霧化吸入療法2019

1、全程管理，控制哮喘/STOP FOR ASTHMA,第二十一個世界哮喘日,霧化吸入療法,人民醫(yī)院 兒科副主任醫(yī)師 張霞,世界防治哮喘日是由世界衛(wèi)生組織推出的一個紀念活動，其目的是讓人們加強對哮喘病現(xiàn)狀的了解，增強患者及公眾對該疾病的防治。該節(jié)日由第二屆世界哮喘會議在西班牙巴塞羅那確定，時間為每年5月的第一個周二。2019年5月7日是第21個世界哮喘日，本次主題是：STOP FOR ASTHMA。即：全程管理，控制哮喘。,目錄,Co

2、ntents,壹,概述,肆,藥學監(jiān)護及用藥教育,叁,霧化吸入療法合理用藥,貳,霧化吸入裝置正確選擇,伍,兒童哮喘的全程管理,壹,概述,支氣管哮喘ASTHMA,支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應性，多變的可逆性氣流受限，以及隨病程延長而導致的一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或凌晨發(fā)作或

3、加重，多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。,哮喘影響到全球不同年齡階段的3億人口，在發(fā)展中國家其發(fā)病率還在不斷上升。哮喘的治療費用不斷增加，給患者和社會帶來沉重經(jīng)濟負擔，醫(yī)療系統(tǒng)不堪重負，整個社會的生產(chǎn)力受到影響，特別是兒童哮喘給患者家庭帶來諸多不幸。哮喘也在世界范圍內(nèi)造成多人死亡，包括兒童。,根據(jù)全球和我國哮喘防治指南提供的資料，我國成人哮喘的患病率為1.24%，且呈逐年上升趨勢，我國已成為全球哮喘病死率最高的國家，經(jīng)過長期規(guī)范化治療和

4、管理，80%以上的病人可以達到哮喘的臨床控制。,我國兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升。此外，中國哮喘兒童中，6歲以下兒童哮喘患病率更高。,吸入療法的歷史,吸入療法最早的記錄,吸入療法最早的記錄來自古埃及。大約公元前1554年的埃伯斯伯比書(Ebers papyrus，古埃及最早記錄藥學知識的書)中，就記載了通過吸入莨菪煙霧來治療呼吸困難。當時沒有特制的吸入裝置，人們把莨菪葉放在磚塊上烤，使其中的莨菪堿氣化，并被患者吸入。

5、實際上治療支氣管哮喘(簡稱哮喘)最早的記載源于中國，公元前2600年《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有使用麻黃的記載，但并沒有吸入療法的描述。,,,希波克拉底[公元前460—377年，首創(chuàng)哮喘(asthma)一詞],就曾采用了一種壺形裝置，把用醋和油浸泡好的草藥和樹脂放在裝置中加熱產(chǎn)生氣霧，"壺蓋上有一個開口，放置蘆葦稈，氣霧從桿中冒出來，患者經(jīng)口吸入"。在古印度，梵醫(yī)通過吸入曼陀羅和大麻治病。公元2世紀，羅馬的蓋倫(Galen)建

6、議呼吸困難的患者去火山腳下吸入含有硫磺的氣體。,關于哮喘的第一本書,是邁蒙尼德(Maimonides，公元1135—1204)撰寫的，他出生于西班牙，是阿拉伯王薩拉丁的醫(yī)生，王子患有哮喘，他在1190年撰寫的《論哮喘》書中，提出了多種治療措施和方法，其中包括吸入草藥經(jīng)過火烤后產(chǎn)生的氣體。,最早公開發(fā)表的吸入裝置設計圖,馬奇吸入器(首次使用inhaler表示吸入器),1844年馬多克(Maddock)對當時吸入裝置的現(xiàn)狀進行了綜述，并介紹

7、了應用比較廣泛的玻璃蒸汽吸入器,19世紀40年代末期，在倫敦開始了對干粉吸入的研究。,1858年法國醫(yī)生塞爾斯-吉洪(Sales-Girons)于1858年研制出了便攜式霧化吸入裝置，包括放置藥物溶液的儲槽、氣泵、射流噴嘴和沖擊板，氣泵將藥物噴射到?jīng)_擊板上產(chǎn)生氣霧。,1909,,,1972年，Allen & Hanbury公司上市了第一款吸入激素：倍氯米松。此后，多種吸入激素先后面市，并進一步促進了新型吸入器的研發(fā)。,1986年

