1）膽囊造影時膽囊不顯影；（2）結石直徑＞2cm；（3）膽囊萎縮或瓷樣膽囊；（4）B超提示膽囊

18、局限性增厚；（5）病程＞5年，年齡＞50歲的女性病人；（6）結石嵌頓于膽囊頸部。2、手術類型：經腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,經腹膽囊切除術,,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,腹腔鏡膽囊切除術,,在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3－4個小戳孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,膽 囊 切

19、除 術,,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,,腹腔鏡膽囊切除術,禁忌癥：（1）不能排除膽囊癌變者；（2）合并膽管狹窄；（3）腹腔內嚴重感染；（4）凝血功能障礙及出血傾向；（5）合并妊娠；（6）既往有腹部手術史。,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,,行膽囊切除術時，若有下列情況應同時行膽總管探查術：,（1）既往有梗阻性黃膽病史；（2）術前檢查發(fā)現膽總管擴張或有結石；（3）術中捫及

20、膽總管內有結石、蛔蟲或者腫塊；（4）術中發(fā)現膽總管擴張或者有結石；（5）術中膽總管造影提示膽總管結石；（6）術中膽總管穿刺抽出膿性或血性膽汁或膽汁有泥沙樣顆粒。（7）有胰腺炎病史或術中發(fā)現胰腺呈彌漫性炎癥改變而不能排除 膽管病變者。,一、膽囊結石（cholecystolithiasis）,,（二）非手術治療（1）病情較輕的急性膽囊炎、膽石癥病人，可予以禁食、胃腸減壓、補液、記出入水量；控制感染，解痙止痛。（2）合并嚴重

21、心血管疾病不能耐受手術的老年病人，可在上述治療基礎上加強全身支持治療，待病情緩解后可考慮溶石療法，但效果不肯定。（3）中醫(yī)中藥治療：針灸、排石湯、消炎利膽片。,處 理 原 則,二、膽管結石（choledocholithiasis）,分 類,1、根據膽管結石發(fā)病原因：（1）原發(fā)性膽管結石（2）繼發(fā)性膽管結石2、根據結石所在的部位：（1）肝內膽管結石（2）肝外膽管結石,二、膽管結石（choledocholithiasis）,膽汁

22、淤滯 細菌感染 脂類代謝異常,病 因,膽道內異物 膽囊內結石或肝內結石進入肝外膽管,二、膽管結石（choledocholithiasis）,結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部,刺激膽管平滑肌,Oddi括約肌痙攣收縮,腹痛,結石引起膽道不同程度梗阻,急性梗阻性化膿性膽管炎,細菌和毒素隨膽汁入血、膿毒血癥,寒戰(zhàn)、高熱,膽汁滯留、膽管壁充血水腫,膽管完全梗阻,梗阻性黃疸,,,,,,,,,,醬油色尿白陶土樣便,二、膽管結石（choledoch

23、olithiasis）,臨 床 表 現,肝外膽管結石Charcot三聯癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。消化道癥狀：惡心、腹脹、呃逆、厭食油膩食物。肝內膽管結石膽管梗阻和感染在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側胸背部脹痛。若未能及時治療，一側肝內膽管結石合并感染發(fā)展為膽管積膿或肝膿腫時，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和扣痛。,,二、膽管結石（choledocholithiasis）,診 斷 要 點,(一) 典型Ch

24、arcot三聯癥。(二) 體征： (三) 實驗室檢查：白細胞計數和中型粒細胞比例明顯↑。(四) B超檢查：可顯示膽管內有結石影，近端擴張。(五) 其他檢查：必要時可行PTC、ERCP檢查。,肝內：肝區(qū)不對稱性腫大、 伴壓痛及叩擊痛；肝外：伴有劍突下和右上腹 深壓痛；有時可捫及有觸痛的腫大膽囊。,二、膽管結石（choledocholithiasis）,處 理 原

25、則,以手術治療為主。原則為取除結石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶。,膽道術后放置T形引流管，目的： 引流膽汁和減壓 引流殘余結石 支撐膽道 經T管溶石或造影,二、膽管結石（choledocholithiasis）,（1）膽總管切開取石加T管引流術： 適用于單純膽管結石，膽管上下 端通暢，無狹窄或其他病變者。 若有膽囊結石，同時行膽囊切除術。,肝外膽管結石 常用手術方法：,二、膽管結石（ch

26、oledocholithiasis）,（2）膽腸吻合術：又稱膽腸內引流術。 ① 適應于膽總管擴張>2cm，下端梗阻且 難以用手術方法解除，但上段通暢者。 ② 膽管內泥沙樣結石，不易手術取盡。（3）Oddi括約肌成形術： 適應證同膽腸吻合術，特別是膽總管擴張 程度輕不適于行膽腸吻合術者。（4）經內鏡Oddi括約肌切開取石術：

27、 適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。,二、膽管結石（choledocholithiasis）,肝內膽管結石：以手術為主的綜合治療。（一）手術治療（1）高位膽管切開取石（2）去除肝內病灶：病變肝葉切除（3）膽腸內引流（二）非手術治療（1）一般治療（2）經膽道鏡取除殘余結石（3）中西醫(yī)結合治療,膽道疾病病人的護理,（一）減輕或控制疼痛（二）降低體溫（三）營養(yǎng)支持（四）防止皮膚破損（五）并發(fā)癥的預防與護理

