重點業(yè)務培訓結核病防治

1、,第一節(jié)、結核病流行趨勢,估算病人數(shù),估算死亡人數(shù),140萬*（范圍：120萬–160萬）,880萬（范圍：850萬–920萬）,650萬,各類結核?。盒掳l(fā),耐多藥結核：現(xiàn)患,艾滋病合并結核病,110萬（13%） （范圍：100萬–120萬）,35萬（范圍：32萬–39萬）,,*包括HIV陽性患者,,全球結核病負擔-2010年,約15萬,,,到目前為止取得的成績,1995-2010年間，治愈了4,600萬例結核患者依照1995

2、年的關懷標準，避免了700萬例結核病患者死亡死亡率自1990年下降了40%治愈率87%, 對TB/HIV雙重感染患者的關懷正在改善全球范圍內正向著死亡率下降50%的目標邁進正向著2015千年發(fā)展目標按部就班地前進：全球結核病發(fā)病率在2002年達到高峰但是…. 結核病發(fā)病率下降過于緩慢，耐多藥結核病防治目前剛剛開始擴展,全球結核病發(fā)病率自2002年高峰之后呈下降趨勢，但每年下降幅度<1%,,2002年為高峰,,發(fā)病率(各

3、類結核，包括HIV感染者),結核病登記率,HIV感染者中結核病發(fā)病率,陰影面積 = 不確定區(qū)間,,病人登記缺口,2010年流調結果,,2007-2008 全國結核病耐藥性基線調查,估計每年新發(fā)MDR-TB 患者 12萬,估計每年新發(fā)XDR-TB 患者 9 000例,,根據(jù)2008-2009年我省對208例初治涂陽病人，57例復治涂陽病人的菌株進行的藥物敏感調查顯示： 我省涂陽肺結核病患者總耐多藥（MDR-TB ）率為9.20%（8

4、.32%），其中初治肺結核總耐多藥率6.22%（5.71%），復治肺結核總耐多藥率19.30%（25.64%） 根據(jù)2012年全省發(fā)現(xiàn)的14155涂陽肺結核病人推算,2012年我省當年新發(fā)耐多藥肺結核病人1302人,,第二節(jié)、防治策略和主要政策,目前我國控制結核病的主要政策,依照《中華人民共和國傳染病防治法》，肺結核病是乙類傳染病,應及時進行報告,什么是現(xiàn)代結核病控制策略(DOTS)(Drict Observed Treatmen

5、t Stratgy)---五項要素,政府對結核病控制工作的承諾---包括政策、經(jīng)費、機構、人力資源主要通過痰涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)傳染性肺結核病人主要用直接面視下用藥的方法治療管理病人(DOT)保證不間斷提供抗結核藥物建立結核病控制的信息及監(jiān)測系統(tǒng),什么叫“遏制結核病策略”,加強DOTS策略控制結核/艾滋病毒雙重感染防治耐多藥結核病在流動人口中控制結核病動員所有社會力量(包括社區(qū)、非政府組織和病人的力量)促進科學研究等加強策略。

6、,,什么是新型結核病防治模式,按照因地制宜、分類指導、穩(wěn)步推進的原則，逐步構建 1、疾病預防控制機構負責規(guī)劃管理、2、醫(yī)療機構負責初篩轉診、定點醫(yī)療機構負責確診治療、3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責患者督導管理”的防治服務體系。,,政府對肺結核病人的檢查和治療制定了多項優(yōu)惠政策，主要有：（1）免費檢查政策：對肺結核可疑癥狀者，提供免費的痰涂片檢查及初診和療程結束時的X線胸片檢查；（2）免費治療政策：對確診的活動性肺結核病人，按統(tǒng)一的化

7、療方案提供免費抗結核藥品。 (3) 對傳染性肺結核密切接觸者提供免費的篩查。 (4)優(yōu)惠政策 民生工程 合作醫(yī)療,,第三節(jié)、肺結核患者發(fā)現(xiàn),（一）肺結核可疑癥狀者,1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。,（二）發(fā)現(xiàn)方式,肺結核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：因癥就診轉