8、，異丙托溴銨問世，始于曼陀羅吸入的抗膽堿藥物治療重新煥發(fā)了活力。,1980年，阿斯立康公司上市了一種新型激素——布地奈德，并采用了一種新型多劑量干粉吸入器(turbuhaler，都保)。該吸入器不再需要將每次的用量單獨包裝，而是將藥品置于一個特制的儲槽中，每次定量釋放。該裝置目前也用于支氣管擴張劑、激素及復合制劑的應用。,1864年，吸入劑被正式列入美國藥品處方集。1867年，大英藥典首次收錄了五種吸入劑，這是吸入治療的重要里程碑，標志

9、著吸入治療的重要性得到認可。,19世紀90年代末期，美國約翰霍普金斯大學的John Abel教授從綿羊的腎上腺中分離出了一種糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)，稱之為腎上腺素(epinephrine)。,20世紀30年代初和50年代末，先后出現(xiàn)了電子壓縮機噴霧器和超聲波霧化器。1940年異丙腎上腺素被發(fā)現(xiàn)，但直到1951年才開始商業(yè)化應用。,1968年，舒喘靈被發(fā)現(xiàn)，并于1969年上市，商品名稱為"萬托林"，并很快成為全球范圍內(nèi)

10、處方量最大的支氣管擴張劑，其劑型有氣霧劑、片劑和糖漿等多種。,霧化吸入的概念與特點,霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高，用藥量少、應用方便及全身不良反應少等優(yōu)點，已作為呼吸系統(tǒng)相關疾病重要的治療手段。但霧化吸入療法的不規(guī)范使用不僅會直接影響治療效果，更可能帶來安全隱患，威脅患者生命健康。,貳,常用霧化吸入裝置的正確選擇,霧化吸入裝置是一種將藥物轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝

11、置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液量一般小于10ml。根據(jù)發(fā)生裝置特點及原理不同，目前常用霧化器可分為射流霧化器、超聲霧化器、振動篩孔霧化器3種。,貳,常用霧化吸入裝置的正確選擇,霧化吸入裝置是一種將藥物轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液量一般小于10ml。根據(jù)發(fā)生裝置特點及原理不同，目前常用霧化器可分為射流霧化器、超聲霧化器、振動篩孔霧

12、化器3種。,1、射流霧化器射流霧化器適用于下呼吸道病變或感染、氣道分泌物較多，尤其伴有小氣道痙攣傾向、有低氧血癥嚴重氣促患者。氣管插管患者常選用射流霧化器吸入支氣管舒張劑治療支氣管痙攣，然而，氣管插管可影響氣溶膠進入下呼吸道，若欲達到相同的療效，一般需要較大的藥物劑量。,2、超聲霧化器超聲霧化器工作時會影響混懸液（如糖皮質(zhì)激素霧化吸入制劑）霧化釋出比例，并可使容器內(nèi)藥液升溫，影響蛋白質(zhì)或肽類化合物的穩(wěn)定性。超聲霧化器的釋霧量較大

13、，但由于藥物容量大，藥霧微粒輸出效能較低，不適用于哮喘等喘息性疾病的治療。,3、振動篩孔霧化器振動篩孔霧化器是通過壓電陶瓷片的高頻振動，使藥液穿過細小的篩孔而產(chǎn)生藥霧的裝置，減少超聲振動液體產(chǎn)熱對藥物的影響。篩孔的直徑可決定產(chǎn)生藥霧顆粒的大小。振動篩孔霧化器霧化效率較高且殘留藥量較少（0.1~0.5ml），并具有噪音小、小巧輕便等優(yōu)點。與射流霧化器和超聲霧化器比較，震動篩孔霧化器的儲藥罐可位于呼吸管路上方，方便增加藥物劑量。,叁,霧

14、化吸入療法合理用藥,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療,霧化吸入藥物的理化特性,霧化吸入療法的特點及作用機制,霧化吸入藥物配伍與常用霧化聯(lián)合方案,一、霧化吸入療法合理用藥基本原則,霧化吸入療法是應用霧化吸入裝置，使藥液形成粒徑0.01~10µm的氣溶膠微粒，被吸入并沉積于氣道和肺部，發(fā)揮治療作用。霧化顆粒直徑對藥物沉積位置有直接影響，有效霧化顆粒直徑應在0.5~10µm。其中

15、粒徑5~10µm的霧粒主要沉積于口咽部，粒徑3~<5µm的霧粒主要沉積于肺部，粒徑<3µm的霧粒50%~60%沉積于肺泡。,藥物經(jīng)霧化吸入后可產(chǎn)生局部及全身作用，理想的霧化吸入藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，而作用于全身的副反應少，在理化特性上具有“兩短一長”的特點，即在氣道黏膜表面停留時間短，血漿半衰期短和局部組織滯留時間長。,«Ｔｒｉｓｓｅｌ 混合組分的穩(wěn)定性» 和 Ｔｒｉ