28、（六）T管引流護理（七）健康教育,禁用嗎啡,（一）減輕或控制疼痛1、臥床休息2、禁食、胃腸減壓；指導患者深呼吸放松，以緩解疼痛。3、遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛藥。（二）降低體溫1、降溫：物理降溫或藥物降溫。2、控制感染：遵醫(yī)囑用藥。,膽道疾病病人的護理,（三）營養(yǎng)支持1、禁食患者：胃腸外營養(yǎng)2、梗阻已解除患者：高蛋白、高碳水化合物、高纖維素和低脂飲食。,膽道疾病病人的護理,（四）防止皮膚破損 1、瘙癢勿抓 2

29、、保持皮膚清潔 3、外用藥止癢 4、引流管周圍皮膚護理：如有滲出物及時更換敷料，并涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損傷皮膚。,膽道疾病病人的護理,（五）并發(fā)癥的預防和護理 1、出血（1）原因：術中結扎血管線脫落、肝斷面滲血、凝血功能障礙等。（2）護理：臥床休息：臥床3～5天，以防過早活動致肝斷面出血。改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑維生素k110mgBid肌內注射。加強病情觀察：腹腔內出血情況

30、 引流增多>100ml/h，持續(xù)3小時以上； 腹脹、腹圍增大、伴血壓下降；,膽道疾病病人的護理,（五）并發(fā)癥的預防和護理 2、膽瘺（1）原因：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出或引流不暢。（2）護理：加強觀察腹腔引流情況：黃綠色膽汁樣引流物；腹膜炎表現。妥善固定引流管：縫線或者膠布固定于腹壁。保持引流通暢：避免扭曲、受壓；定期擠壓。觀察

31、引流情況：觀察記錄引流液的量、色及性狀。,膽道疾病病人的護理,（五）并發(fā)癥的預防和護理 3、感染（1）采取合適的體位：半坐或斜坡臥位；平臥：引流管遠端不可高于腋中線；坐位、站立、行走：不可高于腹部切口（2）加強皮膚護理：清潔、換藥（3）加強引流管護理：無菌操作；避免扭曲受壓、脫出；保持通暢。,膽道疾病病人的護理,（六）T管引流的護理1、妥善固定引流管（1）患者回病房后，立即將T型管接無菌引流袋可將“T”管用別針固定于腹

32、帶上，以減少牽拉。（2）囑病人活動時勿將管子松脫?；杳曰驘┰陼r病人應約束雙手，與“T”管接連的皮管長短要適宜，過長易于扭結，有礙膽汁排除；過短可限制病人翻身活動。,膽道疾病病人的護理,（六）T管引流的護理2、保持引流通暢（1）避免引流管扭曲、受壓。（2）定時擠壓引流管：近端向遠端擠壓。（3）如有泥沙樣結石阻塞時：若術后1周內，可用細硅膠管插入管內行負壓吸引。若1周后，可用生理鹽水加慶大霉素8萬U低壓沖洗。 3、T型管周圍皮膚

33、的護理（1）每日75%酒精消毒T型管周圍皮膚1次，并覆蓋無菌紗布。（2）如有膽汁滲漏，及時更換紗布，并局部涂氧化鋅軟膏保護。（3）應嚴格按醫(yī)囑應用抗生素，控制感染。,膽道疾病病人的護理,（六）T管引流的護理4、觀察記錄引流液顏色、性質、量：有無鮮血或碎石等沉淀物，同時注意觀察體溫及腹痛情況、大小便顏色及黃疸消退情況。（1）術后24h約300-500ml，進食后600-700ml，逐漸減至200ml。（2）術后1-2日膽汁呈淡

34、黃色、混濁，后逐漸加深、清亮。（3）膽汁量突然減少：T管阻塞、受壓、扭曲、脫出（4） 膽汁量過多：膽管下端梗阻5、保持無菌，防止逆行感染：定期更換引流袋。平臥：引流管遠端不可高于腋中線；坐位、站立、行走：不可高于腹部切口。,膽道疾病病人的護理,（六）T管引流的護理 6、拔管（1）拔管指征：術后2周左右；無腹痛、腹脹、發(fā)熱；黃疸消退，血象、血清黃疸指數正常；引流量逐漸減少至200ml以下；顏色為金黃色，清亮透明，無膿

35、液、結石或絮狀物。經T管造影證明膽管無狹窄、結石、異物，膽總管通暢。,膽道疾病病人的護理,（六）T管引流的護理 6、拔管（2）夾管：術后10天左右，T管引流出的膽汁色澤正常，量逐漸減少，試夾管；先在餐前夾管，每日2－3次，每次一小時，如無不適3天后可給予全天夾管。在X線下經T管行膽道造影，了解膽道下端是否通暢。若膽道通暢，須開放T管24小時持續(xù)引流造影劑，以減輕造影劑反應和繼發(fā)感染。夾管2～3天，若無發(fā)熱、腹痛、黃疸， 即