8、診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他,注意事項,轉診：轉診前宣教、轉診單、留痰樣、空腹、攜帶x光片等資料追蹤：宣教、多種方法進行追蹤,第四節(jié)、肺結核疫情報告,（一）報告依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》（二）責任報告單位及報告人各級疾病預防控制機構各類醫(yī)療機構均為責任報告單位；其執(zhí)行職務的人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生均為責任疫情報告人。（三）報告對象確診病例、臨床診斷病例和疑似肺結核患者為病例報告對象,（四）報

9、告時限,實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網(wǎng)絡報告；未實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位應于24小時內寄送出“中華人民共和國傳染病報告卡”縣級疾病預防控制機構（結防機構）收到無網(wǎng)絡直報條件責任報告單位報送的傳染病報告卡后，應于2小時內通過網(wǎng)絡直報進行報告。,第五節(jié)、肺結核的化學治療,,《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》培訓,治療對象,活動性肺結核的患者都是化療的對象,藥物種類,異煙肼利福平利福噴丁吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素,

10、化療方案,1、新涂陽和新涂陰肺結核 2H3R3Z3E3/4H3R3 FDC-2HRZE/4HR2、復治方案 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 FDC-2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案 FDC-2HRZE/10HRE 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3,六、肺結核患者治療管理,,《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》培訓,對象,活動性肺結核患者均為治療管理對象，

11、涂陽肺結核患者是重點管理對象。,以涂陽病人為管理的主要對象對所有涂陽肺結核病人實行在醫(yī)護人員面視下服藥為主的全程督導化療,內容,1、督導患者服用抗結核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥； 2、觀察患者用藥后有無不良反應，對有不良反應者及時采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。 3、督促患者定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。4、采取多種形式，對患者及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高患者治療依從性及家屬督促服

12、藥的責任心。 5、保證充足的藥品儲備與供應。,治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級）,1、訪視并落實治療管理。同時要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結核患者管理登記本”登記； 2、全療程至少訪視4次/每例患者,治療管理分工（村/社區(qū)站級）,1、督導患者服藥，填寫“患者治療記錄卡”； 2、患者未按時服藥，及時補救；3、患者出現(xiàn)不良反應或中斷用藥，通知上級醫(yī)生采取措施4、督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本5、督促患者完成治療后， 將“治療記錄卡”送縣結防

13、機構歸檔保存6、選擇志愿者進行培訓,督導治療管理員的選擇,1、除醫(yī)務人員外，家庭成員、志愿者也可。2、人員的選擇：家庭成員：結核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人員，年齡在15歲以上，具備小學及以上文化程度；志愿者：教師、學生、結核病治愈者及社會上的其他人員等。年齡在18歲以上，具備初中及以上文化程度3、家庭成員和志愿者經(jīng)過村級醫(yī)生培訓后，應能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記錄。,督導治療管理人員的選擇

14、,原則上由醫(yī)務人員進行督導選擇其它人員督導的條件：患者居住地距離超過1.5公里村級醫(yī)生無法承擔督導員患者執(zhí)行不愿醫(yī)務人員督導接受國家MDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務人員進行督導,發(fā)放聯(lián)系卡,目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。健康教育的內容：原有的內容：規(guī)律治療等；治療中離開的教育：盡量不要離開居住地，如必須離開，提前通知負責治療的醫(yī)生，以便離開后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。,“聯(lián)系卡”（封面）,“聯(lián)系卡”（內頁1）,

15、患者姓名： 行政區(qū)劃代碼+登記號： 登記單位（結防機構）：登記單位地址： 聯(lián)系人： 電 話：戶籍所在地結防機構地址：電話：,“聯(lián)系卡”（內頁2）,,肺結核病人治療記錄卡 省、自治區(qū) 地（市） 縣（區(qū)）姓名 性別 出生年月 詳細住址 工作單位