16、ｓｓｅｌ 的兩個臨床藥劑學數(shù)據(jù)庫提供國內(nèi)外多種霧化吸入藥物的配伍數(shù)據(jù)。包括各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)(表 １) 。 表 １ 中除布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸外，其余藥物國內(nèi)目前無專用霧化吸入制劑，目前臨床常用霧化吸入聯(lián)合方案見表 ２,非霧化吸入制劑用于霧化吸入治療屬于超說明書用藥臨床比較普遍，但存在較大的安全隱患故不推薦以下使用。,①不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸

17、鹽等防腐劑，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。而且非霧化吸入制劑的藥物無法達到有效霧化顆粒要求，無法經(jīng)呼吸道清除，可能沉積在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率。如鹽酸氨溴索注射液，國內(nèi)尚無霧化吸入劑型。 ②不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案(地塞米松、慶大霉素、α￣糜蛋白酶) “呼三聯(lián)”藥物無相應霧化吸入制劑。無充分安全性證據(jù)。且劑量、療程及療效均無統(tǒng)一規(guī)范。 ③不推薦霧化吸入中成藥。 中成藥因無霧化吸入制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足。 ④因無霧

18、化吸入劑型而不推薦使用的其他藥物還包括:抗病毒藥物、干擾素、低分子肝素 、氟尿嘧啶、順鉑、羥喜樹堿、生物反應調(diào)節(jié)劑(如白細胞介素￣２、貝伐單抗) 等。,非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療,,,,,,2,1,5,,,①藥理作用機制②藥學特性③國內(nèi)常見 ＩＣＳ 的臨床應用及推薦用法,ＩＣＳ,前國外已上市的霧化吸入治療用的抗感染藥物僅有幾種，我國僅有部分廠家的注射用兩性霉素 Ｂ 被批準用于霧化吸入治療嚴重的系統(tǒng)性真菌感染。,抗感染藥物,

19、,,①作用機制②藥學特性③ 國內(nèi)常用霧化吸入用ＳＡMＡ 的臨床應用及推薦用法,ＳＡＭＡ,①作用機制②藥學特性③常用霧化吸入黏液溶解劑的臨床應用及推薦用法,黏液溶解劑,4,3,①作用機制②藥學特性③ 國內(nèi)常用霧化吸入用ＳＡＢＡ 的臨床應用及推薦用法,ＳＡＢＡ,二、常見霧化吸入藥物的臨床合理應用,吸入用 Ｎ￣乙酰半胱氨酸溶液在臨床用于治療濃稠黏液分泌物過多的呼吸道疾病如:急性支氣管炎、慢性支氣管炎及其病情惡化者 、肺氣腫、黏稠物

20、阻塞癥以及支氣管擴張癥。 吸入用乙酰半胱氨酸溶液用法用量為:霧化吸入每次 ３００ ｍｇ(３ ｍＬ)，每天霧化吸入 １ 或 ２ 次，持續(xù)５ ~ １０ ｄ，根據(jù)患者的臨床反應和治療效果調(diào)整用藥的相關劑量和次，且不必區(qū)別成人和兒童。,肆,藥學監(jiān)護及用藥教育,,霧化吸入治療的藥學監(jiān)護,2.霧化吸入治療相關不良事件及處理,①霧化器及裝置相關不良事件②患者相關不良事件,,1.常用霧化吸入藥物的不良反應及處理,①ＩＣＳ②支氣管舒張劑③乙酰半胱氨

21、酸,3.對特殊人群加強用藥監(jiān)護,①老年患者②兒童患者③孕期及哺乳期婦女④其他患者,乙酰半胱氨酸對鼻咽和胃腸道有刺激，可出現(xiàn)鼻液溢、胃腸道刺激，如:口腔炎、惡心和嘔吐的情況， 對于胃潰瘍或有胃潰瘍病史的患者，尤其是當與其他對胃黏膜有刺激作用的藥物合用時，慎用本品，患有支氣管哮喘的患者，在治療期間應密切觀察病情，如有支氣管痙攣發(fā)生應立即終止治療。,常用霧化吸入藥物的不良反應及處理,2.霧化吸入治療相關不良事件及處理,①霧化器及裝置相關