16、 登記號 病案號 診斷：痰菌： 初（復）治：管理方式：全程督導 強化督導 全程管理 自服藥始治方案：更改方案：服藥記錄：始治日期 年 月 日 停止治療日期 年 月 日,,,,,,×,×,×,×,×,督導服藥人員培訓,培訓師資：村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）培訓對象：被選擇擔

17、任督導員的家庭成員或志愿者培訓方法：1、向督導員講授培訓內容，隨時提問和請督導員復述，以明確督導員是否已經(jīng)理解講授的內容；2、培訓結束后，請督導員回答培訓的主要內容或進行練習；3、對不能正確回答的相關內容應重新培訓。,督導服藥人員培訓內容,1、結核病防治基本知識。了解防止結核病傳染的方法，治療療程等知識。2、患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥。患者誤期未服，每日

18、服藥者應順延服藥時間，隔日服藥者請在24小時內補上。4、了解藥物常見不良反應，如有不良反應及時督促患者找醫(yī)生處理。5、在患者服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、6個月（復治8個月）時，督促患者帶晨痰和夜間痰到結防機構復查，具體時間詳見治療記錄卡。6、做好患者每次服藥記錄。,患者藥品保管,患者將抗結核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）保存。對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）每兩周向負責督導治療管

19、理的人員發(fā)放一次藥品,督導與訪視,縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)生定期進行督導與訪視，對發(fā)現(xiàn)存在的問題及時解決，并做好記錄。對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）每兩周訪視一次患者,,第七節(jié)、學校結核病防控及疫情應急處置,主要內容,正確認識學校結核病控制工作重視肺結核患者主動發(fā)現(xiàn)嚴格休復學管理入學及教師員工體檢密切接觸者篩查密切接觸者范圍的確定傳染源分析正確認識預防性治療的意義疫情處置的組織管理疫情處置中的健康教育

20、隨訪觀察,校園內發(fā)生結核病的傳染流行——高度敏感事件學校結核病控制的最主要目的是阻斷結核病傳播及時發(fā)現(xiàn)校園內的結核病傳染流行合理處置結核病的傳染流行,一、正確認識學校結核病控制工作,,,二、高度重視肺結核患者主動發(fā)現(xiàn),積極開展肺結核可疑癥狀監(jiān)測(晨午檢)積極開展缺勤追蹤工作新生入學及教師員工的結核病健康檢查結核病專報網(wǎng)絡瀏覽,三、嚴格休復學管理,2010年衛(wèi)生部、教育部 衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕133號《學校結核病防

21、控工作規(guī)范（試行）》 2012年國家CDC 《學校結核病防治工作手冊》,休學管理,縣級及以上結核病防治機構（定點醫(yī)院）根據(jù)確診病例的病情開具診斷證明。對符合下述病情條件之一者建議休學：（１）菌陽肺結核患者，包括涂片陽性或培養(yǎng)陽性患者；（２）Ｘ線胸片顯示肺部病灶范圍廣泛或伴有空洞的菌陰肺結核患者；（３）具有明顯的肺結核癥狀的患者。,復學管理,患病學生經(jīng)過規(guī)范治療、完成療程并取得治療地縣級及以上結核病防治機構（定點

22、醫(yī)療機構）出具的證明后方可復學。學校根據(jù)本學校的具體要求決定學生是否復學。對符合下列條件之一者可開具復學建議證明：（１）菌陽肺結核患者至少經(jīng)過３個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，連續(xù)３次痰涂片檢查均陰性，每次痰涂片檢查的間隔時間至少滿１個月。（２）菌陰肺結核患者經(jīng)過２個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，空洞縮小或閉合，連續(xù)２次痰涂片檢查仍呈陰性，每次痰涂片檢查的間隔時間至少滿１個月。,四、嚴把入

23、學及教師員工體檢關,１．結核病檢查內容及方法（１）幼兒園、小學、初中新生入學體檢應包括肺結核可疑癥狀調查、結核病密切接觸史調查。對有結核病密切接觸史者進行PPD皮膚試驗，對PPD反應硬結平均直徑≥15ｍｍ或有水皰，或具有可疑癥狀者進行胸部Ｘ線檢查。對Ｘ線胸片檢查異常高度懷疑肺結核者及有可疑癥狀者進行３次痰涂片檢查，對痰涂片檢查陽性者進行痰培養(yǎng)和抗結核藥物敏感性試驗。（２）高中和大學新生入學體檢、畢業(yè)生體檢和教職員工體檢應包括肺結核可

24、疑癥狀調查和胸部Ｘ線檢查。有肺結核可疑癥狀者或者胸部Ｘ線檢查異常者進行３次痰涂片檢查，有條件地區(qū)可同時進行痰培養(yǎng)和培養(yǎng)陽性者的抗結核藥物敏感性試驗。,《國家學校體育衛(wèi)生條件試行基本標準》（教體藝[2008]8號）2008年教育部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)，適用于全日制小學、初級中學、高級中學（含中等職業(yè)學校、民辦中小學校）從體育教師、體育場地器材、教學衛(wèi)生、生活設施、衛(wèi)生保健室配備以及學生健康體檢等方面明確了開展學校體育衛(wèi)生工作所必不

25、可少的條件人均教室使用面積不低于1.15㎡（小學）、1.12 ㎡(中學)人均宿舍面積不低于3 ㎡每年開展常規(guī)健康體檢健康體檢項目包括結核菌素試驗健康體檢經(jīng)費由省級制定標準，九年義務階段從學校辦公經(jīng)費支出,衛(wèi)生（保?。┦胰藛T配備要求,1．寄宿制學?；?00名學生以上的非寄宿制學校應配備衛(wèi)生專業(yè)技術人員。衛(wèi)生專業(yè)技術人員應持有衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證書。2．600名學生以下的非寄宿制學校，應配備保健教師或衛(wèi)生專業(yè)技術人員。保健教師由現(xiàn)

26、任具有教師資格的教師擔任。,,衛(wèi)生部　教育部關于印發(fā)《中小學生健康體檢管理辦法》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕37號）。將結核病檢查列入中、小學入學健康體檢內容。,《結核病防治管理辦法》 2013年2月，原衛(wèi)生部頒布對學校結核病防控工作提出明確要求,,五、密切接觸者篩查,密切接觸者： 是指與活動性肺結核患者，尤其是痰涂片陽性肺結核患者長時間在同一房間（教室或宿舍）或同一樓層學習（工作）、居住、生活的接觸者，包括患者的同學

27、（室友）、教師、家庭成員等，以及根據(jù)實際情況判斷的其他密切接觸者。,,（一）密切接觸者篩查篩查范圍 如果同班、同宿舍發(fā)現(xiàn)了１例活動性肺結核患者，要對與該病例同班或同宿舍的同學進行篩查；如果在同班、同宿舍同學篩查中新發(fā)現(xiàn)了１例及以上肺結核患者，需將密切接觸者篩查范圍擴大至與患者同一教學樓樓層（或宿舍樓樓層）的學生。 同時，也要對與肺結核患者密切接觸的家庭成員進行篩查。,（二）發(fā)生疫情后的密切接觸者范圍的

28、確定,初步傳染源分析主要依據(jù)學習、居住等情況確定Stone in the pond principle(在池塘里的石頭原則)處置過程中需要反復修訂接觸者范圍,,,傳染源,,,密切接觸者,次密切接觸者,非密切接觸者,（三）密切接觸者篩查內容,１．肺結核可疑癥狀調查：詢問是否有肺結核可疑癥狀。２．結核菌素試驗：所有的密切接觸者均開展結核菌素（ PPD）檢查，同時應詢問卡介苗接種史，檢查卡痕并記錄有或無。３．Ｘ線胸片檢查：１５歲及