22、不良事件 。戴面罩進行霧化吸入治療時，藥物可能會沉積在眼部，刺激眼球，如發(fā)生應立即用清水清洗并換用咬嘴。 氣溶膠溫度過低、輸送的氣溶膠密度過高、霧化溶液 ｐＨ 值不當、低滲及高滲氣溶膠或可導致哮喘或其他呼吸系統(tǒng)疾病患者發(fā)生支氣管痙攣，應立即停止霧化吸入，并予以相應治療措施。②患者相關不良事件。霧化吸入治療根據(jù)其吸入藥物的不同，可出現(xiàn)口腔干燥癥、齲齒、口腔黏膜改變、潰瘍、牙齦炎、牙周炎、味覺障礙等多種口腔疾病。通常與患者個人衛(wèi)生習慣和治

23、療期間未注重口腔護理有關。如出現(xiàn)上述口腔問題，應積極就醫(yī)，加強口腔護理，對于長期治療患者應定期進行口腔檢查。,①老年患者:老年患者在使用霧化吸入制劑時，一方面提高其用藥依從性和準確性，另一方面需確保其用藥的安全性。ＩＣＳ:老年人群用藥時肺炎發(fā)生風險受到廣泛關注。不同的 ＩＣＳ 肺炎風險之間可能存在差異。 支氣管擴張劑:患有心臟病(如心律失常、冠心病等)的老年患者，霧化吸入 ＳＡＢＡ 時，應嚴格掌握按需吸入的原則，吸入次數(shù)過多或吸入劑量過

24、大易引起心律失?；蚬谛牟“Y狀加重，前列腺增生或膀胱癌頸部梗阻的老年患者應慎用 ＳＡＭＡ。,對特殊人群加強用藥監(jiān)護,②兒童患者:布地奈德混懸液是目前美國食品藥品管理局( ＦＤＡ) 批準的唯一可用于 ４ 歲以下兒童的ＩＣＳ 霧化劑型。是我國 ２０１８ 年版«國家基本藥物目錄»中唯一推薦用于平喘的 ＩＣＳ 霧化劑型。 也是世界衛(wèi)生組織(ＷＨＯ)兒童基藥目錄(適用于 １２ 歲以下兒童)中唯一推薦用于治療哮喘的 ＩＣＳ。 ＳＡ

25、ＢＡ 是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首選藥物。兒童霧化吸入時應根據(jù)需要進行劑量調(diào)整，盡可能使用口罩吸入(年幼者應使用面罩吸入器)，優(yōu)先選擇密閉式面罩， 且最好在安靜狀態(tài)下進行霧化吸入治療， 治療過程中應密切觀察生命體征。如出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣促、氣道痙攣等癥狀時，應立即暫停霧化治療進行觀察，待緩解后評估是否適合繼續(xù)治療。對于需長期霧化治療的兒童，應定期隨訪評估療效，家長切不可自認孩子有好轉(zhuǎn)就自行停藥。,③孕期及哺乳期婦女， ＮＡＥＰＰ 專家組

26、和 ＡＣＯＧ發(fā)布的臨床指南都指出，對于有持續(xù)性哮喘的妊娠期及哺乳期婦女ＩＣＳ 是控制氣道炎癥的首選藥物。布地奈德的 ＦＤＡ 妊娠分級為 Ｂ 級。丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松為 Ｃ 級。瑞典出生登記中心研究顯示，布地奈德治療對先天畸形、胎兒死亡、孕齡及胎兒生長均無顯著性影響。 推薦妊娠期及哺乳期婦女首選布地奈德。美國兒科學會 ( Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ ＰｅｄｉａｔｒｉｃｓＡＡＰ)聲明，特布他林很少經(jīng)母乳排泄，可作為哺乳期婦

27、女優(yōu)先選用的 ＳＡＢＡ。,④其他患者： 無創(chuàng)呼吸機患者:機械通氣時霧化吸入效率不及普通患者自主吸入，應適當增加吸入藥物的劑量。同時縮短霧化吸入間隔時間，增加治療次數(shù)。建議機械通氣患者霧化治療時床頭抬高 ３０° ~５０°，采取健側(cè)臥位，利于藥液沉積到患側(cè)。 氣道高反應性人群(ＢＨＲ):以控制癥狀為主。包括抗炎，抗過敏，解除氣道平滑肌痙攣等。 應時刻保持呼吸道順暢。霧化吸入結(jié)束時應及時漱口和洗臉。以免藥物引起刺激和不良反