29、以下學生PPD硬結平均直徑≥１５ｍｍ或有水皰等反應者，以及有肺結核可疑癥狀者均進行Ｘ線胸片檢查；１５歲以上密切接觸者均進行Ｘ線胸片檢查。４．痰菌實驗室檢查：PPD試驗反應硬結平均直徑≥15㎜或有水皰、或有肺結核可疑癥狀者（咳嗽、咳痰≥２周、咳血或血痰者、乏力、食欲不振等）、或胸片異常懷疑結核病者，收集三份痰標本開展涂片檢查，有條件的應做痰結核分枝桿菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者進行菌種鑒定和藥物敏感性試驗。要注意保留培養(yǎng)陽性的結核分枝桿菌分離菌株

30、，以備上級復查和開展分子流行病學的溯源調查。,,．對于PPD反應直徑＜１５ｍｍ，與涂陽患者同一班或同一宿舍接觸時間超過３個月的１５歲以上的學生，應在本次檢查后３個月再進行一次胸部Ｘ線檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肺結核患者.,六、學校結核病聚集性發(fā)病的處置要求,目的：最大限度減少二代病例手段有二把所有的患者發(fā)現(xiàn)出來，進行隔離治療，防止發(fā)生新的傳染；對感染者進行干預，降低發(fā)病風險。預防性治療是降低感染者發(fā)病風險的最可靠手段隨訪觀察,七、學校突發(fā)

31、公共衛(wèi)生事件,定義： 指一所學校在同一學期內發(fā)生１０例及以上有流行病學關聯(lián)的結核病病例，或出現(xiàn)結核病死亡病例時，分管該學校的縣級衛(wèi)生行政部門按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》等規(guī)定核定事件，確定是否構成突發(fā)公共衛(wèi)生事件?？h級以上衛(wèi)生行政部門也可根據(jù)防控工作實際，按照規(guī)定工作程序直接確定學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件。,,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的分級　　 根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質、危害程度、涉及范圍，劃分為：一般

32、（Ⅳ級）、較大（Ⅲ級）、重大（Ⅱ級）和特別重大（Ⅰ級）四級。 目前衛(wèi)生部文件無具體分級細則,,有下列情形之一的為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件(II級) (5)乙類、丙類傳染病波及2個以上縣(市)，1周內發(fā)病水平超過前5年同期平均發(fā)病水平2倍以上。(13)省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定的其他重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。,,有下列情形之一的為較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件(III級)： (4)一周內在一個縣(市)行政區(qū)域內，乙、丙

33、類傳染病發(fā)病水平超過前5年同期平均發(fā)病水平1倍以上。 (9)市(地)級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定的其他較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。,,有下列情形之一的為一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件(IV級),(5)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定的其他一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件。,應急處置中的問題,1、疫情的調查核實； 2、確診患者的個案流調 對所有確診的肺結核患者要開展詳細的個案流行病學調查，通過調查活動性肺結核患者尤其是傳染性肺結核

34、患者出現(xiàn)癥狀后的學習、生活經(jīng)歷，確定與其發(fā)生密切接觸的人員范圍及人員名單。 3、 事件發(fā)生所在學校中確診的活動性肺結核患者必須留取其痰標本，開展涂片、培養(yǎng)、藥敏檢查，對培養(yǎng)獲得的結核分枝桿菌分離 株送有資質的實驗室進行菌種鑒定、基因分型和DNA指紋同源性分析，以判斷患者之間是否存在分子流行病學上的關聯(lián)。,八、傳染源分析,明確的涂陽患者或臨床考慮傳染性較大的患者有足夠的傳播時間感染及發(fā)病圍繞該患者遞次分布分子生物學檢測技術分析傳

35、播鏈,是降低感染者發(fā)病的最可靠手段——盡人事，聽天命；醫(yī)務人員對預防性治療的認識及態(tài)度較大影響預防性治療率；正確使用知情同意書，并嚴格監(jiān)測肝腎功能；需要嚴格的督導管理措施,九、正確認識預防性治療的意義,某民辦高校肺結核疫情處置中預防性治療的保護率,*距離第一次服藥3個月，即療程結束時復查結果。#有1例于8個月時被確診。,學校是疫情處置的主體疾控機構提供技術支持保障各項處置措施的落實安撫工作格外重要統(tǒng)一信息出口,十、組織