28、應。,霧化吸入治療的用藥教育,霧化吸入治療的用藥教育 霧化吸入治療用藥教育包括在院的霧化吸入治療和出院后的家庭霧化吸入治療。１ 藥物貯藏 應按說明書要求貯存。使用前應仔細檢查藥品，確保藥品在有效期內(nèi)，顏色性狀均正常。２ 藥物配置 堿性藥液、高滲鹽水及純化水可引起氣道高反應性，應避免用于霧化吸入。 油性制劑可能引起脂質(zhì)性肺炎，不能用于霧化吸入， 霧化吸入制劑應在開瓶后立即使用。 部分藥物不能在同一容器中混合使用。應嚴格遵醫(yī)囑用藥。,３

29、 霧化吸入治療前 ：霧化吸入治療前 １ ｈ 不應進食，清潔口腔分泌物和食物殘渣，以防霧化過程中氣流刺激引起嘔吐。洗臉、不抹油性面膏，以免藥物吸附在皮膚上。對于嬰幼兒和兒童，為保持平靜呼吸宜在安靜或睡眠狀態(tài)下治療，前 ３０ ｍｉｎ 內(nèi)不應進食。４ 霧化吸入治療中 ①按醫(yī)囑將藥液配置好放入霧化吸入器內(nèi)，如采用氧氣驅(qū)動霧化，應調(diào)整好氧流量至 ６ ~ ８ Ｌ.mｉｎ－１.觀察出霧情況，注意勿將藥液濺入眼內(nèi)。 ②采用舒適的坐位或半臥位，用嘴深吸

30、氣、鼻呼氣方式進行深呼吸，使藥液充分達到支氣管和肺部。 ③密切關注患者霧化吸入治療中潛在的藥物不良反應。出現(xiàn)急劇頻繁咳嗽及喘息加重，如是霧化吸入過快或過猛導致，應放緩霧化吸入的速度，出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣等不適，不必恐慌，及時停藥，如為 ＳＡＢＡ 類藥物，如特布他林引起，一般停藥后即可恢復，后隨訪告知醫(yī)生。出現(xiàn)呼吸急促、感到困倦或突然胸痛。應停止治療立即就醫(yī)。５ 霧化吸入治療后 ①使用面罩者囑其及時洗臉，或用濕毛巾抹干凈口鼻部以下的霧珠，

31、以防殘留霧滴刺激口鼻皮膚引起皮膚過敏或受損， 嬰幼兒面部皮膚薄，血管豐富，殘留藥液更易被吸收，需及時洗漱。 ②年幼兒童可用棉球蘸水擦拭口腔后，再適量喂水。特別是使用激素類藥物后，以減少口咽部的激素沉積，減少真菌感染等不良反應的發(fā)生。 ③及時翻身拍背有助于使粘附于氣管、支氣管壁上的痰液脫落。保持呼吸道通暢。６ 霧化吸入裝置 霧化吸入裝置應該專人專用，避免交叉污染，每次使用后需進行清潔并干燥存放，以防受到污染后成為感染源，影響治療。,該專

32、家共識中的七大亮點1.對有效霧化顆粒直徑能到達的位置作出重要說明2.說明能用于霧化吸入治療的藥物及其要具有的理化特性3.再次規(guī)范常用霧化吸入藥物的配伍4.提供聯(lián)合的霧化吸入治療方案5.針對不同疾病，推薦霧化吸入治療的給藥方案6.特殊人群的用藥7.霧化吸入治療的用藥教育,6歲以下兒童哮喘診斷標準的初步建立,如何更好地實現(xiàn)低齡兒童長期哮喘管理目標,1.兒童哮喘的治療目標[4] ? 達到并維持癥狀的控制? 維持正常活

33、動水平，包括運動能力? 維持肺功能水平盡量接近正常? 預防哮喘急性發(fā)作? 避免因哮喘藥物治療導致的不良反應? 預防哮喘導致的死亡保持正常的活動水平對幼兒特別重要，因為幼兒參加玩耍對他們的正常社交和身體發(fā)育很重要。還應了解父母/看護者的目標，因為這些目標可能與傳統(tǒng)的醫(yī)學目標不同。,2.<6歲兒童哮喘的長期治療方案,對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療。,,,,,,3.哮喘初始治療應持續(xù)至少3個月,?

34、對于大多數(shù)哮喘控制藥物，雖然從用藥開始即有明顯改善，但患者要想充分獲益至少需接受治療3-4個月后。對于嚴重和慢性哮喘患者治療時間可能需要更長時間。? 初始治療應使用至少3個月，以確定其達到良好哮喘控制的有效性。,4.對于哮喘控制良好且肺功能穩(wěn)定≥3個月患兒，可考慮降級治療,如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級或強化升級(越級)治療，直至達到控制。? 單用中高劑量